第三章  精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍

　　第一节 精神分裂症
　　
　　精神分裂症（Schizophrenia）是由一组精神症状群所组成的临床综合证，目前病因不明，但个体易感素质和环境不良因素的相互作用对疾病的发生与发展具有重大影响。精神分裂症多起病于青壮年，病程多迁延。表现在感知、思维、情感、意志行为等方面的精神活动出现障碍和精神活动之间的完整性出现不协调。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　精神分裂症以药物治疗为主，强调全病程规范治疗。疾病相关的知识教育、社会心理干预和心理治疗等治疗方式有助于促进患者的全面康复。
　　
　　1. 抗精神病药物的全病程规范化治疗。精神分裂症的药物治疗分为急性期、巩固期、维持期治疗三个阶段。
　　
　　（1）急性期治疗
　　
　　治疗目标：①缓解精神分裂症的主要症状：包括阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后。②预防自杀及防止危害自身或他人的冲动行为的发生。
　　
　　治疗策略：①早发现、早确诊、早干预、早治疗；②根据精神症状及个体特征，选用合适的抗精神病药物；③积极进行家庭健康教育；④首次使用抗精神病药物，应从小剂量开始，逐渐加量，避免严重不良反应的发生；⑤单一抗精神病药物治疗；⑥足量足疗程治疗，及时监测与处理药物不良反应。
　　
　　（2）巩固期治疗
　　
　　治疗目标：①巩固疗效，防止症状复燃或波动；②促进社会功能的恢复，为回归社会做准备。
　　
　　治疗策略：①原则上维持急性期的药物剂量；②控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状，预防自杀；③控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生，如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常，心、肝、肾功能损害等；④巩固期治疗疗程一般持续3～6个月。
　　
　　（3）维持期治疗
　　
　　治疗目标：①预防和延缓疾病复发，降低复发率；②促进功能恢复。
　　
　　治疗策略：①酌情调整剂量，维持病情稳定，减少药物不良反应发生；②提高治疗依从性；③治疗不少于2～5年；④积极采用有效的康复治疗措施。
　　
　　2. 抗精神病药物的种类
　　
　　目前抗精神病药物分为第一代和第二代抗精神病药物。
　　
　　（1）第一代抗精神病药物的局限性。①不能改善认知功能，如药物不能改善执行功能、工作记忆、语言与视觉运动、精细运动功能，虽然能改善注意力的某些指标。药物的抗胆碱能作用可能会使记忆恶化。②对阴性症状作用微小。③约有30％的患者其阳性症状不能有效缓解。④引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例高，常导致患者用药的依从性不佳。还可能引起其他严重的副作用。⑤药物对患者工作能力的改善作用较小。过度镇静也可影响工作和生活质量。
　　
　　（2）第二代抗精神病药物的局限性。可出现以下不良反应，①锥体外系症状：第二代抗精神病药物比第一代要少而轻，发生与剂量密切相关；②高泌乳素血症；③心电图QTc间期延长；④体重增加及糖脂代谢异常等。

常用抗精神病药物、主要不良反应及有效剂量范围（小剂量起始）

　　3. 抗精神病药物的不良反应
　　
　　（1）过度镇静。多见于治疗开始或增加剂量时。处理：将每日剂量的大部分在睡前服用，严重者应该减量，并告诫患者勿驾车、操纵机器或从事高空作业。
　　
　　（2）体位性低血压。多见于低效价药物、快速加量或剂量偏大时。处理：平卧、监测血压，必要时减量或换药，对症处理。
　　
　　（3）锥体外系症状。包括急性肌张力障碍、震颤、类帕金森症、静坐不能、迟发性运动障碍等。处理：①可以合并抗胆碱能药物或?受体拮抗剂；②缓慢滴定，适当降低药物剂量或者换药。
　　
　　（4）高泌乳素血症。可引起闭经、泌乳、性功能改变和骨质疏松等。处理：减量或换用不引起高泌乳素血症的药物。
　　
　　（5）体重增加。长期抗精神病药物治疗可引起体重增加、高血压、高血糖、高血脂。处理：减量或换用不引起体重增加的药物，建议健康生活方式。
　　
　　（6）心血管系统毒性。包括体位性低血压、心动过速、心动过缓和心电图改变（可逆性非特异性ST-T波改变，T波平坦或倒置和Q-T间期延长）等。处理：监测生命体征及心电图，对症处理，必要时换药。
　　
　　（7）恶性综合征（Neuroleptic Malignant Syndrome，NMS）。多见于药物品种更换过快、剂量骤增骤减、合并用药、脑病、紧张症患者、酒药依赖症患者等。严重者死亡率较高。处理：立即停药，进行支持治疗与对症治疗。
　　
　　（8）血液系统改变。抗精神病药物可以诱发白细胞减少或粒细胞缺乏症，氯氮平多见。处理：密切监测白细胞，对症治疗或必要时换药。
　　
　　4. 心理治疗。针对精神分裂症不同病期、不同症状选择合适的心理治疗。也可考虑音乐治疗、工娱治疗及其它治疗。
　　
　　5. 改良电抽搐治疗（Modified Electro-Convulsive Therapy，MECT）。伴有紧张综合证、严重兴奋躁动、冲动行为、自杀、拒食可选用改良电抽搐治疗。
　　
　　第二节 分裂型障碍
　　
　　分裂型障碍以类似于精神分裂症的古怪行为、异常思维和情感为特征，但在疾病的任何时期均无明确和特征性的精神分裂症性表现。无占优势的和典型的障碍，可有思维离奇、情感不恰当、行为怪异等表现。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　可选用抗精神病药物治疗和心理治疗。
　　
　　第三节 持久的妄想性障碍
　　
　　持久的妄想性障碍以长期持续性妄想为唯一或最突出临床特征，不能归类为器质性障碍、精神分裂症或情感障碍。没有或偶有幻觉。不涉及其妄想内容时，思维过程、情感、意志行为保持完好。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　可选用抗精神病药物治疗和心理治疗。
　　
　　第四节 急性而短暂的精神病性障碍
　　
　　此病是一组短暂精神病性障碍，多起病于青壮年，不发生于儿童，亦罕见于50岁以上者。常急性起病（在2周或更短的时期内从缺乏精神病特征的状态转变为有明显异常的精神病性状态）。患者一般在2到3个月内（往往在几周甚至几天内）痊愈，仅有一小部分患者发展成持久的残疾。不包括周期性精神病和快速循环的双相情感障碍。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　可选用抗精神病药物治疗和心理治疗。
　　
　　第五节 感应性妄想性障碍
　　
　　感应性妄想性障碍即感应性精神病(induced psychosis)，是一种以系统妄想为突出表现的疾病，往往发生于同一环境或家庭中长期相处密切接触的亲属或挚友中，如母女、姐妹、或夫妻和师生等。一般为两例患者，其精神症状极为相似，一例患者为原发者，另一例为被感应者。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　将被感应者与原发者隔开，可选用抗精神病药物治疗和心理治疗。
　　
　　第六节 分裂情感性精神障碍
　　
　　分裂情感性精神障碍是指一组分裂性症状与情感症状同时存在，又都表现突出，常有反复发作的重性精神病。其特点是同一次发作中两组症状多很明显，在病程中同时存在至少2周以上，并且出现与消失时间较接近，至多相差几天。分裂性症状为幻觉、妄想和思维障碍等阳性精神病性症状，情感症状则为躁狂或抑郁。
　　
　　【治疗原则】
　　
　　一般为锂盐合并抗精神病药治疗，疗效不佳者可采用换药、联合用药、合并改良电抽搐治疗。