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度冷丁与曲马多
曲马多的临床应用总结
2011-01-05 22:19:42 来自:三九康复网 作者:周惠丹 曹赞 点击量:

  1 癌痛
  
  晚期癌痛是一个突出的社会问题,如长期使用吗啡类药物易致成瘾性。曲马多因其成瘾性和药物依赖性低,克服了传统止痛药物的缺点,适用于各种中重度癌性疼痛,被WHO列为癌痛三阶梯止痛治疗的第二阶梯推荐药物。有针剂、胶囊、片剂、缓释片等多种剂型可供选择,缓释片作用时间长达12h。康平等 [2] 曾报道,对32例癌痛病人,予以口服曲马多缓释片1~2片/次,2次/天,连服几天后取得良好的镇痛效果,总有效率达96.8%。不良反应低,服药方便,是理想的癌痛止痛药物。
  
  2 术后止痛
  
  创伤手术引起化学性致痛物质(前列腺素、P物质、5-HT等)的释放,导致伤害性受体激活,通过神经传导使机体产生疼痛反应,可表现为一系列病理生理改变,机体应激增高,代谢增加,氧耗增加,对病人术后恢复不利,术后止痛能有效控制术后疼痛,利于维持术后机体功能恢复。曲马多同阿片类药物一样,可通过静脉及硬膜外途径来达到术后镇痛的作用,从而改善患者因疼痛引起的病理生理变化。曲马多镇痛效果确切,不良反应少,对呼吸功能无明显抑制 [3] ,对患者血流动力学影响甚微,不引起缩瞳、括约肌痉挛及组胺释放作用,故无尿潴留、瘙痒等副作用。张兴洁 [4] 等观察40例外科病人,分成曲马多组(T组)和吗啡组(M组),分别给以负荷量后用镇痛泵以2ml/h的速率静脉注药,T组为曲马多0.3mg·kg -1 ·h -1 ,M组为吗啡0.02mg·kg -1 ·h -1 ,设定自控量为镇痛药液4ml(含曲马多0.6mg/kg或吗啡0.04mg/kg),结果两组病人视觉模拟评分法(VAS评分)和VAS评级均无统计学差异,表明曲马多用于术后镇痛能获得与吗啡相当的效果。张建中等 [5] 观察到曲马多复合低浓度布比卡因用于硬膜外术后镇痛与芬太尼复合布比卡因相比,其镇痛疗效无明显差异。
  
  3 全麻维持
  
  以麻醉性镇痛药如芬太尼,配合吸入麻醉药是静吸复合全麻的经典方法。曾庆诗 [6] 等研究发现,静滴10%曲马多液配合安氟醚吸入药用于全身麻醉维持,患者同样能耐受外科手术,术中循环稳定,苏醒期无烦躁及苏醒延迟等现象,是一种可行的麻醉维持方法,有一定的临床应用价值。
  
  4 术后寒战的预防
  
  寒战是椎管内麻醉及全身麻醉后常见的并发症,发生率为5%~65% [7] ,由于术中低温、致热性介质的释放、体液的丧失等原因所致。可引起机体氧耗增加、心肌缺血。大量实验证明NE和5-HT有调控体温的作用,曲马多的抗寒战机理与其抑制NE、5-HT等的再摄取有关,其靶位点在脊髓、蓝斑核及大缝核水平[8]。彭劲松[9]等报道,150例择期手术病人,分为两组,曲马多组70例,术毕给予1mg/kg曲马多静注,苏醒期寒战发生例数仅1例,发生率为1.43%,对照组80例,术毕不给任何药物,寒战发生率为13.75%,有显著差异性,表明曲马多可有效预防寒战的发生。
  
  5 分娩镇痛
  
  随着人民生活水平的提高,人们对分娩镇痛的要求越来越强烈。在分娩镇痛药物的选择上,必须考虑方法的可行性,药物的有效性,对胎婴儿及产程的影响。曲马多用于分娩镇痛,不降低延髓呼吸中枢对化学刺激的反应,故不抑制母婴呼吸;不影响前列腺素的分泌,对平滑肌和横纹肌无抑制,不影响子宫的收缩;曲马多可很快通过胎盘进入血循环,在产程各时期使用曲马多对胎儿都是安全的。姜丽华 [10] 等人研究发现,产程中对产妇肌注100mg曲马多,其镇痛起效快,有效率为80.5%,对产妇呼吸循环无影响,对胎儿及新生儿无不良影响,不明显延长产程,是理想的分娩镇痛药。其他一些资料表明,口服及静脉注射曲马多同样可用于分娩镇痛。
  
  6 用于其他中重度疼痛
  
  (1)肾绞痛:肾绞痛起病急,症状重,须在短时间内进行镇痛处理。曲马多具有阿片受体激动作用和抑制中枢神经传导部位的NE和5-HT再摄取双重机制,既不同于镇痛作用不强且长期应用副作用很高的非甾体类抗炎药,又不同于易产生依赖性的传统阿片类药物,用于肾绞痛安全、有效。刘昌茂等[11]报道,60例肾绞痛患者,用曲马多缓释片100mg口服,2次/天。连服两天以上,总有效率达90.0%,安全缓解率为65.0%。(2)急性心梗后心绞痛:对于急性心梗的心绞痛及烦躁不安,以往常采用吗啡或度冷丁治疗,效果虽好,但易成瘾,也易产生呼吸抑制,度冷丁还可引起体位性低血压,曲马多可克服这些缺点。刘和平等 [12] 报道,30例急性心梗患者,含服硝酸甘油后心绞痛不缓解者,口服曲马多50mg,必要时加服50mg,结果总有效率达87.8%,其主要副作用为嗜睡,可能与其抑制中枢神经系统有关,但这一副作用却对心梗病人极为有利,嗜睡可消除患者的恐惧紧张情绪,降低猝死率。(3)神经性疼痛:对于神经性疼痛,包括糖尿病性神经痛、疱疹后神经痛、顽固性三叉神经痛等,一般选用钠通道阻滞剂卡马西平作为首选治疗药物,但卡马西平所需剂量大、起效慢、易复发,可致造血系统损害。近几年的研究表明,曲马多对于神经痛的治疗安全有效,且服用方便。以糖尿病性神经痛为例,童慧等 [13] 将131例患者分成两组,A组用曲马多50mg口服,3次/天。B组用卡马西平0.2g口服,3次/天。两周后,A组疼痛缓解率明显高于B组,不良反应以胃肠道症状为主。(4)肌肉骨骼 系统慢性疼痛:肌肉骨骼系统疾病是临床上的常见病,严重影响人类健康,在传统治疗中,非甾体类抗炎药广泛应用,但其对肾脏、心血管、骨髓、凝血等系统存在不利影响,难以长期使用。陈坚等 [14] 报道,40例肌肉骨骼系统慢性疼痛病人,应用非甾体类抗炎药疼痛缓解不满意,改服曲马多片50mg口服,2次/天,并根据疼痛情况调整剂量,最高为400mg/d,结果疼痛缓解率为(85.5±5.35)%,具良好镇痛效果,疗效满意,副作用程度轻,主要为眩晕、恶心。
  
  7 止咳作用
  
  咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,对于剧烈的干咳患者,可待因是主要的治疗药物,但其成瘾性限制了它的应用。对于曲马多而言,人们最注重的是其止痛作用,但临床实验发现曲马多具有显著的止咳作用。刘印忠等 [15] 观察了曲马多胶囊及可待因的止咳效果,A组用曲马多50mg/次,3次/天,B组用可待因30mg/次,3次/天,结果两组病例缓解剧烈干咳的疗效相似。曲马多的止咳作用可能与其作用于延脑阿片受体,抑制咳嗽中枢,使咳嗽反射减弱或消失有关,也可能与曲马多增强中枢下行抑制系统的作用,抑制咳嗽反射有关。

[责任编辑]杜新忠
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