有鉴于台湾药瘾爱滋感染者日益增多，正当台湾卫生当局积极研拟相关因应药瘾爱滋疫情策略之际，笔者透过香港卫生署的安排，参观位于九龙的柏立基及港岛的贝夫人美沙酮诊所 ，将香港实施33年美沙酮减害计划的成功经验，与读者分享。

　　美沙酮是什么？

　　美沙酮是一种合成类鸦片的药物，最早是在1941年第二次世界大战期间，由德国发展出来的，一般做为吗啡以外的另一种止痛药剂。现行香港使用的美沙酮药剂外观为荧光绿的液体 ，由英国购买无色无味的药剂后调制而成。

　　香港美沙酮减害计划的起源

　　香港的美沙酮减害计划，源自1972年开始进行，在试行了三年后，于1976年才于全港全面实施。当初会实施美沙酮计划主要是香港在对药瘾者提供戒毒治疗与康复服务的过程中，发现药瘾者要戒毒成功是十分困难，而且当时海洛因供应严重短缺，市场零售价格暴涨，港府当局担心药瘾者可能从事各项犯罪活动，进而造成对社会的违害，于是引进美沙酮减害计划，计划针对不愿意接受住院治疗或其他治疗方式的药瘾者，提供替代治疗。在前三年的试行期间，有近1,500位参与者，其中超过90%的药瘾者每天领取美沙酮药剂并保有工作。香港政府在试行的成效显着呈现后，遂于1976年后陆续增设美沙酮诊所，至今达20间分布于全港地区。

　　美沙酮减害计划的信念：先保命，再戒毒

　　香港美沙酮减害计划之所以实施三十余年毅立不摇，主要是服务团队秉持着全年无休、全面施行策略，也就是说服务团队所提供的美沙酮减害疗法服务不让参与计划的服用者有等待的时间，因为若服务的供给与需求一出现空隙，便有可能造成药瘾者又回去使用毒品。贝夫人美沙酮诊所麦营炜高级医师特别指出，许多欧美医学报导主张，使用美沙酮会失去药瘾者以戒断为主要目标，他并不认同此观点。香港选择戒瘾与减少伤害并行为策略，因为唯有先保住药瘾者的性命，然后才能有时间朝戒断目标而努力，他一再强调保命是方法，戒断是目标，建议即将实施减害疗法的台湾采行此中庸路线。

　　美沙酮减害计划的目标

　　提供容易得到、合法、医疗上安全有效的药物

　　协助参与者过正常和自立的生活

　　减少因使用药物而导致犯罪等反社会行为

　　透过监控、卫教、辅导，减少共用针器的情况

　　预防肝炎、破伤风、爱滋病等疾病

　　鼓励药瘾者接受治疗

　　协助戒毒(治疗、康复、重返社会)

　　服务团队组织阵容与职责

　　香港的美沙酮减害计划团队，主要是由卫生署毒品管理部及香港戒毒会共同负责。毒品管理部负责医疗人力资源，而香港戒毒会则派遣社工人力支援。目前的廿间美沙酮诊所的服务阵容包括1名助理署长、3名全职的高级医生、26名社工、以及42名夜间诊所的医生、以及135名医疗辅助队队员。

　　所谓医疗辅助队队员都是从社区召募的兼职工作人员，他们接受美沙酮减害计划课程的培训，依其服务经验与年资分配工作项目。笔者参观的贝夫人美沙酮诊所，即是由医疗辅助队中经验丰富的资深督导及高级医生给予接待。

　　医生的职责：根据药瘾者的病历，评估其对美沙酮的耐受性，然后针对该名来诊者开出一适当的药量，并订定治疗目标，包括爱滋病卫教、血液检测、破伤风防疫注射及相关研究调查与辅导。

　　社工的职责：特别针对21岁以下的药瘾者，优先协助他们参与戒毒计划。对于已成功戒毒的个案，持续进行1年半的追踪辅导。社工以个案管理的方式进行服务，亦大量地提供外展，举凡家访、邀请药瘾者参与香港戒毒会的团体，协助他们重回职场并融入社会。

　　医疗辅助队员的职责：处理日常的文书、会计、派药等业务，负责接待参与减害计划者、为其登记并引见医生，及依医嘱提供药剂等。

　　服务团队中，隶属于香港戒毒会的专业社工人力仍在持续增加中，主要考量是美沙酮减害计划除了提供持续性的药物治疗外，也要努力设法从个人及社会的角度，减低由使用毒品而引起的各种伤害。此增加人力的计划是基于2000年香港保安局禁毒处对美沙酮减害疗法的检讨报告 作出的决议。

　　服务时间

　　基于这样全年无休的服务信念，香港的廿家美沙酮诊所，一年365天，从周一至周日、不管是否为例假日，一律从早上七点开门，服务至晚上十点才休息。部分诊所依该社区参与计划者之人数多寡，开放时间从下午六点至晚上十点。

　　美沙酮的减害计划的服务模式

　　一位要参与美沙酮减害计划的药瘾者，需要准备三张近照，身份证件，至美沙酮诊所办理登记，登记后接受医生及社工的接见，接见时需完成的事项包括：

　　首先评估有无生命危险或急性症状，并同时进行尿液的测试(毒品及HIV的检测)。

　　记下病历、社经背景、检查身体，并填写滥用药物和性行为习惯的表格。同时获得药物滥用和爱滋病的辅导服务，包括保险套和正确处置针筒等。

　　针对21岁以下或毒瘾行为不足两年者，优先鼓励参加住院治疗及康复计划，社工优先列入个案管理进行积极性辅导，有些诊所由同侪辅导员支援。

　　接见评估：除了用药剂量的处方外，也同时对社会及心理、教育和就业等支持服务的需要进行全面性的评估。

　　使用量表：毒瘾严重指数，包括医疗状况、就业、药物滥用、酗酒、违法活动、家人关系、精神状况等七个项度(附件一)。

　　两周后医生及社工依据其年龄、药物依赖的时间、程度以及检测结果订定服务计划，然后再次接见该名药瘾者，引介其参与戒毒或减害计划(如附件二)。

　　参与美沙酮计划的个案皆需进行尿液检测，其次数由医生或社工决定，但是基本上于每次一个两个星期的定期接见后进行。而个案可以无须预约的方式，随时向医生查询有关美沙酮治疗的疑问，或向社工寻求个别辅导。

　　香港的美沙酮减害计划强调替代治疗与解毒治疗应并行，使用美沙酮可以有效抑制海洛因的戒断症状，服务一定剂量的美沙酮可达24-36小时的有效时间，因此每天只需服用一次，口服使用不会产生快感，在医学上具备安全性且符合成本效益。

　　使用的美沙酮剂量第一次在30毫克以下，并评估可能的耐受性。两周后再持续评估是否增加，最大限度应在130毫克以下。

　　参与者每天至固定的美沙酮诊所，主动出示治疗卡且缴交1元港币，接着在诊所人员面前吞服一剂美沙酮后即离开，手续十分简便。参观时诊所的人员表示，此计划让个案每天来诊所接触卫教资讯 ，诊所仅是一个持续性地接触点，适时地让药瘾者达到卫教的目的。

　　参与者若连续28天没有回诊服用美沙酮，则需要重新办理登记手续，此现象在药瘾族群中仍挺常见的。

　　美沙酮计划使用现况及所需经费

　　全年参与美沙酮减害计划达250万人次，每天约6,700人次。计划的总成本是4,500万到5,000万港币，其中美沙酮的药费仅约60万港币。

　　就笔者参观的柏立基美沙酮诊所，驻诊的杨庆钿高级医生指出，每天来诊人数达850人，位于深水铺的美沙酮诊所一天更高达1,300人次。每人每天花费成本约23元港币，持续参与此计划者有的长达20余年。贝夫人美沙酮诊所的麦庆炜医师则提到该诊所每天使用约700人，虽然看似每天所付出的成本不少，但是就减害的角度考量，比起共用针器感染爱滋病所花费的医疗成本似乎节省不少。

　　减害计划与爱滋病防疫的关联性

　　美沙酮减害计划的实施，香港地区因共用针器感染爱滋病毒的比率仅86人，占全部感染人数的3.4% 。从1992至2005年5月底止，美沙酮诊所仅41例感染爱滋病毒，占诊所有效登记总数0.445%。以贝夫人美沙酮诊所为例，2004年参与者中，仅3个人感染爱滋病毒，其中2位是大陆人，一个是外国人。

　　爱滋疫情的盛行使得香港的美沙酮减害计划被大众接受程度提升不少。主要是减害计划大力地减缓药瘾者感染爱滋病毒的伤害。参与此计划的药瘾者皆需要定期透过尿液检测是否感染爱滋病毒。在医师或社工的接见会谈中，也会即时地提供爱滋病相关卫教，或是免费的保险套。麦医师指出，最近他从参与国际会议时，带回共用棉花也有可能感染爱滋病毒的资讯，因此他在诊间及个别接见时，特别叮咛药瘾者注意。

　　至于已经感染爱滋病合并疗法的药物，其中AZT药物已有文献报告会与美沙酮产生交互作用，同时服用此两种药物者需重新配药。

　　服用美沙酮是否会有副作用

　　遵从医嘱服用美沙酮，短期内可能会有便秘、发疹、脚肿，及肠胃道不适、消化不良等副作用，这些症状均可于医生接见时反应后加以控制。

　　针对孕妇参与此计划，在给美沙酮时会减少药量。由于孕妇持续使用美沙酮，胎儿受母体胎盘影响，导致出生后也会有依赖药物的现象。由于婴儿并不会有心瘾，在出世后，母亲不能喂母乳，经过两三个月后婴儿自然会完全戒断。特别注意的是，孕妇一下子戒断会导致流产，应该要用递减的方式减少其用量。

　　美沙酮减害计划对成功案例的看法

　　杨庆钿高级医生认为，能持续参与此计划的个案就应该算是成功案例，毕竟从过去经验观察，真正能完全戒断者少之又少。柏立基美沙酮诊所的曹美华助理社工指出，减害计划是否成功，除了个案有强烈的意志力及稳定回诊的行为外，家属的配合也是很重要的关键。因此，戒毒会针对药瘾者家属，成立家属委员会，由专人主责发展家属服务，尽可能的带动家属参与戒毒服务中心的自助服务。另外，戒毒是否成功，绝非减害此单一计划可以达成的，必需透过替代疗法、住院急性解毒治疗、外展、康复服务等共同配合才行。特别是外展的服务工作，戒毒会的凤凰计划，即在香港与中国大陆边界进行各项积极性外展的戒毒宣导工作。

　　香港对于使用丁基原非因为减害疗法的看法

　　丁基原非因属混合的类鸦片药剂，许多研究显示，如果药瘾者对鸦片类药物的倚赖程度低，而有关的治疗计划又有良好的管理和监控下，丁基原非因可成为美沙酮的替代药剂。使用丁基原非因的优点是降低服用者对药物倚赖的程度、戒断症状可减到最少，而每次服用的时间可以间隔较长。不过，香港尚未能对此药物与美沙酮做出比较的报告。倒是麦庆炜医师表示，服丁基原非因锭的费用一锭成本为港币50元，目前香港有部分诊所在试行，成效尚在观察。值得注意的是，使用丁基原非因者，可能会将药锭磨成粉状，与其他白粉类毒品混用，如此情况可能会造成致命的现象。目前口含锭也已经在香港协助药瘾者戒断时使用。

　　对于香港仅采美沙酮计划，未与交换针头方案并行的看法

　　美沙酮减害计划的实施，就是希望药瘾者尽可能的不要共用针器施打毒品，因此，香港的美沙酮诊所基本上都是不主动提及关于共用针器的议题。也就是说，医疗团队采行的策略是，请参与计划者尽可能避免或不要与他人共用针器，在性行为上要进行全程使用保险套的卫教宣导。美沙酮诊所定期收集回诊者行为及检验报告的数据，以提供相关防疫单位监控之用。因此，美沙酮诊所是增进药瘾者促进其健康教育的重要基地。

　　对台湾施行减害疗法的建言

　　台湾对于毒品使用者的法律规范比香港地区严峻许多，特别是将用毒者也纳入违法的范畴，无形中造成监所人满为患。然而，香港基于用药无罪、藏毒重罚的思维，针对药瘾者提供全年无休、全面性的替代药品服务，如此才能真正的符合药瘾社群的生态达到减害的目的。因此，台湾推行符合法令的减害计划，或是修改法令是首要当务之急。对于台湾因为药瘾爱滋的疫情不断攀升，迫使政府不得不立即以减害策略防止疫情扩散，在即将以丁基原非因的口含锭成为减害试验计划药物的同时，针对药瘾者购买针器的来源，如地方药局发送卫教宣传品，即时传递到用毒者的手中，在减害服务团队的人力配置与辅导措施上，香港美沙酮多年的减害经验，相信可以提供台湾相关单位甚多的借镜。(作者为露德台中办公室主任)

　　此行参访感谢香港卫生署梁起琪小姐、柏立基美沙酮诊所杨庆钿高级医生、曹美华社工，贝夫人美沙酮诊所麦庆炜高级医师、杨督导，以及香港中文大学社工博士候选人李闰华小姐的协助。