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2020年全国药物滥用防治研讨会暨中国药物滥用防治协会第十九届学术会议 戒毒专家—杜新忠记事
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药物维持治疗
在毒品抑或药物的背后头一一一美沙酮维持治疗争论演变与现实讨论
2019-11-29 10:02:39 来自: 作者:张宁 阅读量:1
  摘要:美沙酮维持治疗自产生之日起就伴随着学术界的广泛争论,在争论过程中,美国、英联邦国家(如英国、加拿大、澳大利亚)的学界就此开展了充分的论议。梳理美、英学界争论演变的情况,对于今后我们更好认识和讨论美沙酮治疗项目以及将来可能的发展趋势具有积极意义。
 
  关键词:美沙酮   维持治疗  争论  美国  英国
 
  美沙酮维持治疗争论问题具有长期性和复杂性的特点。从20世纪60年代初美国纽约洛克菲勒大学多尔夫妇(Vincent Do1e,Marie Nyswander)的美沙酮维持治疗科学实验算起,美沙酮维持治疗已有50余年,而在人类克服药物滥用和毒品成瘾问题上,如果从1912年中、美等13国签订的《海牙国际禁止鸦片公约》和美国1914年《哈里森麻醉品税法》的颁布算起,已有超过百年的立法治理历史。同时,对美沙酮维持治疗的相关研究涵盖了医学、药学、病理学、精神卫生、公共卫生、社会学、人类学、犯罪学、心理学、伦理学、社会工作、社会行为、禁毒学等众多学科,有关美沙酮维持治疗的争议既包括纯医学医药等科学技术范畴内的问题,也包括人文社会范畴内的问题。
 
  面对美英等国几十年的美沙酮维持治疗历程和经验,本文从社会角度辅之以临床医疗、公共卫生、毒品控制、药物成瘾、药物依赖、药物滥用问题出发,关注相关争议及其背景,对相关争议的演变、争议焦点、形成的不同观点阵营等进行讨论,其目的在于更清楚的认识百年来特别是近五十年来,人类社会在对待药物滥用、成瘾问题上的态度和应对逻辑,为当前中国开展的美沙酮维持治疗行动提供一个学术讨论框架,供有关方面参考。通过别国的经验教训来全面客观的看待这一技术,同时积极反思当下在中国迅速开展的美沙酮门诊项目遇到的利弊问题,做好顶层设计工作,这样可以少走弯路,趋利避害的将这项禁毒防艾技术用好用足,从而更好的实现这一技术的历史阶段性使命。
 
  一、 美沙酮维持治疗有关争议的演变和主要争议点
 
  1. 美沙酮维持治疗在美英等国的现状
 
  检索纽约时报、华盛顿邮报、华尔街日报、时代周刊、今日美国、泰晤士报、卫报、基督教科学箴言报等①诸多美、英两国主流媒体,可以发现英美主流报刊对美沙酮维持治疗的关注度很高,这反映出美沙酮治疗早已不仅限于医学医疗范畴,而是一个时刻备受关注、评估、争议的综合性、复杂性的公共卫生和社会安全议题。
 
  美沙酮维持治疗在美、英国家的争议演变是与其国家认识和应对毒品策略紧密相关,是受政治、经济、社会、文化等诸多因素背景影响的,与重大公共卫生问题之一的艾滋病防治密切相关。美沙酮维持治疗关注和争议的背后所反映的是人们对自身难以克服的药物成瘾和依赖顽疾的深刻反思,人们对待药物滥用和成瘾的态度及应对逻辑,特别是禁毒防艾策略的历时性演变。
 
  从国际上看,当前美沙酮维持治疗模式大致形成了美国的" 高门槛" 与英、澳的" 低门槛" 两种类型。两种类型的形成与美、英等国家在自身应对毒品成瘾的历史经历和现实问题有关。
 
  美国的" 高门槛" 美沙酮维持治疗类型是指美沙酮的使用受到严格的管制,参加服药人群受到地点、时间限制和人为监督,一定服药周期后还得接受包括尿检在内的后期检查与评估措施等,甚至在部分州(Idaho,Mississippi,Montana,North Dakota,South Dakota,West Virginia,Vermont and New Hampshire)美沙酮维持治疗被禁止。
 
  英、澳等国的" 低门槛" 美沙酮维持治疗类型是指美沙酮的使用入组条件比较宽松,目的是为了吸引更多阿片类瘾君子前来服药,可以一定程度容忍或接受部分治疗者使用海洛因的情况。
 
  以上两种类型反映出在对待海洛因成瘾依赖问题上美国与英联邦国家的异同点,即在接受美沙酮维持治疗态度方面英联邦国家设限更低,而美国则以各联邦州为主体通过地方政府选择是否在其境内开展美沙酮维持治疗计划; 在美沙酮维持治疗性质和形式上英联邦国家以社区卫生服务的性质开展治疗行动,美国更倾向于是医疗戒毒体系中的一种方法; 在美沙酮维持治疗内容和操作程序上英联邦国家入组条件宽松,而美国的入组条件比较严格。
 
  2. 美、英两国在应对毒品和药物成瘾策略的简史
 
  检审历史可以对当前美沙酮维持治疗在两国开展的经历与现状有更清楚的认识。权威专家编著的《剑桥世界人类疾病史》中提到" 尽管我们努力试图从生理学和心理学角度给出成瘾性的定义,但成瘾性仍然是一个模糊的概念。" [1]这说明成瘾性依旧需要时间和证据去证明成瘾的缘由,目前国际上通行的对药物成瘾特别是毒品成瘾的定性为一种慢性复发性脑病,表现为不顾不良后果、强迫性寻求及使用毒品的行为,同时伴有不同程度的个人健康及社会功能损害。
 
  毒品和药物(这里主要以鸦片及鸦片类制品模型作为论述对象)成瘾的应对在美英两国形成了各自特点和策略。美国在《哈里森麻醉品税法》出台之前对鸦片类制品的管制基本将权限交由各个州进行处理,而州级政府基本不对鸦片类制品进行限制措施。直到19世纪末20世纪初部分州规定一些鸦片类制品的获得需要专门医师的处方权,但州与州之间涉及鸦片类制品的贸易不受任何限制。在这期间人们已认识到鸦片类制品的成瘾性和损害性,从以前的私人领域成瘾问题逐步过渡到公众领域成瘾问题,成瘾道德罪恶论与疾病治疗论同步并行(各有各的舆论支持阵营),成瘾疾病治疗的概念被公众在逐步接受。
 
  美国关于对鸦片类制品成瘾的治理,一是要考虑从司法层面入手,即立法从严处理毒品吸食者和贩卖者; 二是逐渐地接受并在一些州试点从医疗层面对成瘾者的治疗。有学人对美国近百年的毒品应对策略做了很好归纳,即" 美国毒品控制模式,是一个包含了禁毒外交模式、法律惩戒模式与成瘾治疗模式6三位一体'的全方位毒品控制体系。" [2-3]在美国当时医学界中对鸦片类物质成瘾的讨论非常活跃,形成了三种对成瘾治疗的观点,即干戒法(突然戒断法)、渐进式戒法、鸦片维持戒法。特别是鸦片维持戒法的讨论影响较广。《美国医学会杂志》(The Journal of the American Medical Association)曾于1909-1917年发表了多篇讨论鸦片维持法(又称为Towns-Lambert疗法)的论文[4-7],这可能为20世纪60年代多尔夫妇的美沙酮维持治疗科学实验奠定了一些研究启发,或者可以说是美沙酮维持治疗理念的重要参考模型。
 
  而英国与美国有着完全两样的社会背景。英国对鸦片类制品的立法治理以1920年的《危险品法令》出台作为标志,但由于英国没有美国当时所面临的巨大鸦片类制品成瘾危机,吸食者都是国内精英阶层和中产阶级且范围有限,所以英国对成瘾的理解和应对较美国宽容。典型的代表就是所谓" 英国模式或英国体系" (British system)《罗伦斯顿报告》(The Rllleston Report.1926)所倡导建立的一系列针对成瘾人群的应对策略,大致观点包括" 成瘾是疾病需要由医师进行专门治疗,成瘾者是病人,医生可根据成瘾情况开具处方提供治疗而不用向政府有关部门通报。" [8]。《罗伦斯顿报告》奠定了英国医疗处方模式应对毒品成瘾的法律基础和指导思想,所以也就决定了英国对待药物成瘾问题上的基本态度和理念方向。
 
  3. 争论的演变与焦点
 
  随着20世纪50年代末60年代初的美英国家海洛因成瘾危机的愈演愈烈,美沙酮及其维持治疗开始引起世人关注。二战结束后美国首次公布了美沙酮的神秘面纱,美欧等国对美沙酮的介绍和研究增多,除了其镇痛功效外,美沙酮的成瘾性和中毒研究以及其在部分瘾君子中流行使用情况也引起了研究关注。1948年Anslinger[9]通过对美国一个地区的部分瘾君子服用美沙酮情况的调查,发出美沙酮与其他鸦片类制品一样具有成瘾性的警告。同样的研究和讨论也在一些学术期刊上进行[10-12],1952年H.F.Fraser等人对美沙酮中毒的案例进行了初步研究[13]。
 
  随着海洛因的广泛流行及其成瘾问题的凸显,以及1948年世界卫生组织建立后加大对成瘾问题的研究,学人们对包括美沙酮在内的鸦片类制品的成瘾原因进行了讨论,其中一些讨论[14-18]或多或少地影响了对在其后纽约开展的美沙酮维持治疗科学实验及其用于治疗海洛因成瘾功效质疑的争论。此外,在20世纪50年代中期,加拿大不列颠哥伦比亚省温哥华市进行鸦片类制品成瘾治疗项目,并于1959年启动世界上第一个美沙酮维持治疗项目(MMTP)[19-20],项目负责人之一的Dr. Robert. Halliday[21]认为," 美沙酮对于瘾君子们就像胰岛素之于糖尿病患者" 。1961年的联合国《麻醉品单一公约)(Single Convention on Narcotic Drugs)明确将美沙酮列入管制名单,首次被国际社会统一认定为受严格管制类麻醉品即毒品的属性。由此也为日后美沙酮作为替代维持治疗的药物不被一些国家认可和接受的基本理由。
 
  美英关于美沙酮维持治疗的争论主要经历三个时期,即20世纪60一80年代初的治疗质疑争论; 20世纪80年代中后期至21世纪初的减少危害策略争论; 进入21世纪以来的全球卫生理念及治疗综合平衡争论。每个时期都有较为集中的争议点,我们将关于美沙酮维持治疗每个时期的主要争议点梳理归纳如下:
 
  (1)20世纪60一80年代初对美沙酮维持治疗质疑,形成了这一治疗方法自产生20年来最大的争议点。包括多尔(Vincent Do1e)医生本人更是积极参加到这场毒品抑或药物的争论当中,除了美国学界外,英国、加拿大、澳大利亚等国的学界也不遗余力的加入争论。争论的高潮标志出现在美国食品药品监管部门宣布正式批准美沙酮作为特殊" 药物" 的功能和尼克松总统发动的" 向毒品宣战" 行动,两件事情最终推动了美沙酮维持治疗方法逐步走向全美。尽管争论继续进行,受美国政府以上举措的影响,包括英国、澳大利亚、香港地区等开始在其境内推广美沙酮诊所和美沙酮维持治疗项目。Vincent P. Dole在《成瘾》、《新英格兰医学》、《美国医学会期刊》、《美国国家科学院院刊》上介绍和回应对美沙酮维持治疗的疑虑,同时他承认治疗也不能完全尽如人意。争议的焦点集中在对" 康复" (Rehabilitate)的界定和范围以及治疗所能起到的效用,譬如Victor H. Vogel[22]质疑美沙酮治疗就像之前海洛因治疗吗啡成瘾一样流产; Thomas Connor等认为[23]美沙酮维持治疗本身有缺陷不能仅仅指望治疗就能解决成瘾问题,还得考虑治疗过程中复杂的辅助程序。Vincent P. Dole[24]在1976年对以上争议的回应有一个系统总结,认为美沙酮治疗的目的是让成瘾者逐步康复,但康复程度是受到包括政治、提供治疗机构的能力、社会环境等因素的影响。
 
  (2)20世纪80年代中后期直至21世纪初期,从关于人类在遭受到重大传染病如艾滋病、肺结核、丙肝等的侵害时,特别是依靠静脉注射毒品的庞大易感人群与美沙酮维持治疗之间的利害关系的争论,发展到关于对" 减少危害" (Harm Reduction)策略的争论。欧洲国家在这期间纷纷宣布在其境内推广美沙酮维持治疗项目,特别是之前一直对美沙酮非常抵触的法国也容许了美沙酮维持治疗的存在与不断扩大。减少危害策略争论发源于英国,对澳大利亚、加拿大等英联邦国家影响较大,美国部分认可减少危害策略中的美沙酮维持治疗方法,但对针具交换项目持保留态度。20世纪70年代后期美沙酮维持治疗进入到一个低潮期,已实行的国家中原初建立的一些门诊因多种原因无法经营被撤销。以加拿大为例,1972年全国共有24间门诊,到1975年时下降33%,到1985年全国仅有8间门诊在营运。而此时艾滋病在美国被发现,随着对艾滋病传播感染规律的研究深入,发现静脉注射吸毒人群中感染比例非常高,此后关于美沙酮维持治疗的争论又一次被推向高潮。" 减少危害" (Harm Reduction)策略缘于公共卫生干预理念和国际禁毒领域中提出的" 减少供应,减少需求" 全面平衡方法。持美沙酮维持治疗减害观点的认为,既然无毒社会是乌托邦那就得务实来面对并采取实用策略。反对意见则认为减害策略会误导大众对瘾君子们有放纵之嫌。
 
  (3)进入21世纪以来全球卫生(Global Health)的理念和综合平衡的治疗方法讨论又引起了关注。全球卫生理念缘于1978年世界卫生组织阿拉木图宣言所倡导的" 人人享有获得健康的权利" 目标,进入21世纪后美国积极提倡全球卫生的理念并与世界卫生组织和联合国的专门组织开展密切合作。随着艾滋病、肺结核、丙肝等恶性传染病传播范围和速度的加快,被波及的国家愈加增多,比如亚洲、非洲、东欧等地区,国际社会需要团结起来应对挑战,使得超越国界的大规模卫生干预行动成为迫切,全球卫生理念中" 全面可及" 、" 每人获得健康权" 等核心思想符合应对未来这些挑战的行动理论基础,得到了联合国及世界卫生组织大力支持和推动。美沙酮维持治疗也在全球卫生理念下进行了广泛的讨论。代表性的观点认为吸食毒品已成为全球性的问题,哪一个国家都不能置身事外,对瘾君子的干预、治疗、护理等行动紧迫且要全面可及,让公共卫生资源最大限度地发挥出作用。
 
  二、 对美沙酮维持治疗争议演变的评论
 
  2004年出版的由世界卫生组织、联合国毒品与犯罪问题办公室、联合国艾滋病规划署三方协调立场的《处理鸦片类物质依赖和预防艾滋病病毒/艾滋病方面的替代性维持疗法:立场文件),代表了国际权威性专业技术性组织对美沙酮维持治疗的基本态度和立场。也正是这一立场的表达,国际社会如中国、伊朗、越南、印度尼西亚、马来西亚、台湾等亚州国家和地区纷纷出台政策响应和启动规模实施美沙酮维持治疗项目。需要特别指出的是,美沙酮维持治疗在俄罗斯是不被政府认可的[25],一些正在实施美沙酮维持治疗项目的中亚国家如哈萨克斯坦的部分国内专家通过向总统纳扎尔巴耶夫致联名信的方式,列举美沙酮治疗项目将会对国家和民族产生的种种负面影响和表达出撤销该项目急迫性的强烈意愿。目前美沙酮项目在哈萨克斯坦没有再进行扩展。[26-27]此外在英国的威尔士和苏格兰地区,美沙酮维持治疗项目也遇到了一些困境。[28-29]就连当下热点地区克里米亚,在申请脱乌入俄后,有学人担忧该地区的替代维持治疗项目因受俄罗斯的影响可能很快终止。[30]
 
  上述两类情况可以看出,世界各国对美沙酮维持治疗态度是有很大差异的,这也正好从一个侧面反映出美英等国近半世纪关于美沙酮维持治疗争议及演变的影响以及美沙酮介于毒品和药物背后的复杂关系。
 
  从质疑治疗的功效和得失争论,到减少毒品需求和艾滋病的危害作用策略争论,再到治疗需考虑采取全球卫生理念和包括心理学、神经生物学、公共卫生、社会工作等多学科共同参与的综合平衡方法争论,表明美沙酮维持治疗技术的高度敏感性、复杂性和受多种限制条件进行治疗运用的现实情况。争议演变的过程可以证明美沙酮维持治疗技术绝对是一个" 高门槛" 的特殊治疗技术,要想使得这一技术达到预期目标不是仅仅一个长期服药治疗的动作,也不会像一些人描述的那样如同患高血压等慢性病后需长期服药那样简单,除了服药治疗环节外需对成瘾者的综合平衡干预同样重要和慎重。
 
  美沙酮维持治疗在美英得到推广并进而逐步在国际社会中得到认同,反映出人类在应对毒品和重大公共卫生事件的处理逻辑,而美沙酮正好符合了这一应对逻辑所采用的工具。检索当前国际主流医学期刊对美沙酮维持治疗的讨论都集中在如何提高维持治疗的质量上,诸如对脱失率、覆盖率、操守率等关键性指标议题,探讨的方法综合了自然科学和社会科学。美沙酮维持治疗的" 高门槛" 性质,以及成瘾者参加治疗期间需辅以多种手段进行干预的现况和美沙酮的毒品属性及其高成瘾性等负面影响,在神经生物学关于成瘾脑疾病治疗技术没有重大突破进展的前提下,预计仍将是美沙酮维持治疗经后争议的焦点,这也是那些不认同美沙酮维持治疗在其国家开展的一个重要考虑因素和依据。
 
  2009年由世界卫生组织、联合国毒品与犯罪问题办公室、联合国艾滋病规划署三方联合出版的《技术指南:对艾滋病预防、治疗及静脉注射吸毒者护理的全面可及国家目标制定),明确了美沙酮维持治疗对静脉吸毒人群全面可及的意义及具体评估措施,这与全球卫生理念倡导的人人享有健康权和治疗的全面可及一致,美沙酮维持治疗之于静脉注射吸毒人群的意义不言而喻。对美英等国关于围绕美沙酮维持治疗几十年争议的影响,可借用哥伦比亚大学Herbert D. Kleber[31]在2008年对美沙酮维持治疗40年的反思的那句评论来表示,即" 数以千万计的人被拯救,但争议仍存。"
 
  三、 对中国开展美沙酮维持治疗项目的分析与讨论
 
  中国2001年在《中国遏制与防治艾滋病行动计划(2001-2005年))中首次正式提出" 可以在社区医疗机构中进行吸毒人员药物治疗试点工作" 。出台《海洛因成瘾者社区药物维持治疗试点工作暂行方案)(2003)之后,出台《滥用阿片类物质成瘾者社区药物维持治疗工作方案)(2006)等一系列旨在预防艾滋病传播和降低毒品危害策略的社区美沙酮门诊治疗项目。" 截至2014年2月28日,全国28个省(自治区、直辖市)共设有763个美沙酮门诊,其中包括29辆流动服药车。全国在治人数为199597人,全国在治人员年保持率为77.8%。" [32]联合国艾滋病规划署负责人米歇尔西迪贝博士在2014年3月1日世界艾滋病零歧视日前夕来华参加有关活动中提到中国的美沙酮维持治疗时说" 已开展世界上最大规模的美沙酮替代治疗,极大降低了注射感染的几率。" ①这项被国际社会看作为中国开展防艾工作的标志性成果,在快速发展同时究竟还需有多长路要走是我们接下来分析讨论的重点。
 
  美英学界关于美沙酮维持治疗的三个主要阶段的争论直接反映出作为现代科学医疗戒毒技术的典型代表-美沙酮维持治疗技术与人类社会之间的复杂互动关系。从第一个阶段对其治疗" 康复" 效果的质疑和美沙酮自身成瘾性的警告,再到第二个阶段因艾滋病在海洛因吸食人群中快速传播而提出的使用美沙酮维持治疗达到" 减低危害" 的理念,到当前" 全球卫生" 理念提出的" 治疗人人可及" ,都表明戒毒防艾技术不是一个简单的科学医疗技术。科学医疗技术背后所呈现的是人类社会在道德、伦理、时代变迁环境等多种变量因素互构下对技术的接受程度和自我说服的界限。
 
  美英等国近半个世纪的美沙酮维持治疗实践是一面很好的镜子。可以说现在中国开展的美沙酮门诊遇到的普遍性医患问题在美英等国的长期治疗实践中均可以找着相似案例,当然国情、社会文化、经济水平的差异也是非常重要的外部影响因素,但是可以肯定的是在探索美沙酮维持治疗的道路上没有一个所谓标准模式,只能是在依据国际专业组织建议的基本操作原则和借鉴部分国家比较成熟的治疗经验基础上,结合中国国情探索和总结出适合自己的模式。在观察分析美英等国治疗实践和结合中国实际医患治疗博弈情况的基础上,在滥用海洛因人员比例和经静脉注射感染艾滋病病毒比例双下降的情况和美沙酮维持治疗进入新阶段发展方向已提上讨论日程的背景下,提出以下四点思考:
 
  一是提高治疗质量。近年来国内从事社区药物维持治疗研究工作的专家,如吴尊友、陆林、刘志民、张锐敏、李建华、凌莉等,对不同地区美沙酮门诊开办后遇到的问题进行了深入的分析和探讨。通过调查与讨论形成的研究成果对当前做好美沙酮维持治疗实际工作是很有启示意义,这也表明,提高我国各个美沙酮门诊的治疗质量仍需要时间和倾注大量精力。对规模庞大的门诊实施精细化管理和病人的综合治疗干预都是极具挑战性的任务,但又是今后门诊生存和发展的必然方向。
 
  二是与社区戒毒社区康复等禁毒策略的无缝对接与综合运用。2008年的《禁毒法》和2011年的《戒毒条例》标志着中国新形势下禁毒策略的调整与禁毒体系的逐步完善。美沙酮维持治疗项目在禁毒体系中应充分发挥出应有的功能和作用。这里需要强调" 社区" 的背景,社区戒毒、社区康复、社区药物维持治疗均立足于" 社区" ,而如何解决好戒毒、康复、维持治疗的社区嵌入性问题是实现三者无缝对接与综合运用的关键。" 社区" 的主体协调统筹责任需不断加强,不应存在" 戒、康、治" 的" 形" 在社区而" 神" 不在社区。
 
  三是注意技术应用与当地的社会文化适应性。在美沙酮维持治疗技术上,通过观察世界各国的门诊运行状况,可以得出门诊受当地的社会文化、经济基础的影响巨大。在社会文化多元且包容的地区和经济基础良好的地区开办的门诊与社会文化较为单一且经济基础较差地区开办的门诊,遇到的问题有较大差异性。可以说不存在普适性的技术,只存在适用性的技术。在遵照美沙酮维持治疗技术基本条件的前提下,针对不同地区的实际情况运行好门诊日常工作是予以重点考虑的方向。比如在少数民族地区和经济不发达地区的门诊,需要考虑技术与当地的社会文化适应性问题。
 
  四是重视并处理好敏感技术的双刃剑特性。在滥用海洛因人员比例和经静脉注射感染艾滋病病毒比例双下降的情况下,应给与考虑适时在全国门诊中进行调整和筛选工作。美沙酮门诊的数量和规模不要一味追求多、全、大,把更多精力和资源放在高质量经营门诊上,这样对接受维持治疗的成瘾者更具实际意义。例如部分研究对门诊高脱失率和门诊管理不善致使包括偷药现象时有发生以及门诊人力资源流失的检讨,说明维持治疗技术的双刃剑特性,即正面和负面作用并存,趋利避害地运用好维持治疗技术就是将负面作用控制到最低。适时对门诊进行全面评估和筛选,有利于保证维持治疗的质量同时加大力量拓宽门诊后续综合干预功能建设,将门诊的作用全面发挥出来。
 
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  [30]Ed Holt. Fears over future of opioid substitution therapy in Crimea. The Lancet, 2014, 383(9923): 1113. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60234-8.
 
  [31]Herbert D Kleber. Methadone Maintenance 4 Decades Later. The Journal of the American Medical Association, 2008, 300(19): 2303-2305. DOI: 10.1001/jama.2008.648.
 
  [32]中国疾病预防控制中心, 性病艾滋病预防控制中心, 性病控制中心。 全国艾滋病性病疫情及主要防治工作进展。 中国艾滋病性病杂志, 2014, 2: 75.
[责任编辑]杜新忠
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