第五章 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍

　　第一节 神经症性障碍
　　
　　神经症曾称神经官能症，是一组以恐惧、焦虑、强迫、疑病症状或神经衰弱症状为主要临床表现的精神障碍。患者可有一定的人格基础；起病可与心理社会（环境）因素有关；而且与患者的现实处境不相称；患者对自己存在的症状感到痛苦，无能为力；自知力完整或基本完整；病程多迁延。
　　
　　一、恐惧性焦虑障碍
　　
　　恐惧性焦虑障碍，又称恐惧症，既往也称恐怖症、恐怖性神经症。主要包括广场（场所）恐惧障碍、社交焦虑障碍和特定恐惧障碍。本病是一种以过分和不合理地惧怕外界客体、处境或与人交往为主要特征的障碍。患者知道这种惧怕过分或者不正常，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显着的焦虑和自主神经症状。患者极力回避所害怕的客体、处境或人际交往，或是带着畏惧去忍受，因而影响其正常生活、工作或学习与社会交往。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　恐惧性焦虑障碍的治疗主要包括药物治疗与心理治疗，二者可以单独使用或联合使用。场所恐惧障碍和社交焦虑障碍联合治疗疗效较好，特定恐惧障碍以心理治疗为主。
　　
　　1．药物治疗。主要有抗焦虑药物和抗抑郁剂。
　　
　　（1）新型抗抑郁剂（如SSRIs、SNRIs、NaSSAs等）和三环类抗抑郁剂治疗恐惧性焦虑障碍有效，但新型抗抑郁剂相对三环类抗抑郁剂药物副反应较少，因此应用更为广泛。
　　
　　（2）苯二氮卓类抗焦虑药缓解恐惧性焦虑障碍的焦虑症状疗效肯定，起效迅速，但作用持续时间短，易发生依赖，在临床上不宜长期使用。
　　
　　（3）如果上述治疗无效，其他有循证医学证据的药物治疗可以酌情选择使用。
　　
　　恐惧性焦虑障碍的药物治疗起始剂量要小，逐渐增加剂量，避免药物不良反应使患者难以适应。治疗剂量与抑郁症的治疗剂量类似。当恐惧症状消失后仍建议维持治疗至少1年。然后缓慢逐渐减药，直至停用。
　　
　　2．心理治疗。主要的心理治疗方法包括支持性心理治疗、认知行为治疗和精神动力取向心理治疗。其中以认知行为治疗效果较好。认知行为团体治疗对社交焦虑障碍效果更好，在特定恐惧障碍中主要以认知行为治疗为主。认知行为治疗主要包括疾病知识教育，认知重组、暴露或冲击疗法、系统脱敏、放松训练、社交技能训练等技术方法。在治疗中一般每周进行1-2次，至少需要持续3个月。
　　
　　3. 其他治疗。可以考虑其他有循证医学证据的治疗方法如生物反馈等。
　　
　　二、其他焦虑障碍
　　
　　其他焦虑障碍是以焦虑情绪为主的神经症性障碍。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑障碍两种。
　　
　　（一）惊恐障碍。惊恐障碍又称急性焦虑发作。是一种以反复发作的惊恐发作为主要症状的焦虑障碍。惊恐发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。一般急性发作，大部分患者体验到很明显的躯体症状，往往首次就诊于急诊室。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　惊恐障碍治疗主要有药物治疗和心理治疗，以药物治疗为主。药物治疗主要包括抗焦虑药物和抗抑郁药物治疗。心理治疗中主要是认知行为治疗。临床上药物治疗与心理治疗联合应用效果更好。
　　
　　1. 药物治疗。药物治疗可用抗焦虑药物和抗抑郁药物。常用的抗焦虑药物主要有苯二氮?类药物。苯二氮卓类药物治疗惊恐障碍具有疗效好、显效快的优点，常常能迅速控制惊恐发作。但苯二氮卓类药物长期使用会出现药物的耐受性和依赖性，只在急性治疗阶段短期使用。长期治疗惊恐障碍主要使用抗抑郁药物，特别是SSRIs类药物可作为一线治疗。维持治疗需要一年以上。
　　
　　2. 心理治疗。惊恐障碍可用的心理治疗有支持性心理治疗和认知行为治疗。认知行为治疗包括心理教育、认知重建、呼吸控制、放松训练、想象练习、暴露等技术。治疗时间需持续3个月以上。针对与惊恐障碍复发的有关问题（如家庭问题、人际关系问题等）的心理治疗也是必须的。
　　
　　3. 其他治疗。可以考虑其他有循证医学证据的治疗方法如生物反馈等。

　　（二）广泛性焦虑障碍。又叫慢性焦虑症。是一种以缺乏明确客观对象和具体内容的提心吊胆、紧张不安为主要临床特征的焦虑障碍，并有显着的自主神经症状、肌肉紧张及运动性不安。患者因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　广泛性焦虑障碍的治疗主要包括药物治疗和心理治疗。
　　
　　1. 药物治疗。临床上可用抗焦虑药物和抗抑郁药物。抗焦虑药物主要有苯二氮?类药物和丁螺环酮、坦度螺酮等。抗抑郁药物主要包括SSRIs和SNRIs、NaSSAs等。由于苯二氮?类药物长期使用会出现药物的耐受性和依赖性问题，在临床上使用抗抑郁药物作为一线治疗更为常见，而苯二氮?类药物只在急性阶段短期使用。三环类抗抑郁药对广泛性焦虑也有较好疗效，但由于药物不良反应较大，一般作为二线选择。广泛性焦虑障碍在药物治疗有效后需要维持治疗至少一年以上。
　　
　　2. 心理治疗。有支持性心理治疗、认知行为治疗和精神动力取向心理治疗等方法。在认知行为治疗中常用的技术有心理教育、放松训练、生物反馈、系统脱敏、暴露、认知矫正等。现有的循证医学证据显示，认知行为治疗广泛性焦虑具有明确的短期疗效。治疗时间需持续3个月以上。
　　
　　3. 其他治疗。可以考虑其他有循证医学证据的治疗方法如生物反馈等。
　　
　　三、强迫性障碍
　　
　　强迫性障碍，即强迫性神经症，又称强迫症，是指一种以反复出现的强迫思维和/或强迫动作或仪式行为为主要临床特征的障碍。强迫性障碍者体验到强迫思维或动作是自己主观活动的产物，但又不是自己所期望的，所以患者必须采取对策来加以有意识地抵抗，自我强迫与反强迫常常同时出现；为此患者感到痛苦。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　强迫性障碍的治疗包括药物治疗和心理治疗。
　　
　　1. 药物治疗。强迫性障碍治疗常用的药物是抗抑郁药，其中TCAs类药物氯米帕明和SSRIs类药物比较常用。SSRIs类药物不良反应较氯米帕明少，目前在临床上是治疗OCD的一线用药。
　　
　　一般来说，强迫性障碍的药物治疗所需剂量较大，且显效较慢。一种药物治疗是否有效必须经过足量、12周以上的治疗才能确定。药物治疗有效后需要维持治疗1年以上。
　　
　　如果上述治疗无效，其他有循证医学证据的药物治疗可以酌情选择使用。
　　
　　2. 心理治疗。认知行为治疗联合药物治疗是强迫性障碍的理想治疗模式。最常用的心理治疗是认知行为治疗。认知行为治疗的核心是暴露、反应阻止及认知重建。也可以使用其他的心理治疗，如家庭治疗等。
　　
　　3. 其他治疗。对于难治性强迫性障碍，可以考虑其他有循证医学证据的治疗方法如无抽搐电痉挛等治疗。
　　
　　四、神经衰弱
　　
　　神经衰弱在ICD-10中归为其它神经症性障碍，以精神易兴奋、易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹、肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等症状。这些症状不是继发躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。多缓慢起病，并可追溯导致长期精神紧张、疲劳的应激因素，病程持续或时轻时重。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　神经衰弱的治疗采取以心理治疗为主，药物治疗为辅，结合工作、学习和生活的合理安排、劳动体育锻炼等综合治疗方法可以取得良好的效果。
　　
　　1. 心理治疗。通过解释、疏导、安慰、鼓励等支持性心理治疗，提高患者对疾病本身的认识，增强战胜疾病的信心。针对患者歪曲的认知方式可以采取认知治疗，过分的紧张、烦恼可以应用行为放松治疗。
　　
　　2. 药物治疗。常用抗焦虑药物和抗抑郁药物等进行对症治疗。
　　
　　3. 其他治疗。可以考虑其他有循证医学证据的治疗方法如生物反馈等。
　　
　　第二节  严重应激反应及适应障碍
　　
　　由于强烈或持久的心理社会（环境）因素直接作用而引起的精神障碍，曾称反应性精神障碍。应激相关障碍包括急性应激障碍、创伤后应激障碍和适应障碍三大类。 其共同特点有：1）精神刺激是发病的直接原因；2）症状表现与精神刺激的内容密切相关；3）病程、预后与精神因素的消除有关。
　　
　　一、急性应激障碍
　　
　　急性应激障碍又称急性应激反应。是以急剧的、严重的精神刺激作为直接原因。患者通常在受刺激后几分钟或数小时之内发病，主要表现为具有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，或者精神运动性抑制，或者精神病性障碍。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　急性应激障碍治疗的基本原则为使患者尽快脱离应激环境，提供心理治疗和必要的药物治疗。
　　
　　1. 心理治疗。心理治疗主要是减少情绪反应和帮助患者更有效的应对环境。其中支持性心理治疗效果较好。同时，心理教育、心理急救、创伤心理咨询与治疗等方法可以使用。
　　
　　2. 药物治疗。仅为对症治疗。可短期、小剂量给予患者抗焦虑和抗抑郁药物以缓解患者的焦虑抑郁情绪。若患者处于激越状态或出现精神病症状时，可酌情使用抗精神病药物治疗。
　　
　　二、创伤后应激障碍
　　
　　创伤后应激障碍也称延迟性心理反应。由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。创伤后应激障碍多在创伤事件后数天至半年内发病，也可由急性应激障碍迁延而来。主要临床表现为创伤性体验反复出现、持续性的回避和警觉性增高，约半数以上患者一年内会恢复正常，少数可持续多年。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　创伤后应激障碍治疗包括心理治疗与药物治疗。
　　
　　1. 心理治疗。创伤后应激障碍的心理治疗除心理教育和支持性心理治疗外，主要有效的心理治疗方法包括创伤认知行为治疗、精神分析、家庭治疗等。
　　
　　2. 药物治疗。创伤后应激障碍最好在心理治疗基础上接受药物治疗。药物治疗以SSRIs、SNRIs和NaSSAs等，根据患者临床特点，可以使用非典型抗精神病药、心境稳定剂和苯二氮卓类药物。
　　
　　3. 其他治疗。可以考虑其他有循证医学证据的治疗方法。
　　
　　三、适应障碍
　　
　　适应障碍是指因长期存在应激源或困难处境，出现以焦虑、抑郁等情绪障碍，伴有适应不良的行为或生理功能障碍，并使社会功能受损。适应障碍一般在应激事件或生活改变后的1个月内发生，病程往往较长，但一般不超过6个月。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　适应障碍的治疗应以心理治疗为主，药物治疗为辅。
　　
　　1. 心理治疗。主要有支持性心理治疗、精神动力学治疗、认知行为治疗等方法，可以根据患者的人格特点和病情的特点酌情选用。认知行为疗法是比较实用和有效的治疗方法。心理治疗以帮助患者解除应激源，当应激源消失后，主要是帮助患者缓解症状、提供支持，发泄自己的情绪，重建适应方式。对青少年行为问题，除个别指导外，还要进行家庭治疗。
　　
　　2. 药物治疗。可根据病情选用抗焦虑药或抗抑郁药。苯二氮卓类药物以短程治疗为宜。抗抑郁药对焦虑和抑郁情绪均有效。严重品行障碍者可酌情考虑选用小剂量第二代抗精神病药物治疗。
　　
　　第三节  分离[转换]性障碍
　　
　　分离(转换)性障碍，原称为癔症或“歇斯底里症”。是指一种以分离症状(部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆)和转换症状(在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现)为主的精神障碍。这些症状没有可证实的器质性基础，患者可具有癔症性人格基础，起病常受心理社会(环境)因素影响，病程多反复迁延。常见于青春期和更年期，女性较多。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　心理治疗和药物治疗是治疗分离（转换）性障碍的主要方法。
　　
　　1. 心理治疗。分离（转换）性障碍的心理治疗主要是利用心理暗示原理设计的心理治疗方法，如暗示治疗、催眠治疗等，这对于分离（转换）性障碍的症状消除具有良好的效果。精神分析取向心理治疗、认知行为治疗和家庭治疗，对改善患者症状，提高应对能力，促进康复也有效果。
　　
　　2. 药物治疗。主要是对症治疗。针对抑郁焦虑可给予相应的抗抑郁和抗焦虑药物治疗；对于精神病性症状或兴奋躁动的患者可给予抗精神病药物治疗。
　　
　　3. 其他治疗。如针刺疗法对转换性耳聋、失明、失音和肢体抽动等有良好效果。
　　
　　第四节  躯体形式障碍
　　
　　躯体形式障碍的主要特征是患者反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体病变基础的再三保证。即使患者有时存在某种躯体障碍，其所患躯体障碍也不能解释症状的性质和程度或患者的痛苦与先占观念。对患者来说，即使症状的出现和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，他们也拒绝探讨心理病因的可能，甚至存在有明显的抑郁和焦虑时同样如此。无论是从生理还是心理方面了解症状的起因，其结果往往使患者都感到失望和受挫。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　躯体形式障碍的治疗要遵循如下原则：①要建立良好的医患关系；②引导患者意识到躯体症状背后的心理社会因素；③尽量减少不必要的重复的躯体检查；④采用心理治疗和药物治疗等综合治疗；⑤相关躯体疾病的治疗。
　　
　　1. 心理治疗。躯体形式障碍的心理治疗方法有支持性心理治疗、认知行为治疗和精神分析取向心理治疗。
　　
　　2. 药物治疗。抗抑郁药物和抗焦虑药物对躯体形式障碍具有一定疗效，但由于患者对药物副作用的顾虑和错误认识，治疗的依从性不高。对伴有的精神病性症状，可酌情选用抗精神病药物。
　　
　　3. 其他治疗。可以考虑其他有循证医学证据的治疗方法。