壹、前言

　　一、公共卫生的意义

　　忧郁症及酒精滥用无论在社区精神医学的评估或是临床的研究当中被发现是最通常相互关联的疾病（Regier D.A. et al.，1990； Kessler R.C. et al.， 1994），这些疾病可以是单独的型式或者以合并的方式呈现出来，它们必须是以多重的面向的考量，包含医学或心理、家庭、经济以及心情上所产生的后果。如果患此双重诊断的疾患，患者多数出现在精神健康医疗以及物质滥用的治疗系统当中，因为患者若遭受到愈多上述疾患的症状，他愈可能会寻求协助（Berkson J.， 1946）。

　　在某些精神疾患合并酒瘾或是其他物质滥用患者当中，暴力通常是个必须关注的问题（Salloum I.M. et al.， 1996）。暴力行为如杀人、攻击、家庭暴力会使得整个家庭跟社会遭受相当的痛苦及付出相当的代价。具有暴力问题的病人，其起初进入到了治疗体系可能是为了寻求处理其酒瘾或者物质滥用的问题、情绪的疾患或是其他形式的精神方面的疾病，这些病人通常无法认知他们暴力是最需要改变的问题，而进入治疗只是把它当成处理来自于家庭、司法系统或者照顾者等外在压力的结果。本文的目的是在帮助临床工作者和公共卫生提供者去了解酒瘾、忧郁以及暴力在男性之间的关联性，也讨论这些疾病的盛行率，还有评估程序以便之后治疗，包括投入药物治疗，心理社会的治疗以及避免复发的策略。

　　二、酒瘾男性合并忧郁的盛行率

　　研究显示男性具较高比率的酒瘾，而女性具有高比率的忧郁症（Kessler R.C. et al.，1997； Hanna E.Z.， & Grant B.F.， 1997）。在1980年至1985年美国使用DSM-III准则的社区调查研究结果显示约8%成年人在一生曾有过酒精依赖；在1990至1991年针对非住院成年随机取样调查显示14%成年人在一生中曾有过酒精依赖，有7%成年人在过去一年中曾有过酒精依赖（孔繁钟， 1999）。在一个大型的流性病学研究发现酒精依赖的男性，其患重度忧郁症终生盛行率为24%，这个比率是一般人口的三倍；在酒精依赖女性当中48.5%会出现忧郁症，这个比率在一般人口是四倍（Kessler R.C. et al.，1997）。在精神科诊间中忧郁症病患大概34%本身有酒瘾；在接受酒瘾病患当中有24%~59%有忧郁症（Weissman M.M. & Myers J.K.， 1980； Willenbring M.L.， 1986； Powell B.J. & Penick E.C.， 1982； Cadoret R. & Winokur G.， 1974； Ross H.E. et al.， 1988）。

　　三、双重疾病的冲击

　　许多个人、家庭及社会所呈现的问题与忧郁、酒瘾、或暴力行为是相互关联，酒瘾常会混淆忧郁症诊断的面貌，影响到治疗的合作度，治疗的完成以及对药物治疗的反应，增加自杀、暴力行为的危险度及增加医疗和精神健康照顾花费的比例，亦是重复住院的危险因子（Liskow B. et al.， 1982； Schuckit M.A.， 1994； Cornelius J.R. et al.， 1995； Crowe D.B. et al.， 1991； Preskorn S.H. & Goodwin D.W.， 1987； Murphy G.E. et al.， 1992），这些问题会造成家庭系统及个人成员相当的痛苦，引起其婚姻及家庭关系的破裂。可见该疾患的严重性与盛行率实在不容忽视。

　　症状呈现及相关的共病性

　　1. 增加自杀以及攻击的行为。

　　2. 多重症状表现。

　　3. 其他药物滥用的高盛行率。

　　4. 人格违常的高盛行率。

　　5. 身体疾病的高盛行率。

　　6. HIV危险行为的高盛行率。

　　7. 增加暴力及犯罪的行为。

　　8. 呈现不佳的心理社会及家庭功能。

　　医疗机构的使用

　　1. 增加住院的比率

　　2. 有较长的住院天数。

　　3. 增加使用其他昂贵的医疗设施（如：急诊室）

　　治疗的预后

　　1.比较差的治疗成效。

　　2.较差的治疗反应。

　　3.增加酒精或其他药物复发危险性。

　　4.增加忧郁症的复发病率。

　　5.增加精神科在度住院比率。

贰、忧郁男性合并酒精滥用的暴力行为

　　一、暴力行为和酒瘾

　　暴力行为、酒瘾、及男性的相关性已在文献中已被明确的被证实，由美国酒瘾协会（National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism）所提供资料，美国最大药物滥用问题是酒瘾问题，由酒瘾造成的问题有以下几种：（1）50%的配偶虐待；（2）50%的交通死亡率；（3）49%的谋杀案件；（4）68%的杀人案件；（5）69%的溺死事件；（6）38%的儿童虐待；（7）52%的强暴案件；（8）62%的暴力案件；（9）20-35%自杀死亡案件（林幸魄， 1996）。国内监狱服刑普通杀人罪受刑人当中有52.3%具有酒精使用疾患，其中18.6%达成酒精依赖且犯行时较容易有酒精中毒情形（杨添围等人，2003）而在社区的忧郁症病患里有较高的暴力行为（Swanson JW et al.，1991）。有些因子在酒精滥用及暴力行为有共同的相关性，特别在男性。酒精的直接影响是作用在中枢神经系统，藉由破坏他本身前脑皮质区的执行认知的功能﹙Executive Cognitive Functioning﹚导致于降低自我调解的能力。执行认知的功能的降低与攻击行为和犯罪行为是有相关性，发现在男性睾固酮﹙testosterone﹚较高再加上酒精中毒会增加攻击的行为（Miczek K.A. et al.， 1997）。在暴力伤害跟酒精消耗研究中发现跟其酒精剂量使用呈正比的反应，酒的大量使用而不是使用频率将可预期其暴力行为的发生（Borges G. et al.， 1998），有些证据显示暴力和攻击行为与血中酒精浓度的提高有关，而不在一次饮酒之后血液中的酒精浓度减少时发生（Giancola P.R. & Zeichner A.， 1997）。这些易受伤性个人的特质包括，寻求感官感觉（White H.R.， 1997）、降低冲动性控制（Higley J.D. et al.，1996）以及精神病理疾病，例如：品行违常或反社会性人格违常，又如反社会性人格也会重叠到Cloninger 二型酒瘾者，此为酒瘾的一种型式，发现此型男性很早出现酒精问题，并且包括反社会行为（Cloninger C.R. & Reich T.， 1983）；而Cloninger 第一型酒瘾者，在一生中无论发生酒瘾前或酒瘾后常合并出现焦虑及忧郁症，即使是酒瘾戒除后若患者仍合并有焦虑及忧郁症，且有很高比率再复发（陆汝斌，2003）。社会及文化也是成为酒精诱发暴力的媒介，其范围可以从环境去促成或贡献其偏差的行为或者是暴力的生活型态（Giancola P.R. & Zeichner A， 1997），到在社会的期待中将攻击行为当作是受酒精中毒的影响（Mann K. et al.， 1998）。