降低危害理论是20世纪80年代提出的。如果将美沙酮替代维持治疗(MMT)视为一种为降低危害所采取的措施，那么美国（纽约市）早在60年代就开始了降低危害的实践活动。早期开展MMT的直接原因是为减少由于麻醉品（海洛因）滥用导致的犯罪等社会问题。80年代艾滋病的流行，又为MMT赋予了新的含义。此后，在MMT基础上不断增加了新的降低危害内容。几十年的实践表明，采取降低危害措施确可在一定程度上预防控制HIV/AIDS在吸毒者中的流行。今天，在全球HIV/AIDS问题日益严峻的形势下，降低危害的呼声也越来越高。但国际社会对于降低危害也存在不同的认识和态度，其中，问题的焦点不是要不要开展而是开展什么形式的降低危害。从近年来一些国家在降低危害上所采取的一些具体做法、实施效果和社会反响看，我们如何认识、开展降低危害，以及降低危害可能带来的问题都是值得认真研究的。现就我参加第15届国际降低毒品危害大会的一些所见所闻，结合对降低危害的一些认识探讨如下。

　　“降低危害”或“减少伤害”狭意的概念是指降低吸毒导致的相关疾病，特别是HIV/AIDS的感染和传播；广意概念应包括降低由药物滥用（包括烟草、酒使用）造成的社会和公共卫生危害及其对滥用者个体身心健康的损害，属于第三级预防(tertiary prevention)的范畴。根据疾病防制理论，第三级预防是针对已患病者（指药物滥用者）所采取的措施。这里所涉及的一个基本问题是，如果一级预防（即降低药物滥用发病率）的工作没有做好，我们在开展降低危害的同时，新生的吸毒者不断增加，那么降低危害就是不成功的。因此，开展降低危害首先有一个正确认识、处理降低危害和药物滥用（一级）预防关系的问题。

　　在墨尔本举行的第15次国际降低毒品危害大会上，从大会主席到一些代表发言中都列举了开车系安全带的例子，意指开展降低危害的必要性和重要性。应该说，这是一个良好的愿望。但是，一个简单的道理是采取预防措施避免事故发生，防患于未然，还是等发生事故后再去补救。这就好比要降低酒后驾车的伤害，最基本的应是杜绝酒后开车，避免事故的发生，而不是首先考虑系安全带的问题。因此，防和治是一个问题的两个方面，重治轻防或者将二者分割开来，只靠“堵漏”不但无助于问题的根本解决而且“洞”可能会越来越大。根据这个理念，一个有效的降低危害计划应该是采取综合性措施，立足于根本和全方位地解决问题，强调“标”、“本”兼治的原则，处理好降低危害三级预防和开展药物滥用一级预防的关系。一级预防的目的是降低发病率，降低发病率的一个主要措施是针对病因进行特异性预防。这就需要抓住造成目前我国HIV/AIDS流行的主要原因采取有针对性的防制措施。流行病学调查显示，目前我国HIV/AIDS的流行至少同两个因素相关：药物滥用和公众普遍缺乏HIV/AIDS预防知识。其中前者同HIV/AIDS的流行直接相关；后者则是潜在的危险因素。在西部地区一些省份，由于经济、文化的原因，这一问题尤其突出。因此，在对一小部分吸毒者等高危人群开展降低危害干预的同时，应大力加强对广大公众，特别是青少年的药物滥用预防和艾滋病知识的社会健康教育，与此同时，要坚定不移地坚持“四禁并举”的禁毒方针，继续抓紧抓好禁吸戒毒工作和创建无毒社区活动。只有针对不同地区的具体情况，从源头上采取措施，降低药物滥用发病率，提高广大公众禁毒防病的意识，才能有效地实现降低危害的目标。

　　开展什么形式的降低危害也是值得探讨的。国际上开展的降低危害的方法多种多样，根据我的理解大体可归纳为三种：一是对吸毒者实施医学治疗（如戒毒康复治疗）；二是对高危人群进行行为干预，改变他（她）们危险的药物滥用方式和性行为方式（如使用清洁针具和安全套）；三是通过教育，矫正高危人群对药物滥用及其它危险行为的错误认知和态度。其中第一种方法，即对吸毒者的医学治疗应视为是降低危害的基础环节；第二种是面对现实而采取的不得已而为之的办法；而后一种即矫正改变高危人群错误的认识、态度，提高对毒品和艾滋病知识的知晓程度，则可认为是从根本上解决问题的措施。目前有一种认识误区是，提到降低危害就同交换清洁针具、推广使用安全套联系起来，而忽视了戒毒康复治疗和矫正高危人群对药物滥用及其它危险行为的错误认知和态度这些重要环节，应该说这是对降低危害的片面理解。试想，对于一个尚可救药的吸毒者，我们是通过有效的戒毒康复治疗使其回归社会、走向新生，还是将其引入药物维持，甚至发放针具继续吸毒呢？答案自然是前者。这就需要我们在制定降低危害政策时要有一个全面考虑，把戒毒康复这样一些基础工作做好，因地制宜、因人而异采取不同的降低危害形式和措施。

　　需要指出的是，降低危害是一个比较敏感、政策性较强的问题，因此在制定降低危害政策、采取相关措施时不仅要考虑某项政策、措施本身的成效，还应看这一政策、措施所产生的社会影响。由此联想到个别西方国家近年来施行“用海洛因戒海洛因瘾”或建立“海洛因注射室”，搞“海洛因维持”的做法，企图通过毒品合法化寻求降低危害。事实证明，这种“饮鸩止渴”的做法不但劳民伤财，而且在社会上造成恶劣的负面影响。从后果看，这些国家不仅为此付出高昂的经济代价，并导致吸毒者中因注射毒品死亡人数增加；更为严重的是，这一“政府行为”可能会暗示社会和青少年，吸毒是合法的，如果你因此而成瘾可以受到保护，这种政策导致更多人去滥用毒品。尽管这是少数国家的行为，但在国际上产生的影响不容忽视。对此，联合国的立场始终是十分明确的，联合国的禁毒目标是为建立一个“无毒的世界”而努力；联合国制定的禁毒方针是“降低毒品非法供应”和“减少毒品非法需求”。搞海洛因维持、建立毒品注射室等“降低危害”的做法，显然有悖于联合国的禁毒宗旨。此外，对于针具交换计划，联合国国际麻醉品管制局认为“任何预防性措施都不应促进或便于药物滥用”，意指要注意由此对药物滥用预防和禁毒带来的可能的负面影响。

　　综上所述，从积极方面考虑，实施降低危害有助于降低毒品导致的社会和公共卫生危害，但应将其纳入禁毒和药物滥用预防的综合性防制计划，并且需要有明确的目标、正确的措施和积极的引导，否则，不但可能会事与愿违，达不到降低危害的目的，其负面作用也是不能低估的。因此，在制定相关政策和措施时，对于国际上的做法和经验，我们既不要一概排斥，又不能全盘照搬，而应本着“有所为、有所不为”的原则，考虑到能够解决的问题和可能带来的问题，从药物滥用和艾滋病预防的根本目标出发，根据国情或各地方的具体情况进行研究和论证，有条件地引入和实施，切忌盲目效仿、一哄而起。同时，对于试点工作应进行客观和全面的研究、评估，使我们的决策科学化。

　　目前我国艾滋病流行形势十分严峻，党中央、国务院对此高度重视，作出了一系列重大决策和部署，遏制HIV/AIDS的传播和流行。近年来，我国在中英性病艾滋病防治合作项目等国际合作项目支持下，在云南、四川等省试行在吸毒人群中开展清洁针具交换和高危人群中推广使用安全套等一些降低危害的干预活动。今年3月1日起实施的《云南省艾滋病防治办法》正式将推广使用安全套和清洁针具交换作为云南省艾滋病防治措施加以确定，为在高危人群中进行行为干预提供了执法依据。今年2月份，卫生部、公安部和国家食品药品监督管理局共同下发了《海洛因成瘾者社区药物维持治疗工作暂行方案》的文件，目前已在云南、贵州、四川、浙江和广西等五省设立并开始实施了美沙酮维持治疗试点。这些艾滋病防治措施，反映了我国政府积极务实的态度，同时也是艾滋病防治政策的一个突破。我们期待并相信这些政策措施将会对我国HIV/AIDS防制起到积极的促进作用。