第二章 使用精神活性物质所致的精神和行为障碍

　　凡是能够影响人类情绪、行为及意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质称之为精神活性物质。目前，常见的精神活性物质有：酒类、阿片类、中枢神经兴奋剂、致幻剂、大麻、镇静催眠药和烟草等。
　　
　　第一节 使用酒精所致的精神和行为障碍
　　
　　一、酒精依赖
　　
　　酒精依赖是一组认知、行为和生理症状群，使用者尽管明白滥用成瘾物质会带来问题，但仍然继续使用。自我用药导致了耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为（compulsive drug seeking behavior）。酒精依赖涉及的原因非常复杂，既与社会环境有关，又与个体的生理和心理素质有关。它具备其他物质滥用与依赖的共有特征，造成酒精依赖者的生理、心理与社会功能损害。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　1. 单纯戒断综合征的治疗。建议使用苯二氮卓类药物替代递减治疗。首次要足量，不要缓慢加药，这样不仅可抑制戒断症状，而且还能预防可能发生的震颤谵妄、戒断性癫痫发作。以地西泮为例，剂量一般为10mg/次，3次/日，首次剂量可更大些，口服即可，2~3日后逐渐减量。由于酒精依赖者有依赖素质，所以应特别注意用药时间不宜太长，以免发生对苯二氮卓类的依赖。2. 震颤谵妄的治疗。苯二氮卓类应为首选，地西泮一次10mg，2~3次/日，如果口服困难应选择注射途径。根据患者的兴奋、自主神经症状调整剂量，必要时可静脉滴注，一般持续一周，直到谵妄消失为止。控制精神症状，可选用抗精神病药物，以氟哌啶醇为例，5mg/次，1~3次/日，肌肉注射，根据患者的反应增减剂量。其它：包括纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、补充大剂量维生素等。应加强基础护理，防止二次损害的发生。3. 支持对症治疗。包括B族维生素的补充，及针对抽搐、肝功能障碍、水电解质的紊乱、心功能障碍等对症处理。4. 心理治疗。包括动机治疗、行为矫正治疗等。
　　
　　二、急性酒精中毒
　　
　　急性酒精中毒主要表现为行为冲动性、易激惹、判断力及社交功能受损，并有诸如口齿不清、共济失调、步态不稳、眼球震颤、面色发红、呕吐等表现。如果中毒较深，可致呼吸、心跳抑制，甚至生命危险。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　1. 醉酒严重者可使用纳洛酮治疗，常用剂量为0.4－0.8mg，加生理盐水或葡萄糖液稀释静注，有必要时可重复给药，甚至连续静脉给药。也可肌肉、皮下、舌下或气管内给药。
　　
　　2. 极度兴奋躁动者可使用低剂量氟哌啶醇注射治疗。
　　
　　3. 对症及一般处理，可给予补充水、纠正电解质紊乱，补液保肝及加强护理等。
　　
　　三、酒精所致的精神病性障碍
　　
　　部分酒精依赖者在意识清晰的状态下可出现形象生动鲜明的幻觉、妄想（以幻视、幻听，嫉妒、被害妄想多见）等精神病性症状，戒酒后可出现情绪低落、紧张，失眠等症状。患者意识清晰。精神病性症状多于饮酒后出现，部分患者可在饮酒过程中出现，临床症状生动鲜明，多以幻觉、妄想为主，少部分患者出现过小性幻视，情感活动保持完整。情感症状多在患者停酒一段时间后出现，往往以情绪低落、紧张、害怕、失眠为主要表现，程度较轻。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　1. 如明确有依赖综合征的患者，应先进行系统的戒酒治疗。
　　
　　2. 对症处理
　　
　　（1）精神病药物治疗：应选择对肝脏损伤较小的药物，治疗量低于普通精神病患者。
　　
　　（2）抗抑郁药物治疗：合并有治疗其他躯体疾病的药物时，应注意药物的相互作用。
　　
　　3. 失眠患者可给予苯二氮?类镇静催眠剂，但应注意该药物的成瘾性，宜短期服用。
　　
　　第二节 使用阿片样物质引起的精神和行为障碍
　　
　　阿片类物质（opiates）是指任何天然或合成的、对机体产生类似吗啡样效应的一类药物，其滥用会产生一系列精神和行为障碍。
　　
　　一、阿片类依赖
　　
　　个体滥用阿片类物质会产生精神依赖和躯体依赖（心理和生理依赖），精神依赖表现为使用药物的强烈意愿或带强制性的愿望（心瘾），躯体依赖表现为恶心或呕吐、肌肉酸痛、流泪流鼻涕、瞳孔放大，汗毛竖起，出汗、腹泻等戒断症状和耐受性。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　1. 治疗目的。采用个体化治疗原则，终止阿片类物质的使用并治疗戒断症状，然后再实施康复措施，矫正依赖行为，防止复发。最后再训练或扶植劳动就业，使之重新回归社会。

　　2. 脱毒治疗
　　
　　（1）美沙酮脱毒治疗：美沙酮是合成的阿片类镇痛药，使用适宜剂量可以控制阿片类戒断症状，每日服药1-2次，推荐日剂量30-60mg，逐渐递减使用剂量可在1-2周，完成替代递减治疗。
　　
　　（2）盐酸丁丙诺啡脱毒治疗：盐酸丁丙诺啡具有阿片受体激动-拮抗双重作用。目前临床只可使用其舌下含片用于戒毒。可在戒断的初期使用，也可在美沙酮的替代递减后期使用；可用于替代递减。
　　
　　（3）苯胺咪唑啉类药物脱毒治疗：系非阿片类的不成瘾药物，不致欣快。使用过程中应该注意血压的变化情况。
　　
　　（4）中成药治疗：可以使用SFDA批准的有相关适应症的中成药物进行治疗。
　　
　　3. 对症处理。针对躯体问题进行治疗，例如皮肤的局部感染、体内异物、肝功能障碍、传染病等。
　　
　　4. 防复吸治疗。目前常用于康复治疗的药物是阿片受体的拮抗剂（纳曲酮、纳美芬）。国内研究证明苯胺咪唑啉类药物、盐酸丁丙诺啡舌下片及中成药均可提高操守率。

　　二、阿片类药物中毒
　　
　　阿片类药物中毒多见于注射使用、吞服者，尤其是静脉使用药物者更为多见。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　1. 支持治疗和基础护理。
　　
　　2. 保障通气功能。首先要监测呼吸功能，在氧饱和度下降的情况下气管内插管和通气支持是必要的
　　
　　3. 拮抗剂治疗。明确有效的治疗是给予纳洛酮拮抗治疗，可以皮下、肌注或静脉给药，也可以气管内给药。通常给予0.4毫克静推，如果没有效果，第二次可以给予2毫克，并且可以每2－3分钟重复使用，直到出现反应或15分钟内总剂量达到10毫克。如果到达此剂量还没有反应，就要考虑是否由其它原因引起的昏迷。
　　
　　4. 对症处理。如果出现肺水肿、低血压，除通气支持外，需要给予相应药物治疗。
　　
　　5. 生命体征稳定后可给予高压氧舱治疗，以预防缺氧性脑病的出现。
　　
　　第三节 大麻类物质所致的精神和行为障碍
　　
　　与阿片类药物相似，大麻可以引起依赖、滥用和中毒，但没有明显的躯体戒断症状。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　对于没有精神疾病的患者进行心理治疗，症状一般会在数小时缓解，防止患者自伤和伤害他人，通常不需要使用精神药物治疗。
　　
　　第四节 使用镇静剂或催眠剂引起的精神和行为障碍
　　
　　此类药物包含范围较广，在化学结构上差异也较大，但都能抑制中枢神经系统的活动。主要有巴比妥类（barbiturates）和苯二氮?类（benzodiazepines）、水合氯醛等，因目前在临床上常用的主要为苯二氮?类，其他药物已很少使用，故下面主要介绍苯二氮?类药物依赖和急性中毒的治疗原则。
　　
　　一、苯二氮卓类药物依赖
　　
　　镇静催眠剂中使用最早的就是巴比妥类，因其成瘾性较强，目前使用较少。苯二氮卓类药物（benzodiazepines, BZD）作为镇静催眠药，用于抗焦虑、镇静安眠等。临床应用者较多，但长期应用会导致依赖。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　1. 药物替代剂量递减法。使用长半衰期的药物替代短半衰期的药物，充足剂量控制戒断症状后，逐渐减量直至停药。戒断治疗的疗程短者数周，长者几个月，但一般不超过1年。
　　
　　2. 辅助用药。可使用β受体阻滞剂、5HT1受体激动剂及抗惊厥药物等。
　　
　　3. 心理治疗。支持性心理治疗、认知行为治疗在整个治疗期间以及停药后的一段时间都是非常重要的，可以有效地减少复发。
　　
　　二、镇静安眠药急性中毒
　　
　　【治疗原则】
　　
　　1. 减少药物吸收。如果就诊时间较早，应及时给予洗胃及重复给予活性炭。
　　
　　2. 支持治疗。积极的气道支持，维持水、电解质平衡，维持生命体征稳定。
　　
　　3. 加速药物排泄治疗。
　　
　　（1）对尿液碱化，碱化尿液可以有效增加长效药物的排出，通过给予碳酸钠50毫克当量静脉推注，然后给与150毫当量碳酸钠放入1升5%葡萄糖注射液静脉维持。治疗前提是心肾功能必须正常。
　　
　　（2）肾脏透析和血液灌流， 会提高苯二氮?类药物的清除速率。肾脏透析治疗对于长效药物会有效，血液灌流可能对中短效药物有帮助。
　　
　　4. 拮抗剂治疗。氟马西林是苯二氮?类及其类似物的拮抗剂，但其半衰期较短，需要频繁给药，通常首剂给予0.2毫克在30秒内静推，然后在下一个30秒内给予0.3毫克，如果患者仍然嗜睡，每隔1分钟给予0.5毫克，直到总剂量达到5毫克。如果出现反应后又很快转入抑制状态，可以使用1-3毫克/小时的冲击剂量，然后给予0.5毫克/小时维持静脉滴注，将会取得很好的效果。对于那些合并三环类抗抑郁药中毒、对苯二氮?类药物和氟马西林高敏的患者，最好避免使用氟马西林。
　　
　　第五节 使用可卡因引起的精神和行为障碍
　　
　　可卡因是一种短半衰期、高强度的中枢兴奋剂，有很强的精神依赖性，但躯体依赖性较弱。以前主要流行于南美，近来我国沿海地区有增加的趋势。
　　
　　一、可卡因依赖
　　
　　可卡因滥用者会对它有持续的渴求，长期大剂量滥用可卡因能产生身体依赖性，断药后出现戒断症状。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　1. 心理治疗至关重要。关乎治疗的成败，在停药后1-2年内应加强随访，不断强化，减少复发。
　　
　　2. 支持治疗与基础护理。尤其对于嗜睡、行为冲动者。
　　
　　3. 一般不需要特殊的药物治疗，如出现严重的戒断症状或精神症状应对症处理：可使用抗焦虑药、抗抑郁药物或多巴胺受体激动剂治疗等。
　　
　　二、可卡因急性中毒
　　
　　【治疗原则】
　　
　　1. 维持治疗和加强基础护理。维持水、电解质的平衡，预防冲动伤人及自伤行为。
　　
　　2. 减少药物吸收。早期使用活性炭洗胃。
　　
　　3. 对症处理。可使用苯二氮?类药物控制惊厥发作。如极度兴奋躁动不合作可给予少量的氟哌啶醇肌肉注射，但是少部分患者可增加高热及警觉的风险应注意。
　　
　　4. 积极治疗其他系统的并发症。
　　
　　第六节 其他兴奋剂（包括咖啡因）引起的精神和行为障碍
　　
　　其他兴奋剂包括苯丙胺类药物、咖啡或茶中所含的咖啡因。咖啡因与苯丙胺类药物具有类似的药理作用。我国咖啡因引起的精神和行为问题远远不如西方国家，但苯丙胺类药物在我国的滥用有增加的趋势，故本节主要讨论苯丙胺类药物的治疗原则。
　　
　　一、苯丙胺类兴奋剂所致精神障碍
　　
　　苯丙胺为中枢神经兴奋剂，自1887年首次采用麻黄素合成苯丙胺（amphetamine，安非他明）后，与苯丙胺相关的化合物不断出现，同时滥用人群数量明显增加，因此滥用而导致精神障碍者越来越多。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　1. 将患者置于安静的环境，减少环境刺激，给予充分安慰、支持，减轻因幻觉、妄想所导致的紧张不安和行为紊乱，部分患者症状可自愈。
　　
　　2. 对于出现精神病性症状，可用抗精神病药物。
　　
　　3. 对于出现抑郁症状者，可选用抗抑郁剂。
　　
　　4. 对于出现躁狂、兴奋、易激惹症状者，除给予抗精神病药外可以合并使用心境稳定剂，
　　
　　5. 给予支持性心理治疗、认知心理治疗和家庭治疗。
　　
　　二、苯丙胺类药物急性中毒
　　
　　大剂量滥用苯丙胺类药物可导致急性中毒，表现为极度兴奋和欣快，严重时常出现高热、代谢性酸中毒和肌痉挛症状，最终可能出现循环衰竭或休克而死亡，所以要及时、积极地治疗。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　1. 减少药物吸收治疗。主要是去除毒物，早期使用活性炭后给予洗胃。

　　2. 降温及防治脱水。高热的患者，以物理降温为主，如冰敷，给予补液防治脱水。
　　
　　3. 对症治疗。对有兴奋症状者，可给予低剂量抗精神病药物治疗。对高血压、心律失常者给予相应的对症治疗。
　　
　　第七节 使用致幻剂引起的精神和行为障碍
　　
　　致幻剂是一类在不明显影响意识和记忆的情况下改变人的知觉、思维和情感活动的一类化合物。致幻剂大体分为麦角衍生物（如麦角二乙胺，LSD）、吲哚烷胺类（如西洛西宾）、苯烷胺类（如麦色卡林）和其他类（苯环己哌啶，PCP），其中以LSD和PCP最有代表性。目前在我国被滥用的致幻剂氯胺酮（K粉）和PCP较为近似，氯胺酮主要以心理依赖为主要表现，一般不产生躯体性戒断症状，极少患者出现焦虑、抑郁情绪，甚至精神病性症状，仅需要对症治疗。因此本章节仅介绍氯胺酮急性中毒的治疗。
　　
　　氯胺酮急性中毒表现为兴奋、话多、自我评价过高等，患者理解判断力障碍，可导致冲动，如自伤与伤害他人等行为。剂量较大者，可出现意识清晰度降低、定向障碍、行为紊乱、错觉、幻觉、妄想等以谵妄为主的症状。严重者可出现昏迷。躯体症状表现心悸、气急、大汗淋漓、血压增加等。中枢神经系统表现眼球震颤、肌肉僵硬强直、构音困难、共济运动失调、对疼痛刺激反应降低等。严重者可出现高热、抽搐发作、颅内出血、呼吸循环抑制，甚至死亡。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　1. 对症处理
　　
　　（1）维持水电解质平衡，加强护理。
　　
　　（2）对中毒者进行必要的评估，应及早发现并处理的并发症是喉头痉挛。
　　
　　（3）合并使用苯二氮?类药物镇静，可以防止惊厥发作。
　　
　　2. 急性中毒的治疗原则是对症处理和加速药物的排泄。可使用氯化铵使尿液酸化并予保留洗胃，同时不断地抽吸呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅。出现高热者给予退热及支持性治疗措施，出现抽搐可给予苯二氮?类药物，出现呼吸抑制可给予呼吸兴奋剂。
　　
　　3. 精神病病性症状。临床上与精神分裂症非常相似。主要表现为幻觉、妄想、易激惹、行为紊乱等症状。可选择抗精神症状药物合并使用苯二氮?类药物治疗。
　　
　　第八节 使用烟草引起的精神和行为障碍
　　
　　烟草中生物碱尼古丁是致依赖性物质，由戒烟引起的尼古丁戒断症状是导致戒烟失败的主要原因。尼古丁成瘾主要是导致生理和心理上的依赖。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　1. 药物治疗
　　
　　（1）药物替代治疗。使用含有尼古丁成分的制剂进行替代治疗，相关产品包括尼古丁贴片， 尼古丁咀嚼胶 , 尼古丁鼻喷， 尼古丁吸入剂。
　　
　　（2）尼古丁受体激动剂。酒石酸伐尼克兰片可缓解对尼古丁的渴望与戒断症状，并可阻断尼古丁与受体的结合，从而降低吸烟的奖赏效应。
　　
　　（3）其他药物。安非他酮治疗。
　　
　　2. 非药物治疗。如针刺疗法、厌恶疗法、催眠疗法、心理行为干预。
　　
　　第九节 使用挥发性溶剂引起的精神和行为障碍
　　
　　有机溶剂滥用已流行于全球各地，主要的滥用物质有苯、二甲苯、发胶、胶水、汽油等含芳香气味的其它溶液。但不少人滥用过量产生肝、肾并发症致残致死。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　1. 中毒者尽快转至空气流通的地方，加强护理。
　　
　　2. 对症处理，抗惊厥、控制兴奋、补充水电解质。
　　
　　第十节 使用多种药物及其他精神活性物质引起的精神和行为障碍
　　
　　药物滥用者常将两种甚至数种药物混合使用，例如镇静催眠剂及兴奋剂的混用、镇痛剂及含麻黄碱类药物的混用、镇静安眠药及阿片类药物混用、致幻剂和兴奋剂或阿片类药物混用，甚至是阿片类药物、兴奋剂、致幻剂等数种不同作用机制的药物混和使用。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　1. 支持治疗。维持水电解质的平衡。
　　
　　2. 对症治疗。可以使用抗精神病药物控制兴奋以及精神病性症状；使用苯二氮?类药物控制焦虑、惊厥发作。
　　
　　3. 心理治疗。支持性心理治疗、认知行为治疗及家庭治疗。