疼痛是一种复杂的感受,正常的疼痛感受是一种保护机制,而机体的严重损伤或是疾病所带来的慢性疼痛会严重影响患者的生活质量;阿片类药物早在千年以前就已经应用于镇痛,并且成为临床上常用且最为有效的一类镇痛药物,其与中枢特异性受体相互作用,能缓解疼痛,产生幸福感;但大剂量可导致木僵、昏迷和呼吸抑制,反复使用阿片类物质也将引起机体耐受成瘾。
阿片类药物可以用
阿片类止痛片是从阿片(罂粟)中提取的生物碱及体内外的衍生物,按化学结构主要分为吗啡类和异喹啉类,主要包括可待因、双氢可待因、氢吗啡酮、羟考酮、美沙酮、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼和哌替啶(度冷丁)等。
阿片类药物如何用
阿片类药物主要用于中到重度疼痛治疗,例如癌痛。癌痛治疗的临床经验表明,对一种阿片类药物发生耐受时,换用另一种药物可能在较低剂量时即达到理想的止痛作用,而副作用较小。
阿片类药物未耐受患者,虚弱且年纪较大的患者应从小剂量开始。首选即释制剂开始治疗,并逐步调高剂量至产生疗效,同时警惕是否发生副作用。然后将24小时时间使用的药量转换为一种缓释制剂,按照时间每日给予2次。如果患者存在爆发性疼痛,使用即释制剂缓解。
阿片类药物小心用
外源性阿片物质(如吗啡)通过作用于谷氨酸能兴奋性神经元中的MOR产生镇痛作用, 是一类能引起镇静的欣快感药物,高剂量可能会出现呼吸抑制,其中尤以芬太尼为最强,无论是药效还是毒性,可用解毒剂(如纳洛酮)或气管插管和机械通气来控制。戒断反应早期表现为焦虑和对药物的渴求,之后表现为呼吸急促、出汗、打哈欠、流泪、流鼻涕、瞳孔散大和胃痉挛;随后会出现汗毛竖起、颤抖、肌肉抽动、心悸、高血压、发热、寒战、厌食、恶心、呕吐和腹泻。诊断根据临床和尿检。长效阿片类(如美沙酮)和丁丙诺啡(一种复合阿片激动-拮抗剂)替代治疗可以缓解戒断反应。
常见的阿片类药物
1、吗啡
吗啡的镇痛作用是通过激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质等部位的阿片受体,主要是μ受体,模拟内源性阿片肽对痛觉的调制功能而产生镇痛作用。
阿片的有效成份就是吗啡,在1806年,德国药剂师泽尔蒂法第一次从阿片中分离出纯吗啡,他本人吞下这些粉末后久睡不醒,于是他用希腊神话中的梦神吗啡斯(Morpheus)的名字来命名这种新化合物为“吗啡”。吗啡可以称得上是人类发现的第一个生物碱,在其被成功分离出后的30年后,医学界用它治疗各种疾病,其应用范围和阿片一样广。
吗啡的二乙酸酯又被称为海洛因。但其最大缺点是易成瘾。这使得长期吸食者无论从身体上还是心理上都会对吗啡产生严重的依赖性,造成严重的毒物癖,从而对自身和社会均造成极大的危害。
2、哌替啶
哌替啶在1939年被合成出来,是人类首次人工合成的阿片类药物,而吗啡的合成则在其13年后,也就是1952年才被合成出来,相较于其他镇痛药物,哌替啶具有很强的镇痛效果的同时副作用较少,此外还可以通过作用于中枢神经系统的α-2受体和GABA受体,产生镇静作用和抗惊厥作用。在临床应用方面,主要用于急性或慢性疼痛的治疗,包括炎症性疼痛、神经性疼痛,肌肉骨骼和关节疼痛等。
3、可待因
可待因是一种天然阿片类生物碱,最初是由德国药剂师弗里德里希塞尔特的研究小组在19世纪初通过对罂粟植物的提取物进行研究而发现的,可待因的发现开创了阿片类药物的新时代,为疼痛管理和其他疾病的治疗带来新的可能;可待因是一种常见的镇痛药物,也被用于治疗咳嗽和止泻,但其本身也存在一定的副作用和滥用风险,而双氢可待因是可待因的氢化物,同样属于阿片类生物碱,其作用机制与可待因相似,具有较强的镇咳及镇痛作用,但毒性相对较低。
4、羟考酮
由于即释吗啡滴定的局限性,20世纪90年代有学者开始研究直接以羟考酮用于癌痛滴定;羟考酮是从罂粟中分离出来并制成的半合成阿片类药物,在20实际30年代就已问世,为纯阿片受体激动剂,有别于吗啡,其主要作用于K阿片受体,因此在呼吸抑制,成瘾等方面的不良反应均小于吗啡;其缓释制剂一经问世,使羟考酮在慢性癌痛治疗中越来越多的使用,大有超过传统药物——吗啡之势。
5、芬太尼
芬太尼,为阿片μ受体激动药,属短效镇痛药;枸橼酸芬太尼注射液适应症:用于麻醉前给药及诱导麻醉,是目前复合全麻及局麻中常用的药物,用于手术前、手术中、手术后的镇静与镇痛,患者自控镇痛(PCA)。
保罗·杨森博士于1960年首次合成出了芬太尼,乔治·德·卡斯特罗麻醉医师则是第一位对芬太尼进行临床评价的医生;其不仅仅是一种强效麻醉性镇痛药,同时又是继传统毒品、合成毒品之后的第三代毒品-“实验室毒品”中的重要成分,从2017年起,公安部、卫计委、国家食药总局决定将卡芬太尼、呋喃芬太尼、丙烯酰芬太尼、戊酰芬太尼四种物质,列为非药用类麻醉药品和精神药品管制品种。
6、舒芬太尼与阿芬太尼
舒芬太尼和阿芬太尼均为芬太尼的衍生物,主要作用于μ阿片受体;舒芬太尼的镇痛作用强于芬太尼,是吗啡的1,000倍,而阿芬太尼弱于芬太尼。两药对心血管系统影响小,两者通过输注给药,用于重症监护患者的长期镇痛和镇静。
舒芬太尼被合成于20世纪70年代中期,十年后被引入临床实践;其作为芬太尼的哌啶衍生物,其药效要比芬太尼高6~10倍,作用持续时间约为芬太尼的两倍,且具有非常高的受体亲和力和特异性、高脂溶性、显著的蛋白结合以及比芬太尼更短的消除半衰期,代谢降解和消除取决于肝脏灌注,而不是酶活性或肾脏清除。
阿芬太尼作为超短时强效镇痛药,起效快于芬太尼,现临床上一般不用于止痛;与其他药物相互作用,巴比妥类药、镇静药、阿片类药、吸入麻醉药(恩氟醚、异氟醚)会增强阿芬太尼的作用;红霉素、红霉素/磺胺异噁唑、地尔硫卓、氟康唑可抑制参与阿芬太尼代谢的细胞色素酶P4503A,从而降低阿芬太尼的代谢,使阿芬太尼作用时间延长,毒性增加;纳曲酮与阿芬太尼竞争阿片受体,从而引起阿片戒断症状等。
鸦片本药用,却因瘾成灾;鸦片用于镇痛已经有千年的历史,在公元前5000年苏美尔人就开始使用鸦片,古埃及人记录了大约700种不同的鸦片配方的用途,明朝开始中医就将其作为药用;随着医学的发展,鸦片的剂量在药方中的比重越来越大,病人乃至常人慢慢对其产生了生理依赖,到17世纪,鸦片渐渐地脱离单纯的医药作用,变成了毒品,给世界人民尤其是中国人民带来巨大灾难;面对毒品问题,中国坚持严厉禁毒的立场,采取一切必要措施,尽最大努力禁绝毒品。阿片类药物作为目前首选的镇痛药物,对于剂量的使用要万分注意,量应结合患者年龄、体质量、饮酒史和药物成瘾情况,同时结合原发疾病和疼痛评估等综合确定。
参考文献:
[1]谢剑锋, 罗云, 桑岭, 等. 中国成人重症患者镇痛管理专家共识[J/OL]. 中华重症医学电子杂志, 2023, 9(2): 1-18.