忧郁症状的严重度相对于酒精使用的严重度不成比例

　　出现自杀危险性的严重指标

　　症状并不典型地与物质或剂量使用的型态相关（例如严重妄想型忧郁）

　　其他忧郁疾患指标的呈现：

　　忧郁症的家族史

　　除非很清楚以先前文件报告出来曾经患有重度忧郁疾患，否则患者正处于中毒或是药物戒断状态下此诊断应暂时被保留，因为大多数的忧郁疾患的症状也可能因酒瘾而产生。所谓无酒精使用观察时期须密切的监督以确定没有药物或酒使用的状态，以有助于诊断的建立。当有资源有运用，可针对酒瘾及忧郁提供整合性的治疗策略，虽然在建立初步的精神诊断之前可因为个人所被观察酒精停用时期的长短而采取不同的策略，最近的证据显示在没有酒精使用之下约一星期对具有忧郁及酒瘾症状病人的忧郁症状可以得到稍微的改变（Cornelius J.R. et al.，1997； Mason B.J. et al.， 1996）。但相对于四个星期没有酒精使用的观察期则可以运用DSM-IV里面忧郁症诊断被确定（American Psychiatric Association， 2000），考虑在症状呈现以及酒精使用之时间的关连性可协助确立诊断的流程，若忧郁症状发生在病人使用酒精之前或者是发生于长时间的戒治时期之后，这皆可说明是原发性忧郁疾患。也可以根据其忧郁疾病的家庭病史的出现来推估其原始忧郁的疾患的可能性。

伍、暴力及攻击行为的评估

　　自杀

　　评估病患的自杀行为及施行自杀的高危险因子，临床工作者须评估下列：（1）目前的自杀意念、计划及企图；（2）任何自杀的表现或意图的环境、严重性及致死性；（3）自杀方式的可利用性；（4）自杀危险因子的呈现（Murphy GE et al.，1992）。当在同一个人危险因子数目增加时，自杀的可能性增加。这四个自杀危险因子的出现能协助确认80﹪处于最高自杀危险的患者。酒瘾的患者当处于中毒或黑蒙状态（blackout state）时特别易于实行冲动自杀的行为（Moss H.B.， Salloum I.M. & Fisher B.，1994；Cornelius J.R. et al.，1996），几乎所有自杀成功者被发现在施行自杀之前有饮酒（Murphy G.E. et al.，1992）。Murphy（1992）就酒瘾者自杀危险因子综合整理出下表（表10）。

　　表格10 自杀的危险因子

　　最近重度饮酒

　　提及或威胁要自杀

　　缺乏社会支持

　　失业

　　独居

　　严重医疗上问题

　　暴力

　　暴力犯行者本身有较高的忧郁、状态焦虑、特质焦虑及敌意（蔡宗晃， 2004），且Plutchik R.＆ van Praag H.M.， 1998 发现焦虑、忧虑、攻击行为、冲动及自杀是五种相互作用的精神特质，而这些精神特质被含盖在下列精神诊断当中（如表11）（Dorothy O.L.，2005）。郑瑞隆与王文中（2002）对婚姻暴力加害人个人特质之研究发现，个人偏差行为习性，特别是酗酒及吸毒者，而情绪不稳定，容易卫动、暴怒或陷入忧郁者危险性高。因为酒精依赖的男性忧郁病患会增加其暴力及攻击行为的危险性，故暴力应在诊断过程中须被评估。暴力行为的发生可能是酒精中毒或相关精神病态症状的一部分，例如忧郁激躁状态、反社会疾患或激躁戒断性谵妄。

　　暴力危险性的评估包括过去暴力史、药物滥用、恐吓特定人及武器使用等回顾。冲动控制、攻击性暴力的处理能力、治疗联盟等级、服从安全契约的能力以及对药物及治疗等能力的降低也应小心被检验（Lion J.R.， 1995）。

　　表格11 增加暴力危险性精神疾病的共病性

　　精神分裂症；妄想型

　　双极性疾患，躁症，混合型及忧郁状态

　　重度忧郁症，伴随／不伴随精神病面貌

　　阵发性暴怒疾患

　　创伤后压力疾患

　　Ｂ群人格违常：特别是反社会性、边缘性及自恋性人格违常

　　其他物质使用，特别是兴奋剂毒，幻觉剂，phencyclidine，吸入剂及其他抑制剂

　　品行违常及注意力缺损疾患

　　谵妄，失智症，智能不足及癫痫疾患

陆、结论

　　男性暴力、酒精滥用及忧郁症，甚至自杀行为已是目前社会公共卫生主要关心议题，而这些疾患的高共病性所导致疾病本质更显得复杂、治疗的困难及高度的复发率。这多次的复发使得患者及被害人所造成的长期身心创伤，更使得家庭及社会必须付出更大的代价成本。男性酒瘾及暴力的特色易被其行为的表征所彰显，而易忽略其情绪的内涵。其实个体体系的价值自主地引导个体的认知、情绪与行为取向，在我们生活适应中扮演重要的角色，了解男性酒瘾者在调适角色缺失时，累积成不可化解之压力，‘内射’成心理调适疾患，即忧郁症；而‘外射’为冲动攻击行为。故了解该疾患的共病性之关连，并给予正确的诊断，在观念方面，酒瘾及暴力不只是行为上的反社会特质，而且须关注酒瘾者的暴力行为有其主观意向及精神情绪上的异常都是持续症状的充分条件。故探讨酒瘾者暴力行为其共病性应从生理、心理、社会网络层面全面考量，以综合观察分析来探索其历程及预防之道，达到进一步有效治疗目标。

　　参考书目：

　　孔繁钟（1999）：《DSM-IV精神疾病诊断与统计》。台北：合记图书出版社。

　　林幸魄（1996）：＜现代社会的药物滥用＞。《福利社会双月刊》，52期，页1-4

　　陆汝斌（2003）：＜ADH2及ALDH2基因对酒瘾所扮演的角色＞。《台湾精神医学会》，17卷4期，页248-62。

　　杨添围、郭千哲、黄智佳等（2003）：＜杀人罪受刑人之精神障碍＞。《台湾精神医学会》，17卷4期，页283-92。

　　蔡宗晃（2004）：《性侵害犯与暴力犯之自尊、焦虑、忧郁及敌意相关因子研究》。国立中正大学犯罪防治研究所硕士论文。

　　郑瑞隆、王文中（2002）：《家庭暴力加害人特质与处遇评估工具之研究》。内政部专案委托研究报告。