一般情况	姓    名		性    别			照　　片
	出生日期		身份证号码
	职    业		民    族
	婚姻状况		文化程度
	家庭住址
	主要联系亲属姓名		联系电话
	现住地派出所名称		联系电话
	居委会名称		联系电话
吸毒情况	开始吸毒时间		目前使用的主要毒品是
	是否注射过毒品	1)否　 2)是	是否与他人共用过注射器		1)没有　  2)共用过
	是否戒过毒	1)否　 2)是

申请人签名：　　　　　　　　　　　　　　日期：　　　　　　

以下由工作人员填写

当地公安禁毒部门对审核者的复核意见：   负责人签名：　　　　　　　　　　日期：　　年　　月　　日

审批结果： 1、批准参加　　　　2、不批准参加 门诊负责人签名：　　　　　　　　　　日期：　　年　　月　　日