一、氯胺酮的一般药理与毒理作用

　　氯胺酮(ketamine)是苯环己哌啶(N－1－phenycyclohexy－piperidine，PCP)的衍生物，属N－甲基－D－天门冬氨酸(N－methyl－D－aspartate，NMDA)受体拮抗剂，临床手术用麻醉剂。同属NMDA拮抗剂的还有PCP、MK801、右美沙芬(dextromethorphan，DM)和乙醇等[1]。

　　氯胺酮于60年代在美国发明后，曾在越战时期作为麻醉药在野战创伤外科中广泛使用。氯胺酮可产生类精神分裂症样症状(schizophrenia－likesymptoms)[2，3]，这种作用在成人较突出和常见，而儿童对此反应相对较轻、主诉较少，因此目前临床上多用于小儿外科手术的基础麻醉，亦可单独使用，用于一些小手术，或诊断检查、全麻诱导、复合全麻以及需反复操作的强镇痛(如烧伤换药)等临床麻醉[4]。氯胺酮的另一个特点是可以肌肉途径用药，故适用于儿童麻醉。

　　氯胺酮可抑制丘脑—新皮层系统，选择性地阻断痛觉，故具有镇痛的药理学作用；另一方面，氯胺酮对边缘系统呈兴奋作用，由此造成氯胺酮的一些作用特点如痛觉消失，意识模糊而不是完全丧失，浅睡眠状态，对周围环境的刺激反应迟钝，感觉与环境分离，呈一种意识和感觉分离状态，称为“分离性麻醉”(dissociativeanesthesia)；此外由于氯胺酮不但无肌肉松驰作用，反而会出现由于肌张力增加造成的肌肉强直或木僵状态，故亦称为“木僵状麻醉”(catalepticanesthesia)[5－7]。

　　氯胺酮的不良反应具有剂量相关的特点，使用剂量愈大，毒副作用愈显著[3]。其毒副作用可概括为两个方面，一是精神、神经系统反应。表现为鲜明的梦幻觉、错觉(illusion)、分离状态或分裂症，尖叫、兴奋、烦躁不安、定向障碍、认知障碍、易激惹行为、呕吐、流涎、谵妄、中等肌张力增加和颤抖等。这些毒副作用可发生于给药后，亦可发生于术后恢复期。有时，这些不愉快的精神反应在几天或几周后仍可再现。二是心血管系统。氯胺酮可增加主动脉压、心率和心脏指数，这种作用可能同交感神经兴奋和外周儿茶酚胺再摄取受到抑制有关；氯胺酮还可增加脑血流和颅内压以及眼压。因此，心功能不全、有心血管疾病、严重高血压或伴脑出血、青光眼患者服用氯胺酮是危险的[5，6]。

　　氯胺酮的临床常用剂量为静脉给药1－2mg·kg－1；肌肉给药6－10mg·kg－1。静脉给药后30－60s起效，持续10－15min；肌肉给药后3－8min起效，持续1－4h。动物实验表明，静脉注射氯胺酮2.2mg·kg－1后，血药浓度在30s时达30000ng·ml－1，10min后降至1000ng·ml－1。氯胺酮的分布半衰期(distributionhalf－life，t1/2α)约为11min，清除半衰期(eliminatehalf－life，t1/2β)约为2.5h，总身体清除率(totalbodyclearance)为17ml·kg－1·min－1。氯胺酮可透过胎盘，胎儿血浆和脑组织内的浓度，可等于甚至高于孕妇体内血药浓度。氯胺酮70％－90％在肝内代谢，尿液排泄。有研究认为某些氯胺酮代谢物是造成术后恢复期幻觉、梦境等反应的原因之一[5，6]。

　　二、氯胺酮的滥用问题

　　氯胺酮滥用已有近30a的历史。1971年Siegel首先报告了美国旧金山和洛杉矶市的氯胺酮滥用病例；此后，粉剂、片剂氯胺酮陆续出现在街头毒品黑市中。溶液氯胺酮的街头黑市名称有Ket，Kit，Kat，Ketalar，Ketaject，Ketavet，K，Kay，Jet，SuperK，SuperAcid，1980Acid，VitamineK；粉、片剂氯胺酮的名称有Green，Purple，Mauve，SpecialLACoke，SuperC等。滥用者为了使用方便，常将溶液氯胺酮蒸制成粉末，鼻吸或卷入香烟中吸用，通常是同海洛因、大麻等毒品合并使用，可起到两种毒品相互作用产生的“协同”效应[5，6]。Dalgarno等的调查表明，氯胺酮鼻腔内用药的常用剂量每次约1.2g，作用持续时间约1min[8]。研究表明，氯胺酮等NMDA受体拮抗剂具有强化效应，动物实验可产生自身给药和辨别效应[9]。对滥用者采用视觉类比量表(VAS)测量的结果表明，氯胺酮的欣快效应类似于可卡因、大麻和酒精[10]。氯胺酮产生滥用的基础是“分离性幻觉”(dissociativehallucinatory)作用。氯胺酮可产生类PCP样的效用，但持续时间较PCP短[11，12](PCP是最早用于临床的一个分离麻醉药，由于在其产生麻醉作用的同时，病人伴有严重精神行为异常，故临床早已停用)。

　　早期的研究表明，无论是病人，还是健康受试者，在服用氯胺酮后都会出现“去人格化”(deperso_nalization)、“去真实感”(derealization)、人体形象(bodyimagery)改变、梦境、幻觉以及恶心、呕吐。有些梦境或幻觉是“愉悦性”的，有些则是不愉快的痛苦梦境。Rumpt及其同事发现氯胺酮幻觉的主观感受包括“乌托邦”(utopia)式的空想、“不现实”或“神秘的”等共18种主观感受。据分析，这18种感受中有6种属“愉悦感受”，8种属“不愉悦感受”，4种属“中性感受”。这些感受包括近期记忆的梦境，“流动的感情”，感觉驾驶着交通工具在太空飞翔，看到五光十色的几何图形，感到自己被施以魔法，身体溶化等[5，6]。Stafford则将氯胺酮的作用概括为“正性”和“负性”反应两类。氯胺酮的“正性反应”包括浮漂感和分离感(floatingsensationanddissociation，占87％)；刺激感(stimulation，占83％)；幻境(hallucinations，占78％)；增加认知感或精神联系(increasedcognitiveormentalassociations，占74％)；欣快感(euphoria，占26％)。“负性反应”包括运动失调(ataxia，占100％)；讲话含糊不清(slurringofspeech，占70％)；头昏(dizziness，占61％)；精神错乱(mentalconfusion，占35％)；过度兴奋(hyper－excitability，占26％)；不愉快感觉(unpleasantimagery，占26％)；视物模糊不清(blurringofvision，占17％)；负性幻觉(negativehallucinations，占17％)；社交能力下降(decreasedsociability，占17％)；焦虑(anxiety，13％)；恶心(nausea，占13％)；失眠(insomnia，占13％)；性欲下降(decreasedsexualmotivation，占9％)[5，6]。