附件1.1 省级工作组用表.... 55
表1.1 试点省份美沙酮药品使用计划申报表... 55
表1.2 试点省份美沙酮口服液使用情况月报表... 56
表1.3 配制单位美沙酮口服液年度配制任务表... 57
附件1.2 美沙酮口服液配制单位用表.... 58
表2.1 配制单位美沙酮原料接收情况登记表... 58
表2.2 配制单位美沙酮原料出/入库情况登记表... 59
表2.3 配制单位美沙酮口服液年度配制情况表... 60
表2.4 配制单位美沙酮口服液出入库情况登记表... 61
表2.5 美沙酮口服液配送情况登记表... 62
附件1.3 治疗单位管理用表.... 63
表3.1 治疗单位美沙酮原料年度使用计划申报表... 63
表3.2 治疗单位美沙酮口服液使用情况月报表... 64
表3.3 治疗单位美沙酮口服液使用情况登记表（按照接收编号）... 65
表3.4 治疗单位每日病人用药记录一览表... 66
表3.5 治疗单位重要/意外情况记录... 67
表3.6 治疗单位参加维持治疗病人年度一览表... 68
表3.7 治疗单位工作人员编号表... 69
附件1.4：门诊日常工作用表: 70
表1 美沙酮维持治疗个人申请表... 70
表2 美沙酮维持治疗协议书... 71
表3 社区维持治疗病历... 72
表4 美沙酮用药医嘱... 74
表5 治疗单位美沙酮用药医嘱登记表... 75
附件2 社区治疗卡（式样）.... 76
附件3 剂量卡（式样）.... 77
附件4 项目相关图例说明.... 78
附件5 美沙酮药品需求数量参考表.... 81
