摘要

    鉴于云南省吸毒人群中艾滋病病毒的迅速蔓延及国外在此人群中预防艾滋病传播的成功经验，2001年9月云南省药物依赖防治研究所申请的“在吸毒人群中开展美沙酮维持治疗试验性项目”获得中英性病艾滋病防治合作项目的支持，2004年4月项目正式在云南省个旧市的吸毒人群中开展。经过一年多的实施，项目在对个旧美沙酮维持治疗门诊提供技术支持、营造社区支持性环境、针对目标人群需求开展心理干预活动、与社区艾滋病防治干预活动的整合等方面取得了一定的效果。
                           
    实施者 云南省药物依赖防治研究所 预防教育部
                           
    总目标及具体目标

    （一） 总目标：

    在“国家社区海洛因成瘾者社区药物维持治疗试点工作”的基础上，增加美沙酮维持治疗在药物滥用人群中的可接受性，进而探索有效开展美沙酮维持治疗的技术路线。
                           
   （二） 具体目标：

    为个旧市美沙酮维持治疗门诊提供技术支持；培训个旧市美沙酮维持治疗门诊的工作人员；为个旧市美沙酮维持治疗项目营造社区支持性环境；开发美沙酮维持治疗项目的IEC材料；为进入美沙酮维持治疗门诊的病人提供心理干预活动和社会支持；与病人保持联系，及时向他们/她们提供预防疾病的知识，鼓励他们逐渐戒除毒品；评价进入美沙酮维持治疗门诊的病人的社会功能和家庭功能；评价进入美沙酮维持治疗门诊的病人的违法犯罪行为。
                           
    背景
                           
    云南省与缅甸、老挝和越南相邻，国境线长达4,060公里。70年代末和80年代初，随着我国的改革开放，国际贩毒集团借道云南-缅甸边境地区，过境贩运毒品，以此牟取暴利。云南省在解放后已经几乎根绝了毒品，但伴随毒品供应的增加，吸食毒品的人也逐渐增多。2000年云南省登记在册的吸毒者约45，000人，主要滥用的毒品为海洛因，海洛因依赖者中77%的人以注射方式吸毒。因共用针具吸毒，吸毒者中的HIV感染者不断增多，到2000年12月底，累计报告静脉吸毒者中的HIV携带者达5，770例。
                           
    面对云南省药物滥用及艾滋病的现状，省政府组织有关部门以减少毒品供应和减少毒品需求为应对策略，开展了大量的工作并取得了一定的成绩。但现实的状况是在短期内吸毒现象难以禁绝。帮助吸毒者完全戒除毒品是人们最大的愿望，可是吸毒人群作为边缘人群而受到社会的歧视。他们/她们得不到社会的宽容和理解。社会缺乏一整套支持网络来帮助戒毒者。因此，如何减少因吸毒而导致的一系列公共卫生问题和社会问题，尤其是HIV/AIDS的传播问题，就显得尤为重要。部分国家的成功经验表明，美沙酮维持治疗项目能取得较好的减少危害和预防艾滋病传播的效果。
                           
    为此，云南省药物依赖防治研究所向中英性病艾滋病防治合作项目提出申请并获得项目的支持，于2004年4月正式在云南省个旧市实施“在吸毒人群中开展美沙酮维持治疗试验性项目”。

    在项目启动初期，与项目的合作单位――个旧市疾病预防控制中心建立了良好的合作关系。为了保证项目的有效开展，云南省药物依赖防治研究所与个旧市疾病预防控制中心协商，共同签订了合作协议，明确了双方的责、权、利，为项目的顺利开展打下了良好的基础。

    由于本项目较敏感，国家不允许广泛宣传，因此项目在个旧的24个社区的吸毒人群、吸毒者家属和普通居民中开展美沙酮维持治疗基线调查和需求评估的同时，对被访谈人员就什么是美沙酮维持治疗、为什么要开展美沙酮维持治疗等进行了介绍和宣传，既提高了项目的工作效率又使项目的宣传动员深入有力。
                           
    项目实施过程中，通过对门诊医务人员进行医疗、药品管理等方面的多次培训和提供他们到云南省药物依赖防治研究所门诊实习的机会，使他们掌握了有关的专业知识、管理知识并提高了医务人员的实际操作能力，从而能顺利地开展美沙酮维持治疗服务。此外，项目在门诊启动的前三个月，让有丰富临床经验的项目组成员长驻个旧，进行现场指导，共同解决美沙酮维持门诊运作中出现的困难和问题，使个旧市美沙酮维持治疗门诊很快走上了正轨。同时，项目组还每月赴现场进行一至两次技术指导并对门诊工作人员就工作中出现的问题进行了后续培训，保证了项目的执行质量。

    为了让美沙酮维持治疗项目能顺利开展，项目在个旧市营造了有利于美沙酮维持治疗及其它中英项目开展的社区支持性环境。通过培训社区的工作人员和片警，让他们充分理解了美沙酮维持治疗开展的原因和目的，使社区干部和片警能在日常工作中支持项目工作的开展。同时，项目还深入了解了个旧市各社区工作人员对于开展艾滋病防治项目存在的困难和需求，根据这些需求设计和开展了后续的几期培训。社区工作人员普遍认为项目提供的培训非常有必要和非常务实，启发了他们今后开展工作的思路，提高了他们实施项目的能力，为项目的可持续性开展奠定了基础。
                           
    项目主要活动

    1.以目标人群的需求为中心，开展相应的项目干预活动。

    在药物滥用人群中开展美沙酮维持治疗在国内为首次尝试，参加维持治疗的病人和他们的家属有何需求，如何开展干预都需要在项目的具体实施过程中摸索。项目启动初期，项目组对项目点的吸毒者、吸毒者家属和普通群众等关键人群进行了一对一的访谈调查，了解项目点目标人群对美沙酮维持治疗的态度和需求。从调查中我们了解到很多家属认为美沙酮维持是一种戒毒方法，不愿意家人参加长期维持治疗。针对这种情况，我们及时组织美沙酮维持病人家属开展了“什么是美沙酮维持治疗”、“为什么要开展美沙酮维持治疗”等讲座。病人王某的母亲在听了专业人员的讲解后说：“作为吸毒者的家长，我非常想让孩子把毒戒了，但折腾了那么多年，我们都灰心了。刚听说要在个旧搞美沙酮的时候，我们以为是一种新的戒毒药，就报着再试试看能不能戒掉的心态，让儿子来喝一、两个月的美沙酮。可是后来有人跟我说不是戒毒，而且这种药也会上瘾，我就很担心，也不愿意让儿子来参加治疗了。今天听了医生的介绍，知道国家也是为我们好，想办法保护我们的孩子不得艾滋病，我还是很感激的，毕竟生命只有一次。”

    （此案类例很好，能否再增加一个类似的故事，并从故事叙述中，回扣到家长了解镁砂酮后，对维持治疗起到了怎样的作用）美沙酮维持治疗开展不久，大多数美沙酮维持病人十分希望了解美沙酮能否压得住瘾，长期服用美沙酮是否会对身体有害，维持期间该注意些什么等问题。项目围绕病人关心的问题开展了“什么是美沙酮维持治疗”、“美沙酮维持治疗中应注意的问题”的小组活动，让维持病人清楚了他们关心的问题。在服用美沙酮3-4个月后，不少病人的身体状况逐渐稳定，闲暇时间越来越多，他们都希望能找一份工作，既能够减轻家庭负担又能恢复自己的独立性。然而很多病人普遍存在“眼高手低”的情况，即对工作的待遇要求高，而由于维持者长期脱离社会生活，工作能力较低。为此，项目组专门开展了题为“职业态度”的小组活动。通过讨论和分析，让病人认识到目前整个社会的就业局面和病人自身的现实情况，从而能正确对待就业问题。廖某在活动中的一席话反应出了部分维持病人的心态：“我原来认为自己参加了美沙酮维持治疗，觉得自己已经是正常人了，社会就应该接受我们。试着找过工作，可是太难了。我觉得是社会歧视我们，看不起吸毒的，于是有些仇恨社会的心态。今天仔细想想，其实自己也还是有原因的，自己的态度确实存在一些问题。就像老师们所说的，在个旧像摆个小摊、擦皮鞋等工作也还是找得到的，但我觉得辛苦都不说了，主要是觉得太没面子，不愿干。看来想找点事干不先改变态度是不行了。”

    自项目启动至2005年11月，累计有215人参加个旧美沙酮维持治疗，共脱失病人26例，与同期开展美沙酮维持治疗的其他省份的门诊点的病人脱失率相比，个旧门诊点的脱失率较低。这与项目围绕目标人群的需求，定期开展心理干预小组活动、讲座和心理咨询等活动是密不可分的。
                           
    2.将项目活动与社区干预相结合，互相支持，资源共享。
  
    美沙酮维持治疗项目的开展，为个旧市对药物滥用人群的干预搭建了一个平台，通过项目，不仅使原来较难找到和接近的药物滥用人群容易干预了，而且美沙酮维持治疗项目还与中英项目的其它项目建立了转介机制。使参与美沙酮维持治疗的病人获得了VCT、机会性感染治疗、性病规范性诊疗等方面的转诊服务。与此同时，社区也扩大了艾滋关怀、民政救助等干预和服务的对象和范围。
                           
    项目发挥研究机构技术力量强的优势，培训了一批参加美沙酮维持治疗项目的同伴骨干，充分调动了维持病人的积极性并体现了目标人群的参与。项目所培训的这些骨干都来自于个旧的各个社区，他们已成为个旧市药物滥用人群同伴教育骨干的资源。目前，他们不仅参与美沙酮维持治疗门诊的日常管理和其他干预活动工作，还是各个社区开展吸毒人群同伴教育活动的中坚力量。维持病人陈某是美沙酮维持治疗的骨干，因为填报参加美沙酮维持治疗的申请，他与所在社区的工作人员有了接触并逐渐获得了社区工作人员的信任。他所在的社区是个旧市中英项目的针具交换项目点，在社区开展针具交换活动的过程中，他帮助社区工作人员找社区中还在滥用药物的人，帮助社区进行宣传。而且，他还运用在美沙酮维持治疗项目培训中学到的艾滋病预防、同伴教育等方面的知识和技能参与社区的展板制作、同伴教育等活动，社区工作人员给予了他很高的评价。

    项目经验
                           
    项目自启动至今，围绕项目目标开展了大量积极有效的干预工作，通过实施项目从中取得了一些经验：
                           
    （一）以目标人群的需求为出发点，围绕需求开展有针对性的干预活动，使项目的干预更有效和更有深度。美沙酮维持治疗不仅仅需要医疗、药物的支持，更需要心理干预小组活动、家庭联谊会和心理咨询等活动的支持，社会心理干预是美沙酮维持治疗的重要组成部分。
                           
    （二）积极促进美沙酮维持项目与社区其它艾滋病防治干预活动的整合，互相支持，资源共享。项目为个旧市搭建了干预药物滥用人群的平台，并在项目与社区干预活动间建立了桥梁，拓展了项目的干预面和干预力度。
                           
    （三）项目人员的能力建设是提高项目实施质量和促进项目可持续性开展的保障。项目发挥自身优势，在门诊医务人员、项目工作人员和同伴骨干三个层面开展培训，提高了他们的能力，保证了项目的实施质量。
                           
    （四）营造有利于美沙酮维持治疗开展的社区支持性环境，为项目的可持续性开展奠定了基础。项目通过培训社区的工作人员和片警，使他们能在日常工作中支持美沙酮维持治疗项目工作的开展。同时提高了他们实施项目的能力，为项目的可持续性开展奠定了基础。

    存在的困难和问题

    通过实施项目，我们认识到美沙酮维持治疗不仅需要要提供医疗上的服务，更重要的是，为了促进维持病人采取健康的行为，后续的心理支持、社会关怀等干预措施十分必要。但目前缺乏对维持病人进行心理行为干预的专职人员，医务人员承担着医疗服务和心理支持的双重任务，超负荷运转。急需社会工作者、心理辅导人员参与到美沙酮维持治疗中。