第六章 伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征
第一节 进食障碍
进食障碍是一组以进食行为异常为主的精神障碍，主要包括神经性厌食、神经性贪食及神经性呕吐。女性常见，患病的高峰年龄在14～18岁。
一、神经性厌食
本病多见于青少年女性，特征为故意限制饮食，采取过度运动、引吐、导泻等方法，使体重降至低于正常标准的15%以上。患者常过分担心发胖，甚至已经明显消瘦仍自认为太胖，即使医师进行解释也无效。部分患者可以用胃胀不适、食欲下降等理由，来解释其限制饮食。常有营养不良、代谢和内分泌紊乱，女性出现闭经，男性可有性功能减退。有的患者可有间歇发作的暴饮暴食。本症并非躯体疾病所致的体重减轻，患者节食也不是其他精神障碍的继发症状。
【治疗原则】
神经性厌食患者常有治疗动机不足，抵触甚至拒绝治疗的问题存在，严重低体重常常因加重了病态歪曲的认知而加大了治疗的障碍。对体质量指数（BMI）低于15的患者通常建议住院治疗，以保证营养改善和体重增加，促进治疗疗效。
（一）躯体辅助治疗
1. 营养重建。首先应根据标准体重计算出患者每日所需热量，然后计算出每日基本能量需要；同时为保持体重稳步增长，每日需额外热量1000～2000kcal。营养不良者能量起始30～40kcal/（kg/d），渐增加至70～100kcal/（kg/d）。BMI小于15，以增加体重、补充能量为主；BMI在15～17.5之间，体重增长与形成正常饮食结构并重；BMI在17.5～19之间，对于月经仍未恢复的患者，应鼓励其继续增加体重，适当增加优质蛋白的摄入（如奶制品）。对月经已经恢复且不愿继续增加体重的患者，可适当减少加餐的次数及量；BMI大于19，可减少甚至停止加餐，维持正餐的水平；对恶病质和进食困难以及体重明显减轻而不配合治疗者，可采用鼻饲法，也可以进行静脉高营养治疗。严重营养不良、再进食速度太快、肠内营养的患者容易出现再喂养综合征，要引起高度重视。
2. 治疗并发症
（1）主要纠正水、电解质平衡，注意低钾、低钠、低磷血症，保证血钾浓度为4～4.5mmol/L。补充维生素、预防感染，对症处理水肿、饥饿性酮症、消化不良、便秘、营养不良性肝功能异常、甲状腺功能低下、贫血、白细胞降低等。
（2）停经三个月以上患者，要请妇产科会诊重建月经周期。
（二）心理治疗。心理治疗主要包括支持、认知、行为、家庭治疗等方法。认知治疗促使患者改变对进食与体形的不正确认知。行为治疗包括制定进食计划、执行进食计划、纠正相关异常行为三部分。家庭治疗通过改变家庭成员之间的关系和互动来促进症状的改善。
（三）精神药物治疗。针对患者的焦虑和抑郁情绪，可适量使用抗焦虑和抗抑郁药物。针对体像障碍和超价观念可使用小剂量抗精神病药物。
二、神经性贪食
本病的特征为反复发作和不可抗拒的摄食欲望及暴食行为，患者担心发胖，常采取引吐、导泻、禁食等方法以消除暴食引起的发胖。患者的体重及月经常常保持正常。
【治疗原则】
1. 心理治疗。主要包括支持、认知、行为、家庭治疗等方法。认知治疗帮助患者纠正不正确的认知，改善患者情绪，缓解生活和工作中的压力。行为治疗包括制定进食计划、执行进食计划、纠正相关异常行为三部分。家庭治疗通过改变家庭成员之间的关系和互动来促进症状的改善。贪食症团体治疗对患者的康复有明显的疗效。
2. 精神药物治疗。氟西汀对贪食症的进食冲动控制有效，剂量为20～60mg/日，其他SSRIs类药物也可使用，同时可改善患者的抑郁症状。小剂量氟哌啶醇及其他抗精神病药对贪食症患者的自伤及其他冲动行为治疗可能有效。
3. 躯体辅助治疗。贪食症患者可因暴食行为导致急性胃潴留、胃扩张，需急诊进行胃肠减压。对于水、电解质平衡紊乱者及时对症处理。
三、神经性呕吐
本病是一组以自发或故意诱发反复呕吐为特征的精神障碍，呕吐物为刚吃进的食物。不伴有其他的明显症状，呕吐常与心理、社会因素有关，无器质性病变为基础，可有害怕发胖和减轻体重的想法，但体重无明显减轻。
【治疗原则】
1. 药物治疗。应给予躯体性营养支持及纠正水电解质平衡，一般的解痉止吐药效果不明显，苯二氮?类药对减轻焦虑、紧张有一定帮助。部分患者服用舒必利等抗精神病药有效。
2. 心理治疗。可使用认知行为治疗、家庭治疗等。
第二节 非器质性睡眠障碍
一、非器质性失眠症
失眠症是个体主观对睡眠的质和（或）量不满意的一种状况，并持续相当长时间。
【治疗原则】
对失眠症需要进行包括心理治疗和药物治疗在内的综合治疗。治疗的目标不是简单地延长睡眠时间，而是提高患者对睡眠质和量的主观满意度和生命质量。
1. 心理治疗。睡眠常识健康教育作为失眠症治疗的基础，目标是矫正患者关于睡眠的不良认知和不良睡眠卫生习惯。可选用的心理治疗方法包括一般性心理支持治疗和认知行为治疗（如放松治疗、睡眠限制、刺激控制等）。
2. 药物治疗。可使用苯二氮?类和非苯二氮卓类催眠药进行治疗，对入睡困难为主的患者，可首选短半衰期的药物，对早醒为主的患者，选中半衰期的药物；对伴有焦虑、抑郁情绪者，可使用有一定镇静作用的抗抑郁药。催眠药治疗的常见不良反应有头晕头痛、恶心、困倦嗜睡、共济失调、情绪不稳等，虽然大多不严重但仍可导致患者停止治疗；现有催眠药仍存在依赖性的潜在风险，因此催眠药物治疗应避免过度使用。
上述药物治疗无效，可酌情适量使用其他具有催眠作用的精神药物。
二、非器质性嗜睡症
嗜睡症指日间睡眠过度，或反复短暂睡眠发作，或难以维持清醒的状况，并无法用睡眠时间不足来解释，且影响到职业和社会功能。
【治疗原则】
要指导患者避免危险的工作或突然的刺激，培养日间小睡（15-30分钟）的习惯可有所帮助。一般性心理治疗包括向患者及家属讲解疾病性质，减轻其心理压力。低剂量中枢兴奋剂常有一定疗效，如哌甲酯等。
三、非器质性睡眠－觉醒节律障碍
睡眠－觉醒节律障碍是指个体的睡眠－清醒节律与环境所允许的节律之间不同步，从而导致患者主诉失眠或嗜睡。经常进行跨时区飞行、倒班工作以及不注意规律作息等人群，较容易发生这种睡眠障碍。睡眠时相延迟（即“晚睡晚起”型）和睡眠时相提前（“早睡早起”型）是这种障碍的两种常见类型。
【治疗原则】
消除或尽可能控制诱发睡眠－清醒节律紊乱的诱因。以满足个体基本睡眠时间需要为基础，借助记录睡眠日记，通过规律推迟或提前卧床时间，逐步调整睡眠－清醒节律到符合环境需要的节律。光照治疗（以固定时间暴露于强光的方法调整生物钟）有效，但光照强度、照射时间等参数的确定需要在睡眠专业医生指导下进行。褪黑素可能对生理性睡眠障碍有一定帮助，可与光照治疗结合共同进行。慎重使用催眠药或有促醒、兴奋作用的药物。
四、梦魇
是以焦虑不安、恐惧为主要特征的梦境体验，事后个体能够详细地回忆。梦魇是一种发生于快眼动睡眠期的睡眠障碍，因此多发生于夜间睡眠的后半段，午睡中也可发生。
【治疗原则】
目前尚无以梦魇作为适应证的药物。单纯的梦魇通常不必进行特殊治疗，向患者及家人讲解疾病的性质，以减轻他们的心理压力。
五、睡行症
睡行症是睡眠中出现起床、走动的复杂动作，患者呈现出低水平的注意力、反应性和运动技能。患者有时会走出卧室甚至家门，这种情况下患者可能会面临意外受伤的危险。不过，在大多数情况下，患者会自行或在他人轻柔引导下安静地回到床上。患者无论是在发作中还是第二天早晨醒来，通常都无法回忆发作的经过。
【治疗原则】
对睡行症特别是儿童期睡行症一般不需要进行特殊治疗。一般性治疗包括向患者和家人讲解相关疾病知识和良性预后的特点，以减轻心理压力；尽可能避免睡眠剥夺、过度劳累和心理压力事件等诱因；指导卧床周围等睡眠环境的安全防护措施，如睡前清除日常活动路线上的障碍物、关锁门窗、发作时避免强烈光线、声音刺激等。
可酌情小剂量使用改善睡眠的精神药物。
六、睡惊症
睡惊症则是夜间突然出现的极度恐惧和惊恐的发作，表现为突然坐起，尖叫、呼喊或哭闹，可有心动过速、呼吸急促、出汗、皮肤潮红等自主神经系统兴奋的症状，以及下床、冲向门口等行为上的症状。一次发作一般持续1～10分钟，醒后对发作通常不能回忆。
睡行症和睡惊症实质上都是发生于非快眼动睡眠期的一种觉醒障碍，因此通常是在夜间睡眠的前1/3阶段发生。二者关系比较密切，均常起病于青春期前，以4～7岁儿童多见，青春期后渐趋停止。
【治疗原则】
一般不需特殊治疗，特别是儿童期发病的睡惊症大多在青春期后自愈。向患者及家人讲解相关健康知识以减轻心理压力是必要的。对睡惊症发作较频繁或白天有明显焦虑、抑郁等情绪者，可使用抗焦虑药物和抗抑郁药物治疗。
第三节 非器质性障碍或疾病引起的性功能障碍
这一组由心理因素引起的性功能障碍，具体类型有性欲减退或丧失、性厌恶及性乐缺乏、生殖器反应丧失（表现为男性勃起障碍、女性阴道不能湿润等）、性高潮功能减退、早泄（男性）、阴道痉挛（女性）、性交疼痛、性欲亢进等。可能导致性功能障碍的心理因素有童年期或成年期遭受性侵害或性虐待，夫妻关系不良，性知识缺乏，以及经受压力事件等。
【治疗原则】
心理治疗为主，包括性知识教育、性技巧指导等，许多时候需要取得配偶的配合进行夫妻治疗。对性功能障碍的发病可能与心理创伤经历有关的患者，治疗时应慎重以避免造成“二次”创伤。必要时可以药物辅助治疗。
第四节 与产褥期有关的精神和行为障碍，不可归类在他处者
这是指一组在生产6周内（产褥期）发病的精神障碍，临床表现不符合其他分类精神障碍的诊断标准，或者由于无法获得充足资料或者具有其他特殊的临床特征而难以归类于其他分类的精神障碍。临床常见的类型有产褥期抑郁（产后抑郁）、产褥期精神病。发病机制可能与生产前后体内激素水平的变化、个体素质、经受压力事件（包括对生产后育儿过程心理准备不足，没有得到期望的家庭照顾等）等有关。
【治疗原则】
应综合分析患者的病情严重程度、既往史和家族史、哺乳需要等情况，常规检测患者的雌激素等性激素水平，制定合理的治疗方案。对轻度焦虑、抑郁症状，可在密切观察的基础上以支持性、家庭辅导等心理治疗为主。对中重度的焦虑抑郁或精神病病性症状，应尽早进行系统的相应药物治疗，同时终止母乳喂养。
第五节 与归类在他处的障碍或疾病有关的心理和行为因素
主要指各种躯体障碍中存在的心理或行为问题，这种心理或行为问题对躯体障碍造成不同程度的影响，且这种影响通常被认为在躯体障碍发病机制中起重要的甚至主要的作用。躯体障碍伴随的精神紊乱通常较轻，但常迁延持久，如担忧、情绪冲突、疑惧等，而且这些症状本身不符合其他类别精神障碍的诊断标准。这类伴随心理行为问题的躯体障碍，如哮喘、皮炎和湿疹、胃溃疡、黏液性结肠炎、溃疡性结肠炎和荨麻疹等，也常被归于心身疾病的范围。
【治疗原则】
在针对躯体病变治疗的同时，重视对伴随的心理、行为问题治疗，心理治疗中常采用各种行为技术，如松弛训练、生物反馈治疗等，以及坚持规律适度运动、娱乐活动，作息规律等一般性措施。必要时可以选择适当抗抑郁剂、抗焦虑剂合并治疗。
第六节 非致依赖性物质滥用
包括种类繁多的药剂、成药和民间验方，如镇痛剂、抗抑郁剂、缓泻剂、维生素、中医药（含中成药）、类固醇或激素等。这些药物最初是由医生开处方或推荐的，由于这类药物不用医生处方也可以得到，药量会渐渐加大，服药时间延长，甚至在不必要时也在用药。持续地、不恰当地使用这类物质通常会导致不必要的花费，或不必要地求医、求助于保健人员。
【治疗原则】
心理治疗为主。积极诊治并发症。
第七节 与生理紊乱和躯体因素有关的未特指的行为综合征
主要包括一些不能归类于其他精神障碍的心理生理功能障碍。
【治疗原则】
心理治疗为主，帮助患者认识并理解心理行为因素在病情演变中的作用，建立积极的应对模式。