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药物维持治疗
海洛因辅助疗法治疗顽固性海洛因成瘾者的效果
2018-06-24 14:47:57 来自:young心理 作者:曹华 阅读量:1
  药物依赖是一种慢性复发的脑疾病,目前仍然是世界上大多数国家一个主要的公众健康问题。虽然美沙酮维持治疗(MMT)是大多数国家治疗海洛因成瘾的第一选择,但是,并不是所有的海洛因成瘾者都能够从MMT中获益,有研究表明至少有5%–10%的海洛因成瘾者难以从传统的MMT中获益,特别是对于那些顽固性海洛因成瘾者,即那些不能从传统治疗项目中获益,依然在使用非法药物的海洛因成瘾者,MMT成效不大。目前,有国家开始探索使用海洛因辅助治疗(Heroin-Assisted Treatment,HAT)来解决这一问题,并取得了一定的效果。
  
  1  海洛因辅助治疗(HAT)的对象和方法
  
  HAT主要针对那些长期难以戒断的阿片成瘾者,他们在传统治疗方法中反复失败,并且伴随着严重的伴发疾病。对于这些顽固性海洛因成瘾者,HAT的治疗效果是非常有效的。
  
  HAT主要是通过注射二乙酰吗啡(DAM)作为替代性治疗的一种方法。DAM即通常所指的海洛因,它可以被制成纯药理产品。一般在临床研究中,患者在医务人员的监督下每周7天,每天注射处方海洛因2~3次,每次最多使用400 mg,一天的最大剂量是1000mg,同时限制患者的使用剂量,不允许患者将药物带回家。为了降低海洛因成瘾者的渴求,有些国家允许成瘾者每天可以获得额外的60mg或者更多的美沙酮。
  
  2  海洛因辅助治疗的效果
  
  在探索治疗顽固性海洛因成瘾者的新方法时发现,在监督下直接注射海洛因的维持治疗,对于这些患者具有很好的效果。到2002年先后有9个国家(澳大利亚、比利时、加拿大、法国、德国、西班牙、德国、荷兰、瑞士、英国)进行或者正在进行临床试验。他们把HAT作为国家用来治疗海洛因成瘾的第二道防守线。HAT不仅对于参与过其他治疗项目的患者具有很好的治疗效果,而且对于没有参与过其他替代性治疗项目的患者也是非常有效的。在北美,研究表明在监督下注射阿片维持治疗的模式可以使治疗效果最大化,同时可以增加社会效益,减少非法海洛因的使用。下面,将从生理—心理—社会三个主要方面体现HAT的治疗效果。
  
  2.1  生理健康方面
  
  2.1.1  降低死亡率
  
  阿片成瘾者的死亡率一直是药物成瘾领域关注的一个重点,相对于美沙酮治疗的限制,有些西方国家相继开始使用注射阿片的方式去治疗顽固性的阿片成瘾者,并把它作为减少死亡率的一种方法。已有的研究表明,HAT能够显着的降低阿片成瘾者的死亡率。就瑞士而言,HAT的主要目标就是减少海洛因使用者的死亡率。在瑞士,HAT的死亡率(1.1%)要比阿片使用者的死亡率低(2.5-3%)。
  
  2.1.2  提高身体健康水平
  
  HAT能够明显提高治疗者的身体健康水平,主要表现为减少因注射引起的相关皮肤病,消化系统疾病,胃病,恶性呕吐等问题,以及明显的减少营养不良和癫痫等问题。相比HAT,接受美沙酮治疗的患者却体验到更多的腿部肌肉抽搐,呕吐,呼吸困难,恶心,头痛等问题,而且在治疗中体重的增加要明显的低于HAT患者。有研究者对北美土着居民在HAT和MMT中治疗的效果进行比较,结果表明,HAT不仅能够有效地吸引他们进入到治疗中,提高了治疗保持率,而且可以有效地治疗长期—反复的阿片依赖者,同时迅速的减少HIV的风险。对于HAT的治疗效果,Blanken等(2010)进行了跟踪研究,结果表明,开始进入HAT治疗的被试中没有身体健康问题的只占30.1%,而治疗1年后的该比例提升到77.1%,4年后比例达到了81.5%。同时,相比MMT治疗,HAT治疗的患者的身体健康水平明显的提高的同时,严重抑郁和焦虑等情绪问题也得到显着的改善。对于HAT治疗的安全性和有效性问题,
  
  Oviedo-Joekes等(2010)采用双盲注射海洛因和氢吗啡酮治疗严重阿片成瘾者,并比较其治疗效果,结果表明,两种方法的治疗效果没有显着差异,这也就表明HAT用于治疗严重的海洛因成瘾者是安全和有效的。以上研究均说明HAT相比MMT能够明显的提高海洛因成瘾者的身体健康的水平,并且是安全可靠的。
  
  综上,HAT虽然是一种未被大多数国家接受的治疗海洛因成瘾的一种方法,但是相比MMT能够明显的提高海洛因成瘾者的身体健康的水平,并且是安全可靠的,目前也有很多国家开始使用该方法。
  
  2.1.3减少渴求和非法海洛因使用
  
  早期研究已经表明相比传统维持治疗,海洛因辅助治疗虽然还存在使用非法海洛因的情况,但是该比例明显降低,而且过高剂量使用的频率也显着地降低了,同时其他非法药物的使用也得到缓解。还有研究发现,成瘾治疗者对海洛因渴求和非法海洛因使用在HAT组中明显的减少,而美沙酮维持治疗(MMT)组中没有出现这种结果。在瑞士,一项研究表明处方海洛因治疗显着地减少非法海洛因的使用,在治疗6个月前有81%的患者使用非法海洛因,治疗18个月后只有6%的患者使用过非法海洛因,同时非法可卡因的使用也显着的减少,苯二氮卓药物使用也显着的减少。在德国的一项追踪研究也表明HAT能够显着的减少非法海洛因的使用。在加拿大有研究者将海洛因辅助治疗和美沙酮维持治疗进行比较研究,就发现,海洛因辅助治疗对于非法药物使用和非法活动在12个月内的减少率为67.0%,而美沙酮的为47.7%。在英国,有研究采用将注射海洛因,注射美沙酮和传统口服美沙酮三种治疗方法进行对比研究,发现虽然三组都减少了非法海洛因的使用,但是监督下注射海洛因治疗相比其他两种治疗方法,显着地减少了成瘾者对街头海洛因的使用。在荷兰,有研究表明,最初海洛因治疗者的非法海洛因的使用率几乎达到100%,经过4年的HAT治疗后,下降到了13.6%。
  
  由上述研究可以发现,HAT可以明显地减少非法海洛因的使用,因此研究者提出各国政府应该积极支持海洛因辅助治疗来实现对顽固性海洛因成瘾的治疗。
  
  2.2  心理方面
  
  2.2.1  精神状态
  
  Perneger等人(1998)发现使用HAT方法可以明显改善成瘾者的精神状况,例如,HAT对患者的的焦虑状态,妄想障碍等问题有很好的治疗效果。在德国的一项追踪研究表明,接受HAT治疗6个月后,成瘾治疗者的精神状态和身体状态得到显着的改善。同样,在瑞士的一项HAT治疗研究表明,治疗前有36%的成瘾治疗者的精神状态不佳,但是治疗18个月后只有18%的患者精神状态不佳,特别是成瘾者的抑郁症状、焦虑障碍和攻击行为得到明显的缓解和减轻,而且,相比治疗之前,治疗18个月后的患者的严重的躯体疾病明显减少,精神健康水平提高了,而且体重也增加了。
  
  Blanken等人(2010)的研究表明1年治疗期到4年的HAT治疗后成瘾者的身体、精神和社会功能的全面恢复从12.1%提高到24.7%。1994年瑞士开始引进处方海洛因来治疗那些顽固海洛因成瘾者,到1998年经过不断的争议和研究,瑞士政府正式的允许使用处方海洛因治疗方法,并取得了一系列的成果,研究也表明,在治疗期间海洛因成瘾者的总体精神和身体水平、社会关系水平得道提高,非法药物使用和非法活动显着减少,治疗的治疗保持率高,治疗的花费较小。阿片依赖者的生命质量与成功的治疗,更好的治疗结果相关,有研采用纵向研究的方法探讨了海洛因辅助治疗和美沙酮治疗对于严重的阿片依赖者的生命质量效果,结果表明,虽然两种治疗方法都有利于提高阿片依赖者的生命质量,但是HAT要显着的优于MMT,但是研究也表明,HAT仅仅是在身体健康上显着的提高了阿片依赖者的生命质量。
  
  2.2.2 治疗的保持率
  
  治疗的保持率一直是药物治疗成瘾者的一个主要问题,例如美沙酮维持治疗也曾遭遇这种问题,而研究表明海洛因辅助治疗的患者治疗保持率相当高。在瑞士,有研究发现海洛因辅助治疗的6个月的治疗保持率为90%,12个月的治疗保持率为76%,而同时期的美沙酮辅助治疗的治疗保持率要比海洛因治疗低。还有研究表明接受海洛因辅助治疗超过1年的患者的治疗保持率达到70%,5年及以上的治疗保持率达到34%。
  
  Haasen等人(2007)采用随机控制实验发现海洛因注射组的治疗治疗保持率(67.2%)要比美沙酮(40.0%)的高得多。在加拿大,有研究者对海洛因辅助治疗和美沙酮维持治疗保持率进行比较研究发现,12个月海洛因辅助治疗的治疗保持率为87.8%,美沙酮的治疗保持率为54.1%。在荷兰,研究者采用纵向研究发现,4年的海洛因辅助治疗的治疗保持率达到55.7%。虽然各自的研究的结果有差异,治疗的治疗保持率不同。但是HAT治疗患者的治疗保持率要明显的高于美沙酮治疗。这些研究都表明海洛因辅助治疗对于减少非法海洛因的使用以及治疗的治疗保持率是有效的。长期期以来,注射药物使用者一直被认为是进行慢性疾病治疗(例如:丙型肝炎)一个禁忌,因为他们的依从性很差。对于严重的阿片依赖者,传统的阿片替代性疗法的并不一定有效。但是研究表明HAT中进行慢性疾病治疗,发现成瘾者的治疗保持率达到81%,而且成瘾者的依从性达到92%。这也表明对于严重的阿片成瘾者采用海洛因辅助治疗的效果要比普通的替代性治疗方法的效果要好。
  
  2.3  社会功能方面
  
  2.3.1  减少违法犯罪问题
  
  海洛因成瘾另一个重要问题就是其带来的社会问题,特别是犯罪问题以及海洛成瘾者自身的社会功能损坏问题。在荷兰,研究发现有63%的患者为了获得非法药物和酒精去做出违法行为,其中有50%的存在犯罪活动。在瑞士,研究者通过患者的自我报告和查看相应的犯罪记录发现HAT能够明显的减少典型的犯罪活动(硬药倒卖,可卡因倒卖,偷窃,财产犯罪等),70%的患者在治疗前存在非法活动,治疗18个月后,该比例下降到10%。在加拿大,有研究表明海洛因辅助治疗有利于提高邻里之间的的关系,同时有利于减少犯罪率。元分析表明,海洛因辅助治疗能够显着地减少犯罪活动和监禁。
  
  2.3.2  恢复患者的社会关系网络
  
  海洛因辅助治疗能够显着地促进成瘾者的社会关系网络的恢复和改善,同时成瘾者的失业率降低,治疗后更多的依赖社保生活的的不再需要社会福利的支持。德国的一项研究表明,两年的海洛因辅助治疗,患者的社会状况显着改善,表现在居住更稳定,就业比例增加了。空闲时间不接触毒品和酒精时间更长,而且休闲的行为更多了。同时,海洛因辅助治疗对于市场经济的正常发展发挥着重要的作用。
  
  3  减少其他成瘾物质的使用
  
  在海洛因治疗中,酒精使用被认为是影响美沙酮维持治疗的一个重要的因素。Haasen等人(2009)对HAT和MMT进行了就酒精使用情况对比研究,结果发现两种疗法都有显着地减少了酒精的使用,但是对于酒精成瘾的严重程度上,HAT组显着的减少了治疗者成瘾的严重程度,而在MMT中并没有发现这一现象。研究者认为是由于海洛因辅助治疗组每天都要使用一定频率的海洛因,且严格要求患者在注射时保持清醒状态,所以减少了酒精的使用。荷兰也有研究表明虽然从显着性上看,海洛因辅助治疗4年后患者的酒精使用量没有显着的减少,但是从长远效果上可以看出海洛因患者的酒精使用还是相对减少。
  
  总体而言,海洛因辅助治疗对于减少非法药物使用,增加患者的健康状况,提高患者的心理健康水平和维护社会的稳定方面有着非常显着的效果。
  
  4  海洛因辅助治疗中存在的问题
  
  4.1  实践操作问题
  
  元分析表明,监督下注射海洛因的方法是治疗顽固性海洛因依赖者的一个有效的方法。但是,他要比MMT的安全系数低,需要更多的临床注意到和管控潜在的风险问题。
  
  4.2  治疗效果问题
  
  例如,相比美沙酮维持治疗,处方海洛因治疗会诱发明显的呼吸系统的相关问题。而且相比美沙酮维持治疗,海洛因治疗会出现更多的严重的不良的事件,如注射,注射海洛因会诱发临床相关的血氧不足、心搏徐缓等问题。同时不论美沙酮还是处方海洛因治疗的患者,其性功能障碍和月经失调依然是一个有待解决的问题。
  
  此外,对于那些不能按规定来注射海洛因的严重成瘾者往往还在使用街头药物,像海洛因、可卡因、苯二氮卓类等非法药物。也有研究表明,还存在一部分患者对于美沙酮维持治疗以及长期的海洛因辅助治疗都不管用。所有还需要进一步的探索其他的方法针对性的治疗这部分人。
  
  4.3  其他问题
  
  有研究者表示目前对海洛因存在一种观念,即海洛因辅助治疗不是帮助他们戒断而是继续是增加他们的成瘾性。所以需要更多研究提供证据来转变这种观念。可喜的是,在国外,有调查表明,样本中有60%的人赞成进行HAT治疗帮助成瘾患者。但是也应该认识到相比其他治疗项目,海洛因辅助治疗要比美沙酮维持治疗更昂贵,而且需要更多的资源支持。同时,虽然有研究者从神经机制的角度表明HAT可以增强前额皮层(OFC)活动以避免自动的成瘾行为,这就强调了HAT治疗的有效性。但是,当前还是缺少研究探讨HAT发挥作用的内在神经机制。
[责任编辑]杜新忠
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