术后认知功能障碍（postoperativecognitivedysfunctionPOCD）是麻醉术后一项常见且重要的并发症，其发生原因较为复杂，一旦出现则可能对患者的生活质量产生明显影响，随着外科手术范围的扩大以及社会老龄化趋势的加重，其较以前更加受到医生以及患者的重视。临床工作中经常将术后认知功能的改变主要归因于麻醉。本文就麻醉及与麻醉相关的病理生理变化与术后认知功能障碍的研究进展进行综述。
一、定义
患者手术后可能出现中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损。这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为术后认知功能障碍（POCD）【1】。另有人认为POCD表现为术后记忆力和集中力下降的智力功能退化。按照北美精神障碍诊断和统计手册对认知障碍的分类，POCD属于轻度神经认知障碍，其特征是由一般的医疗处理引起而又不属于谵妄、痴呆、遗忘障碍等临床类型，最重要是其诊断需经神经心理学的测试。目前关于POCD尚无统一的可执行的诊断标准。
二、发病情况
由于诊断标准的不统一，不同研究POCD的发病率差异较大。POCD主要发生于老年人、心脏等大手术后，多项研究的总体发病率大致为：心脏手术后10％～50％，肝肺移植术为50％，骨科2008年中华医学会全国麻醉学术年会344大手术可达13％～41％，上腹部手术为7％～17％。围手术期总发病率约为2.8％～34.1％。吴新民教授等研究显示国内老年人全麻后POCD总体发病率为40.5％【2】。目前认为POCD的发病危险因素主要为与高龄、术前认知功能损害、抑郁、受教育程度低，心胸手术及长时间的麻醉，术后的疼痛、呼吸系统并发症、感染、一周内二次手术等，其中只有高龄是较为确定的长期POCD的危险因素【3，4】。
三、麻醉与POCD
3.1 麻醉方式
就直观而言，与局麻及椎管内麻醉相比，全麻似乎应该更加容易损害大脑，POCD发病率应该更高，从80年代开始，有一些小样本的研究显示全麻POCD发病率更高。AnwerHM【5】等的研究显示，术后1到3天，全麻或者椎管内麻醉的年轻人和椎管内麻醉的老年人的认知功能无明显改变，但老人全麻术后第一天认知较术前明显下降，第三天有所改善但仍比术前差。ISPOCD的研究选择了438例行非心脏手术的老年病人，随机分为全麻组和局麻组，在术后1周和3个月进行测试，结果表明术后3个月两组POCD发生率无明显差异，但在术后1周全麻组的发生率高于局麻组【6】。然而，Williams-Russo等的精确设计的研究发现全麻与椎管内麻醉POCD发病率并没有明显差异。Wu【7】等的回顾性综述研究也显示麻醉选择与POCD发病率无关。Newman【3】等研究发现麻醉选择与早期POCD有关，全麻发病率较椎管内麻醉高，但长期POCD与麻醉选择无明显关系。也有研究表明，虽然临床表现显示POCD与麻醉选择无差异，但是实验室研究表明全麻可能会造成亚临床的神经损害【8】。
3.2 麻醉深度及时间
Wong以及Gaba的研究显示麻醉深度和POCD无明显关系【9，10】，而EhabFarag等研究却发现深麻醉(BIS平均值在36～43之间)较浅麻醉（BIS值在54±9之间），术后4－6周认知功能的恢复较好，尤其在信息处理能力方面【11】。深麻醉这种认知改善作用可能与其降低脑代谢率有关，关于麻醉深度与POCD的关系尚待进一步研究。JTMOLLER等发现麻醉持续时间长为早期POCD的危险因素，但与长期的POCD无明显关系【12】
3.3 麻醉药物
3.3.1 术前用药
研究显示，中枢胆碱能系统的损害会导致POCD的发生。乙酰胆碱(Ach)是脑内广泛分布的一种重要神经递质。参与注意力、记忆和睡眠过程，M一胆碱能突触是记忆的基础。Ach可增强如谷氨酸等其它递质的作用，增强信号选择能力。其对代谢性和毒性侵害高度敏感，许多药物(如抗胆碱药)和病理变化可造成中枢神经系统Ach水平的进一步下降。FELDMAN采用问卷调查，研究配伍用4种不同术前用药对认知功能的影响，不论单独应用东莨菪碱，或与阿片类药物合用均比哌替啶和阿托品或者异丙嗪和阿托品更易出现遗忘。ISPOCD1的多中心分析短期POCD的发生和血液中苯二氮革类药物及其代谢产物的浓度之间的关系，发现尽管在大多数患者术后1周都能测到苯二氮革类药物，但其浓度不足以引起认知功能降低，术后1周的POCD并不能以血中苯二氮革类药物的浓度来解释【13】。
3.3.2 静脉麻醉药
（1）氯胺酮：异丙酚：Barr等的研究表明丙泊酚的遗忘作用能使外显记忆及内隐记忆同时受损。JonesC【14】等报道应用丙泊酚麻醉的患者，术中34％的患者有遗忘等记忆障碍表现。但也有研究显示异丙酚和咪唑安定对术后神志功能没有明显影响【15】。（2）Morgan【16】等发现单次静脉给予志愿者小剂量氯胺酮可产生剂量依赖性的间断记忆和工作记忆损害，使语义过程减慢，而对其他几种记忆功能无影响。Curran【17,18】等试验发现长期口服氯胺酮后可产生持久的间断记忆和语义记忆的损害，氯胺酮对间断记忆的损害作用是通过损害记忆编码过程，而不影响记忆再现过程。氯胺酮能够促使大鼠部分区域神经细胞凋亡，亚麻醉浓度时可影响灵长类动物恒河猴的认知功能【19】。吴新民【15】等的研究显示氯胺酮对神志功能有短暂的影响。（3）苯二氮草：BZ类药的遗忘是一种特殊作用；与镇静作用无关或相关但非因果关系。药物作用期间保持清醒状态仍有遗忘作用。遗忘与镇静的时间过程也不同。早期的研究认为POCD可能与长效的镇静药物有关，现在的研究发现镇静药物与POCD之间缺乏直接的联系【15】。（4）利多卡因：Mitchell【20】等报告围术期持续48h给予抗心律失常剂量利多卡因可减少心脏瓣膜置换术后神经精神功能障碍的发生。吴新民【21】等研究发现采用临床抗心律失常治疗的高限剂量利多卡因可减少CPB下冠脉分流手术后早期认知功能障碍的发生率。
3.3.3 麻醉性镇痛药
WAKofke【22】等的研究结果表明，芬太尼在较宽的剂量范围内都可以对大鼠边缘系统产生损害。然而SlibertBS,等研究发现大剂量芬太尼麻醉CABG术后长期（3月或12个月）POCD发病率并无增高，而小剂量芬太尼为基础的快速麻醉可能与术后一周的POCD发病率增加有关。多项研究发现，疼痛有关的药物中只有哌替定可以增加术后谵妄的发生率，但对POCD的影响不明显，目前常用的镇痛药如吗啡、芬太尼及二氢吗啡在POCD方面无明显差异。