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药物维持治疗
卫生保健方面的差异阻碍了获得MAT
2019-11-01 10:15:34 来自:Medscape医疗新闻 作者:特里达瑞格 阅读量:1
  去年春天,《美国医学会精神病学杂志》(JAMA Psychiatry)上发表的一项研究成为了头条新闻。研究人员发现,在门诊就诊期间,白人接受丁丙诺啡处方的可能性大约是黑人的四倍。这项研究紧接了去年发表在《药物滥用治疗杂志》(JSAT)上的一项研究,该研究发现,在治疗项目中,美沙酮的用量不足更为常见,而黑人患者的比例高于白人。综上所述,这两项研究阐明了阿片类药物使用障碍(OUD)药物治疗的两个关键领域的种族差异:使用和实践。
 
 
  在某种程度上,这些结果并不令人惊讶,因为在美国,少数族裔人群的可及性、医疗质量、治疗结果和整体健康方面的差异都得到了充分的证明特别是对非洲裔美国人来说。纽约大学瓦格纳公共服务研究生院(Wagner Graduate School of Public Service at New York University)卫生政策与管理项目主任德欧诺(D’aunno)自世纪之交以来一直在研究美沙酮治疗的人口统计数据。
 
  “随着时间的推移,在剂量水平和(获取)差异方面有了显著的改善,但两者仍需要改善。这也是丁丙诺啡研究的结果,”D 'Aunno告诉《精神病学新闻》。
 
  D 'Aunno说,造成这种差异的一个根本原因可能是,为黑人患者提供服务的诊所可能缺乏足够的资源。“非洲裔美国人去的诊所可能人手不足。管理人员和工作人员可能不太了解最佳做法,而且可能缺乏资源来改善医疗质量。”D 'Aunno说。“例如,他们可能没有电子医疗记录,可能无法看到病人服用了什么剂量的药物,以及他们还服用了什么。”
 
  资源不足可能会扩大到患者的资源,特别是用于丁丙诺啡的治疗。《美国医学会精神病学期刊》的论文发现,从2012年到2015年,与丁丙诺啡相关的门诊就诊中,近40%是病人自掏腰包。与丁丙诺啡相关的门诊就诊中,私人保险支付了34%,而医疗补助和医疗保险仅支付了19%。
 
  该研究的第一作者普贾·a·拉吉塞蒂(Pooja a . Lagisetty)医学博士说:“对于那些经济实力较弱、没有现金或私人保险的人来说,缴费可能是一大障碍。他是密歇根大学普通医学部的助理教授。她补充说,近年来,只收现金的丁丙诺啡诊所激增,扩大了有能力支付的人的诊所。
 
  然而,即使在诸如退伍军人健康管理局(VHA)等对平等医疗机会有合理期望的地方,黑人和白人在接受乌德综合症药物治疗方面仍然存在关键差异。2016年发表在《药物与酒精依赖》(Drug and Alcohol Dependence)杂志上的一项研究发现,与白人相比,黑人和其他少数族裔更有可能服用美沙酮,而非丁丙诺啡。一年后,《美国成瘾杂志》(American Journal on Addictions)上的一项研究报告称,与白人患者相比,黑人VHA患者在开始使用丁丙诺啡三年后,仍在接受治疗的可能性较低。
 
  “你可能会认为,退伍军人事务部的种族动态将是平等的,因为所有的退伍军人都可以获得退伍军人事务部的服务,但研究表明,在治疗方面仍然存在差异,”医学博士海伦娜汉森(Helena Hansen)说他是纽约大学(New York University)人类学和精神病学副教授,没有参与这项研究。
 
  分裂的演变
 
  该研究的作者在《药物与酒精依赖》中写道,在丁丙诺啡被批准用于治疗乌德症之前,美沙酮治疗的种族登记模式已经确立,尽管丁丙诺啡的治疗已经变得更加普遍,但这种模式在很大程度上保持不变。汉森将这些模式归因于20世纪70年代以来,针对黑人和白人的OUD治疗方式发生了变化。
 
  “尼克松总统的反毒品战争的目标是黑人和黑人聚居区。“丁丙诺啡是针对一个非常不同的人群开发的,”汉森说。她解释说,处方类阿片类药物滥用的流行始于白人占主导地位的地区,那里的人买得起这种药,因此针对这一人群的治疗方法在市场上的定位不同。
 
  “对于‘郊区阿片类药物问题’,美沙酮被认为不是一个适当的反应。美沙酮用于“铁杆”和“都市”海洛因使用。它是用种族和阶级编码的语言来表达的,”汉森说。换句话说,“郊区”属于中产阶级白人,“核心”和“城市”属于贬义的黑人和其他少数民族。
 
  然而,还有另一个难题:尽管通过医疗保险和医疗补助,美沙酮的治疗成本很低或没有成本,从而消除了成本障碍,但几项研究已经证实,黑人开始并维持乌德综合症药物治疗的可能性低于白人。
 
  “部分原因可能在于缺乏信任,”医学博士安德鲁·j·撒克逊(Andrew J. Saxon)说他是华盛顿大学精神病学和行为科学系的教授,也是退伍军人事务部普吉特湾卫生保健系统药物滥用治疗和教育卓越中心的主任。
 
  “在医疗系统中经历了许多痛苦的种族主义经历后,黑人患者可能对服用会产生生理依赖的处方药有些谨慎,”Saxon说,他是APA成瘾精神病学委员会的成员。他补充说,这些经历重提的塔斯基吉研究治疗梅毒的黑人男性,1932年至1972年进行的一项临床研究由美国公共卫生服务的参与者没有被告知研究的本质,没有即使青霉素治疗被证明是有效的。
 
  汉森说,美沙酮诊所在20世纪70年代建立的方式也发挥了作用。“尿检的要求,看起来像监狱或监狱的设施——这些都理所当然地引起了黑人领导人对一种可以用来作为社会控制工具的药物的怀疑。”环境非常重要,”汉森说。
 
  关闭的鸿沟
 
  如果历史能够揭示出治疗OUD的药物治疗中种族差异的原因,那么它也可以为我们指出解决的方法。政府没能使美沙酮治疗为黑人社区所接受,但有一个人成功了:Beny Primm,医学博士他创办了纽约市最早的几家美沙酮诊所。Primm后来因其在成瘾治疗和艾滋病方面的专业知识而声名鹊起,并曾在罗纳德·里根和乔治·h·w·布什的总统任期内任职。
 
  汉森说,Primm之所以能够在哈莱姆区等以黑人为主的社区引入美沙酮治疗,是因为他在社区中的良好地位,他的成功源于他的综合方法。他的诊所变成了一个网络,诊所的工作人员都是黑人,社区里有黑人领袖。这些诊所包括教育、咨询和就业安置,他们努力解决美沙酮的问题,”汉森说。
 
  Primm的成功说明了医生和其他卫生保健专业人员需要多样化。撒克逊说:“我们需要一批能够反映我们社会的种族和性别构成的卫生保健专业人员。”“特别是对于医生队伍来说,一个强有力的平权行动计划是至关重要的,这样我们就会有更多的黑人医生,尤其是精神病医生。”
 
  D 'Aunno呼吁加强精神卫生平价法的执行力度,这一法律涵盖了与其他医疗疾病同等的精神疾病治疗,这将有助于解决资源有限的问题,并允许通过适当的保险覆盖范围获得更多的医疗服务。
 
  拉吉赛蒂还呼吁全国共同努力。“所有的项目和提供者都应该扪心自问,他们是否觉得自己在公平地为所有患者提供循证护理。”如果答案是否定的,我们需要改变这一点,”她说。“这可能包括提供政策和资源,以提供适当的教育和资源,减少提供者和社区成员之间的偏见和耻辱感,提供足够的补偿,以及监管监督,以确保我们为所有人口提供高质量、公平的医疗服务。”
 
  撒克逊说,在个人层面上,精神病学家和精神卫生专业人员需要审视自身,并检查他们对种族的态度。“我们每个人每天都需要付出艰苦的努力来观察自己的行为,尤其是对病人的行为,并试图改变我们思想中的任何种族主义成分,”Saxon说。 
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