一、毒瘾机制

　　过去对阿片类毒瘾的成瘾机理曾有过很多假设。自70年代阿片受体发现后，一般认为，机体内有内源性阿片样多肽(EOP)作用于阿片受体，通过受体后多种信号传道系统调节体内诸如去甲肾上腺素系统、多巴胺系统、5-HT系统、胆碱能系统、组织胺系统、垂体-性腺系统、甲状腺系统、钙离子等离子通道系统、AC-cAMP系统和G蛋白家族系统等的正常功能，以保持内环境恒定。

　　吸毒者从体外大量摄入外源性阿片样化合物(EOC)，如海洛因等，后者进入体内后像EOP一样调节并保持着体内各系统之间的功能平衡。所不同的是大量EOC进入机体后，根据生物负反馈定则，势必扼制体内正常EOP的形成和释放。另外，阿片受体对EOC能很快产生耐受性，这就迫使吸毒者必须采用更多的毒品才能保持体内平衡。结果使吸毒者无法保证提供日益增长的毒品需求，体内平衡逐渐倾斜，终致依赖者产生各种并发症，体质日差。

　　如果骤然中断毒品供给，顿时EOP和EOC都缺乏，阿片受体便无法通过其阿片肽系统继续保持体内平衡，从中枢到外周各系统的正常运行秩序完全搅乱，患者将出现各种各样的症状，痛苦不堪。其中，尤以去甲肾上腺素能系统和胆碱能系统的功能紊乱为明显。

　　但这一过程有自限性。当EOC停止进入体内后，EOP的形成和释放又逐渐恢复正常，最终达到康复的目的。当然，康复期由于各系统恢复过程不平衡所引起的种种稽延性症状还会持续相当长一段时间，而且症状的表现形式、程度、持续时间都因人而异。稽延性症状对患者的困扰是导致脱毒后复吸的主要原因之一。

　　掌握了以上机理，阿片类毒瘾的诊断、治疗和预防就不难理解了。

　　二、诊断药

　　阿片类依赖的诊断要靠3种手段的综合运用，即凭临床症状与体征，根据DSM-3-R的诊断标准，进行尿液毒品分析和作纳洛酮催瘾试验。

　　纳洛酮是阿片受体纯拮抗剂，它能在受体部位阻断EOC的作用，造成人为的骤然中断毒品，诱发各种戒断症状，作为诊断的依据。纳洛酮作用时间短，仅1～4h，使用方便，有较好的灵敏度和专一性。现用0.4～0.8mg肌注，剂量不大，不致于造成严重的戒断反应，因此是比较符合诊断要求的一个试剂。但本试验应与尿液毒品分析同时进行，相互参照，以排除各种假阳性与假阴性的干扰。

　　三、治疗药

　　治疗药，严格地讲，应该包括早期脱毒和后期康复时应用的药物。但目前国内对治疗药物的研究还仅停留在早期脱毒药物上。由于脱毒时的戒断症状有其自限性，因而脱毒药物事实上仅是减轻戒断症状的药物，远非根治性药物。

　　阿片类依赖的治疗药物文献报道很多，但说到底不外乎两类，即阿片受体激动剂和非阿片受体激动剂。阿片受体激动剂的作用原理是在阿片受体水平替代突然中断的EOC，在替代过程中使EOP的形成和释放逐渐恢复。由于是在同一受体部位的替代，因此控制症状彻底，无明显不良反应。如能掌握好药量，坚持逐步递减，脱毒过程可以平稳地完成。但应及时停药，以免以瘾代瘾。

　　前几年国内有些单位重点研究二氢埃托啡(DHE)作为替代药的临床效能。DHE虽能迅速有效地控制戒断症状，但有效时间短，精神依赖性明显，病人应用后有欣快感，停药后有明显的索药行为。近年来社会上出现了严重的DHE滥用现象，倒卖、偷盗DHE的现象时有发生，情况严重，故不宜作为戒毒药推广。

　　在研究中发现，DHE与美沙酮二药或DHE与美沙酮、丁丙诺啡三药联合应用可缩短各药使用时间，减少用量，从而能减少对各药的依赖。以上临床实践证实了“阿片受体激动剂在控制戒断症状方面可以互相替代，但依赖性并不叠加”的假设，并由此可以设计出很多新的联合用药方案。而且可以不用DHE，直接用美沙酮作第一线治疗药。

　　阿片受体部分激动剂丁丙诺啡是兼具激动和拮抗活性的阿片类化合物。它的激动活性可用来作为替代治疗，缓解戒断症状。它的拮抗活性决定了它的依赖性比纯激动剂明显地轻。有注射和舌下两种剂型，使用方便，有效时间较长。对轻、中度戒断症状可基本控制，对重度戒断症状也能部分缓解，因而是有应用价值的治疗药物。

　　非阿片受体激动剂的品种更多，主要是缓解各种症状的对症处理，如疼痛用镇痛药，焦虑不安用抗焦虑、抗抑郁等镇静安定药，流泪流涕用抗胆碱能药，腹泻用止泻药等。在这类药物中，可乐定是作用相对较全面的一个。因为它是中枢α2神经元受体激动剂，这一神经元对下级交感系统行使着抑制作用，因此它的被激动有利于控制戒断时的交感神经系统功能亢进，通过交感系统还能调节和影响其它系统。因此，它在戒断症状的形成中是占有较重要的地位的。可乐定对轻、中度戒断症状有较好的作用，对重度戒断症状作用有限，而且它有直立性低血压等不良反应，在使用中应注意。洛非西丁的作用与可乐定相似，不良反应相对较轻。东莨菪碱用于戒毒近年来也有发展，最近以东莨菪碱为主的综合戒毒法已在临床上应用，据报道，兼有抑制戒断症状和促进毒品排泄的双重作用。此外，我国有些基层戒毒单位没有较好的替代药物，当毒瘾发作严重时不得已只好采用大量中枢抑制药将病人的意识剥夺，进入麻醉或冬眠状态。几天后毒品排除，就算自然脱毒成功。国内在剥夺意识疗法中常用的药物有氯丙嗪、非那根、氟哌啶醇、氟哌啶、氯氮平、东莨菪碱、654-2和各种催眠镇静安定药。但麻醉或冬眠期间饮食、大小便、呼吸道通畅的保持等都给管理工作带来较大的麻烦，而且有一定的风险。

　　综上可见，用激动剂替代，作用很彻底，但应注意尽快递减撤药，以免“以瘾代瘾”。用其他药物对症，可避免对药物的依赖，也有一定疗效，但症状堵不胜堵。尤其注意矫枉过正，以免造成死亡。为结合各药优点，扬长避短，近年来国内逐步提出了“梯度戒毒方案”，即前二三天用阿片受体纯激动剂，如美沙酮；再二三天用部分激动剂，如丁丙诺啡；接着一周用非阿片类药物如可乐定、洛非西丁及各种对症药物过渡，然后用阿片受体拮抗剂，如纳曲酮预防复吸。这样，从纯激动剂、部分激动剂，经非阿片类到拮抗剂，使所用药物对阿片受体的亲和力呈梯度递减。经近几年临床应用证明，理论上是站得住的，实践上是可行的。现国内有条件的戒毒机构已采用了这一方案。

　　四、预防药