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综述文献
药物依赖所致认知偏向及其研究进展
2020-04-21 19:28:30 来自:中华精神科杂志 作者:朱有为 赵敏 阅读量:1
  药物滥用是全球重要的公共卫生问题之一,持续性精神活性物质暴露可引起个体一系列的认知、行为和生理症状群,即药物依赖状态,一旦停药即可引发相应的戒断症状[1]。药物依赖可导致患者额叶、顶叶和枕叶等多个脑区损伤,引发严重的认知功能减退,主要表现在注意、记忆、抑制、执行功能、社会及情感认知等多个认知维度的功能障碍,并可产生对毒品相关线索刺激的认知偏向[2,3]。
  
  毒品相关认知损伤和偏倚,不仅是毒品滥用的常见表现,而且可以作为戒毒治疗的预后及操守维持率的预测指标,因此,明确毒品相关认知偏向与药物依赖的关系,明确认知偏向的产生机制及其矫正手段,对促进患者认知功能整体康复,降低复吸风险,改善戒毒治疗预后具有重要意义。
  
  一、认知偏向与药物依赖的关系
  
  药物滥用和依赖可导致患者产生包括注意偏向、趋向偏向以及药物相关记忆偏向等的认知偏向,使患者对毒品相关线索刺激的敏感性增加,极易诱发患者的渴求和复吸等。例如,成瘾患者会对药物相关刺激的注意度增强,产生强烈的趋向倾向,引发并强化与药物相关的正性记忆。注意偏向是指患者的注意力更易于分配到与药物高度相关的线索刺激上,其产生有助于个体以保持觅药和用药为目标的行为[4];趋向和避免是一类无意识行为,即使患者已戒断多年,也可引发复吸行为。趋向反映患者对药物刺激后想使用药物的想法,避免则反映患者想要避免或远离使用该物质的想法[5]。
  
  1.认知偏向与渴求存在关联
  
  药物滥用所致的认知偏向可诱发患者对成瘾物质的渴求。渴求是药物依赖患者的核心症状之一,也是诱发患者戒断后复吸的主要原因[6]。注意偏向在物质滥用维持中起着重要作用,与对药物的渴求程度呈正相关。药物相关刺激可以改变患者的注意分配,这些选择性的注意被认为可以引发渴求,从而进一步增加注意偏向并导致随后的觅药行为;另一方面,渴求的增加又进一步加剧患者的注意偏向[7,8]。趋向偏向的产生可以反映个体对药物相关线索的冲动性,与药物渴求存在正相关[9]。认知偏向还可用于预测药物的使用情况。Palfai等[10]关于内隐关联测试的研究显示,趋向偏向的强弱可用于预测个体的饮酒量。
  
  2.认知偏向参与成瘾形成与复吸
  
  认知偏向与戒断后的复吸行为存在关联,并可用于预测患者未来的滥用药物情况,并在多种不同药物的滥用和成瘾研究中得到证实。有研究显示,重度吸食大麻的年轻个体会随着大麻的不断摄入而激活大麻相关刺激的偏向,而这些偏向不仅可预测患者6个月随访期的大麻吸食情况,还与成瘾严重程度和使用频率相关[11]。海洛因滥用患者治疗前注意偏向可预测3个月后的复吸情况,即使控制了不同患者测试前自我报告渴求的差异,这种效应仍然存在[12]。
  
  二、认知偏向的产生机制
  
  认知偏向的理论基础主要是自动/冲动过程以及执行控制过程的平衡被打破,药物对二者平衡的改变在成瘾行为的形成和维持过程中起重要作用。当个体在重复的药物暴露后,一方面引起自动/冲动过程增强,产生强烈地趋向使用毒品的欲望;另一方面导致执行控制功能受损,个体自我控制避免继续使用毒品的能力的减弱[13,14]。
  
  自动/冲动过程主要以欲望、偏好为基础,重复的药物暴露可增加个体对药物的敏感性;相反,反应过程的实现则需要依赖更多脑区及神经环路的正常活动,涉及自我控制、计划、抽象思维、工作记忆等多个认知功能[15],使个体能够迅速有效评估事件的短期和长期利益并迅速做出决策[16]。由于药物重复暴露可导致患者脑部功能损伤,减弱执行和抑制功能对反应过程的影响,使个体在药物相关线索刺激下,通过自动反应过程控制患者产生针对药物的使用趋向,而低下的执行和抑制功能状态可进一步强化自主反应过程[17]。
  
  目前针对认知偏向的产生机制尚不明确。现有研究显示,存在药物刺激相关趋向偏向的个体脑部活动有异常表现,与奖赏、刺激的犒赏价值、冲动等行为的编码和控制有关的脑区如内侧前额叶、伏隔核、前运动辅助区、杏仁核等多个脑部区域的活动异常[18,19]。Eberl等[20]研究显示,Stroop任务可激活边缘环路、背外侧前额叶皮质、前扣带回皮质等区域在内的多个脑区和环路,这些反应异常的脑活动与注意缺陷多动障碍患儿成瘾风险及对成瘾治疗的反应存在相关。可卡因依赖者在执行注意相关任务时前扣带回功能异常激活,提示可能与患者在执行认知过程中需要排除干扰信息(如毒品相关线索干扰)有关[21]。Haifeng等[22]针对冰毒成瘾患者的成瘾stroop任务测试显示P300波幅异常,且戒断后3个月仍未恢复正常,提示患者视觉刺激的注意分配出现异常。Wiers等[23]针对认知偏向改善的研究显示,计算机辅助的认知偏向矫正能够影响与认知功能密切相关的前额叶、中脑边缘区域、杏仁核等区域的活动,从而改善神经活性,针对注意、趋向等偏向的干预训练后,患者的偏向得到纠正的同时,渴求以及复吸率均降低[24]。记忆偏向的形成主要与患者的学习和记忆功能紊乱有关,其可导致患者记忆能力改变。有研究显示,犒赏/显着(腹侧被盖区、腹侧纹状体),动机/驱动/渴求(眶额叶、脑岛),学习/记忆(海马、杏仁核),控制(背外侧前额叶皮质)4个环路的病理性适应在记忆偏向中发挥重要作用,这些环路异常改变可促进药物相关的错误记忆的形成,使个体对药物的渴求更加难以抑制[25,26,27]。在遗传机制方面,OPRM1 G等位基因携带者更易显示强烈的酒精相关趋向[28],但针对其他物质成瘾特别是毒品所致认知偏向的遗传机制的研究较少。
  
  三、认知偏向的矫正治疗
  
  药物滥用所致的认知功能异常在经历较长时间的戒断后可以被改变,有针对性的干预可以促进这一目标的实现。目前常采用基于过程的训练模式,并以计算机辅助治疗为载体,指导个体通过不断地练习和强化某种任务提高相应的认知能力,纠正由于药物滥用或依赖所致的注意、趋向以及记忆偏向,改善由于药物滥用或成瘾所致的神经认知过程的不良适应,降低患者的渴求和复吸。
  
  1.注意偏向矫正
  
  正常的注意功能是个体维持良好工作记忆、执行功能等认知过程的保证。目前针对注意偏向的纠正目前多采用计算机化的辅助干预,常用的康复手段主要是基于Stroop任务、视觉探索任务、情感空间线索任务、视觉搜索任务等[29]经典心理学范式编制而成,其主要目的是通过注意分配的重复性再训练,改善患者的注意分配,以减少患者对毒品线索的关注度。此类注意任务的基础是相对中性线索,药物相关线索更易吸引患者的注意,因此靶刺激出现在药物相关线索刺激时患者的反应时间较中性刺激的反应时间短[30]。在任务训练过程中(以反应时间和准确率为主要指标),以半随机的形式(即同一类图片至多可以连续呈现3次)呈现患者滥用药物相关线索刺激和中性刺激两类线索刺激图片或文字,其成功的关键是保证任务训练中靶刺激出现偶然性,以更好地训练患者的注意分配功能[31]。任务要求患者在最短时间内迅速判断出现在中性或药物相关刺激一侧的目标刺激(目标刺激有80%的概率出现在中性刺激一侧)的位置或方向,并通过系统性重复和强化减轻患者对药物相关线索刺激的注意,纠正患者的注意偏向。研究证实,注意偏向可以通过重复训练进行纠正,并在短期内降低患者的药物使用量,如对重度饮酒者的研究显示,应用视觉点任务范式训练后即可改善患者的注意偏向[32]。针对酒精成瘾患者开发出的酒精注意控制训练项目任务,可有效改善酗酒和有害性饮酒患者的注意偏向和饮酒量,且在3个月后随访时仍有显着效果[33]。
  
  2.趋向偏向矫正
  
  尽管药物滥用/依赖所致的趋向倾向相对顽固且与渴求复吸存在因果关联,但仍可通过认知偏向矫正治疗减轻或纠正,其主要干预目的是改变患者在药物相关刺激下产生的倾向态度。与趋向偏向相关的纠正训练方案主要基于改良的倾向避免任务任务(approach-avoidance task,AAT)。AAT任务的理论基础是认为个体在面对积极的刺激时可以显示出趋向的倾向,而对负性刺激显示出避免的倾向[34]。与注意偏倚的干预形式类似,AAT同样以图片刺激为载体,采取半随机方法,以左/右倾斜3°的形式,向患者呈现单个毒品相关或中性图片刺激要求患者通过键盘按键或推拉操纵杆对刺激做出趋向和避免的反应。要求患者在出现毒品相关线索刺激时,通过推动游戏手柄或按住键盘上设定好的push键,出现中性或非毒品相关刺激时,拉动游戏手柄或按键盘上设定的pull键。有研究显示,AAT短期干预即可改善酗酒者的酒精注意相关偏向,提高疗效并改善患者预后[35]。针对吸烟者的干预研究显示,与对照组相比,干预组患者的趋向/避免偏倚明显改善,干预后3个月随访时的吸烟量较对照组显着减少,且患者的渴求与训练时的反应情况存在一定相关[36]。针对酒精成瘾患者的研究显示,通过12阶段为期6周的认知偏倚矫正训练,干预后和随访期患者的趋向/避免偏倚以及复发率均降低[37]。针对酒精成瘾患者的干预研究显示,在改善患者针对酒精相关线索的趋向/避免偏倚的同时,干预组自我效能感也较对照组显着提高[38]。针对尼古丁依赖患者进行基于网络的趋向/避免偏倚干预研究显示,通过AAT干预后,与对照组相比,试验组除吸烟量、依赖症状减轻外,患者的强迫性行为也得到改善[39]。
  
  3.记忆偏向的矫正
  
  记忆偏向矫正的主要目的是纠正患者重复暴露导致的药物相关的正性记忆和联想,可通过停止信号反应任务实现。当犒赏刺激,例如药物相关线索,映射到停止反应时,可提高行为训练的效果。药物刺激的正性奖赏价值可自动激发出个体趋向与使用药物的动机和倾向。记忆偏向矫正则是通过将这些刺激与环境配对,应用停止信号反应任务,如GO/NO-GO任务,并通过配对后的停止反应训练来降低个体对药物刺激的价值认知和记忆[40]。截至目前,针对记忆偏倚的干预手段仍较少,因此有待于进一步研究。
  
  药物成瘾患者的认知偏向干预研究显示,存在毒品相关认知偏向的患者通过认知偏向矫正训练获益最高,且认知偏向的程度与训练获益存在正相关关系[41]。刺激图片与患者的毒品使用情况越相近,干预效果也越好。干预素材选择研究显示,静态图片,即仅呈现药物和(或)相关刺激,更易引发患者的注意偏倚;相反,动态图片,如图片中呈现正在吸食或交易等相关行为的图片,更易引发患者的渴求和情感反应[42]。但是,目前针对偏倚干预的研究多集中在酒精和尼古丁成瘾方面,因此有必要进一步拓展针对不同种类毒品的偏向干预的研究。
  
  四、总结与展望
  
  综上所述,药物滥用所致的个体认知偏向,不仅影响患者的生活质量,也增加了患者戒毒以及康复的难度。但是,目前针对认知偏向产生的机制研究尚少,主要可能与药物滥用所致患者前额叶相关脑区受损,引发患者执行控制功能减弱冲动增强所致。而针对药物依赖患者,多以药物治疗和(或)心理治疗为主,疗效十分有限,缺乏理想治疗手段,并往往忽视对于患者认知功能损伤的干预,特别是个体神经认知功能维度损伤的康复和治疗方面,如心理治疗主要涉及患者社会认知维度的干预和治疗。因此,在机制研究方面,有必要进一步开展包括遗传、影像、代谢等多个领域的研究,探讨认知偏向的产生机制和脑功能变化;在治疗方面,目前针对药物成瘾和依赖的认知偏向的治疗多集中在注意偏向机制及干预方面,针对趋向/拒绝以及偏倚的干预研究相对不足,因此,有必要进一步拓展针对药物依赖患者认知损伤和偏向机制及干预研究,纠正认知过程异常所致的认知偏向,改善患者认知功能,促进患者疾病、认知和社会功能的整体康复。
  
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