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精神科相关
曲唑酮的精神科应用
2010-07-17 22:29:51 来自:四川精神卫生 作者:汪春运 李广路 点击量:

  1 抑郁症

  1.1 机制 曲唑酮(150~400mg/d)能阻断5-HT回收[1],增加突触间隙5-HT浓度,5-HT激动突触后膜5-HT1A受体(丁螺环酮样效应),加上曲唑酮代谢物m-氯苯哌嗪拮抗5-HT2受体[1],两效应均抗抑郁。从药理机制上看,抑制5-HT回收由强到弱依次为帕罗西汀、氯丙咪嗪、西酞普兰、舍曲林、氟西汀、阿米替林、丙咪嗪、曲唑酮、去甲替林、去甲丙咪嗪、多虑平和麦普替林。由此可见,曲唑酮抑制5-HT回收性能不如SSRIs、阿米替林和丙咪嗪,且曲唑酮无拟NE能,故对抑郁症来说,曲唑酮不是一线抗抑郁药[2]。

  1.2 疗效 临床研究表明,曲唑酮治疗轻、中度抑郁的效果与丙咪嗪和阿米替林雷同[2]。2周起效,4周充分起效。回顾性图表综述发现,青少年住院抑郁病人将曲唑酮加入氟西汀中很少有效,故青少年抑郁症病人一般不用曲唑酮[3]。

  2 焦虑症

  2.1 焦虑症 曲唑酮(50~100mg/d)阻断α1受体和组胺H1受体,其代谢物m-氯苯哌嗪拮抗5-HT2受体,三效应均抗焦虑,故适用于广泛性焦虑,其效果优于阿普唑仑(16mg/d),8周时的中度改善率为69%[4]。鉴于曲唑酮既抗焦虑又抗抑郁,故适用于焦虑性抑郁。

  2.2 强迫症 曲唑酮有阻断5-HT回收效应,故有报告单用曲唑酮或联合选择性5-HT回收抑郁剂(SSRIs)能治疗强迫症,因为其阻断5-HT回收效应较弱,故安慰剂对照双盲试验未能证实其单用有效。

  2.3 创伤后应激障碍(PTSD) Warner等给PTSD病人每晚服曲唑酮50~200mg,治疗8周后发现,92%的入睡改善,78%的睡眠维持改善。其睡眠改善与梦魇率降低有强相关性[1]。

  3 睡眠障碍

  3.1 机制 曲唑酮(50~100mg/d)阻断α1和H1受体,改善睡眠,在正常人增加3,4相慢波睡眠,减少1,2相慢波睡眠,而对快眼动(rapid eye move,REM)睡眠影响相对较小。在重性抑郁症病人,曲唑酮100mg/d增加慢波睡眠,对REM睡眠几无影响[1],故停药后无反跳性REM睡眠增加。

  3.2 疗效 曲唑酮改善睡眠的程度优于舒乐安定,但不及佐必登,且易发生耐受。Walsh等用曲唑酮50mg/d、佐必登10mg和安慰剂研究14天,结果发现治疗头1周时曲唑酮和佐必登均比安慰剂缩短睡眠潜伏期,但曲唑酮的效果比佐必登差,到第2周仅有佐必登比安慰剂效果好[1]。说明曲唑酮的睡眠改善效应易发生耐受。曲唑酮可用于伴严重失眠的焦虑症和抑郁症,改善溴法罗明(brofaromine)、氟西汀或萘法唑酮引起的失眠[1]。

  4 其 它

  4.1 苯二氮艹 卓类药物戒断症状 有10例病人使用苯二氮艹 卓类药物剂量相当高,但在曲唑酮的保护下,苯二氮艹 卓类药物逐渐减量,且未发生严重撤药症状,仅出现一过性轻度撤药症状,其中2例中度失眠。

  4.2 阳痿 曲唑酮阻断α2受体,引起阴茎海绵体血管扩张,阴茎勃起,硬度增加,持续时间延长,故能治疗焦虑和抑郁引起的阳痿及器质性阳痿,有效率59%。但服到200mg/d时,会有一半病人不合作[1]。

  5 不良反应

  5.1 5-HT能效应

  5.1.1 SSRIs样不良反应 曲唑酮阻断5-HT回收[2],增加突触间隙5-HT浓度,可引起头痛、震颤、肌肉疼痛、恶心和胃肠不适。因为曲唑酮阻断5-HT回收性能比SSRIs弱[2],故这种拟5-HT能不良反应应比SSRIs为轻。

  5.1.2 抗5-HT2受体效应 曲唑酮代谢物m-氯苯哌嗪抗5-HT2受体[2],理论上能抵消曲唑酮拟5-HT所引起的锥体外系反应和性功能障碍。但已报告1例血液透析病人服曲唑酮引起巴金森氏征[1]。另一例脑外伤病人服曲唑酮联合氟西汀引起说话功能障碍,包括构语障碍和说话阻滞,这可能是一种锥体外系反应的表现。

  5.2 阻断α1受体

  5.2.1 思睡 曲唑酮阻断α1受体[1],引起思睡效应。一组平均63岁的病人因勃起功能障碍而睡前服曲唑酮50mg,31%的白天思睡,19%的疲劳,但随时间延长而发生耐受,住院抑郁病人服曲唑酮150~450mg/d,2周后思睡效应发生耐受[1]。

  5.2.2 镇静 曲唑酮阻断α1受体,可引起镇静及相关效应,包括头昏、认知损害、心绪不良、精神运动性阻滞和驾驶技能损害。对健康志愿者的一项研究发现,附曲唑酮100~300mg/d对白天操作很少有主观效应,而用三唑仑和佐必登则常见有主观效应[1]。故医生要对驾车病人作特别的提醒。

  5.2.3 低血压 阻断α1受体可引起低血压[2],甚至因低血压而致昏厥。发生率6%[1],故在服抗高血压药稳定血压的病人,再服曲唑酮时应酌情降低抗高血压药剂量。

  5.3 阻断α2受体

  5.3.1 阴茎异常勃起的机制 曲唑酮阻断突触后膜α2受体,引起阴茎海绵体的血管扩张,阴茎勃起,硬度增加,持续时间延长[2],故对阳痿有治疗作用,当该效应过度延伸时,则引起阴茎异常勃起,男性阴茎异常勃起率为1/6000[1]。

  5.3.2 后果 阴茎异常勃起可压迫尿道,引起排尿困难和尿潴留;如果阴茎充血和缺氧长达24~72小时以上,可引起海绵体纤维化和永久性阳痿;严重时阴茎坏疽。

  5.3.3 治疗 阴茎异常勃起的治疗可选用:①抗胆碱药如苯托品或苯海拉明;②β受体阻断剂如心得安;③去甲肾上腺素稀释液(1:10000)直接注入阴茎海绵体;④其它:尚有冰袋、灌肠、麻醉和手术治疗;⑤如阴茎已坏疽,应切除阴茎并再造。

  5.4 抗胆碱能效应 抗抑郁药的抗胆碱效应由强到弱依次为阿米替林、多虑平、丙咪嗪、帕罗西汀、去甲替林、麦普替林、去甲丙咪嗪和曲唑酮。由此可见,曲唑酮的抗胆碱能效应比三环抗抑郁药(TCAs)和SSRIs为弱[1],但因为绝对用量较高,故在治疗头2周可见各种抗胆碱能效应,如视力模糊、口干、心动过速和便秘,约1/3~1/4的病人难以忍受,其它病人耐受良好。

  5.5 抗组胺H1受体效应 抗抑郁药的抗组胺效应由强到弱依次为多虑平、阿米替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪和曲唑酮,故曲唑酮的抗组胺效应比TCAs弱。理论上讲,抗组胺受体还可引起贪食和体重增加,但曲唑酮未见这类报告,可能是①抗组胺性能较弱;②拟5-HT能引起厌食和体重减轻,抵消了该效应。

  5.6 无多巴胺能效应 曲唑酮对多巴胺受体无作用,理论上不会恶化精神病症状。相反,阿米替林阻断多巴胺回收,可能恶化精神分裂症的偏执和瓦解症状。

[责任编辑]杜新忠
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