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综述文献
冲动性在药物成瘾行为形成不同阶段中的作用:成瘾的潜在行为标记物
2017-12-31 18:02:15 来自:中国药物依赖性杂志 作者:何逸玲 王春光 李勇辉 点击量:
  1 引言
  
  毒品滥用严重危害人类的健康,引起人体广泛的器质性病变溶易导致各类疾病,甚至猝死。特别是目前新型毒品的滥用,会导致思维障碍、情绪障碍、行为障碍等各种精神问题。长期滥用毒品严重影响个体、家庭及社会公共安全。成瘾的有效防治是个亟待解决的社会公共卫生问题。早期识别和干预是成瘾行为防治的关键。
  
  成瘾行为的形成一般经历三个阶段:偶尔娱乐性使用药物、规律性习惯化使用药物到强迫性不可控制的用药行为,并且具有明显的个体差异,使用者大约有30%的个体最终发展到不可控制的强迫性成瘾行为,但随使用时间的延长和剂量的增加成瘾行为形成的机率则急剧增加,而成瘾行为一旦形成后即使经过脱毒、戒断,复吸率仍高达60%以上,目前临床上尚无针对防治复吸的确切有效治疗方法。因此成瘾行为防治的关键因素之一是早期阶段易感个体和人群的识别,明确成瘾行为形成过程中不同转换期的关键认知、行为与基因标记物特征,并采用行为或药物干预的方法阻止成瘾行为向强迫性觅药行为过渡。
  
  冲动性在成瘾行为形成发展过程中起关键作用。研究发现,不同类型的物质成瘾,包括兴奋剂类、阿片类、酒精等成瘾群体都存在高冲动性特质,然而究竟是药物滥用引发了个体冲动水平的增加,还是个体本身具有的高冲动性作为潜在易感素质推动了药物寻求、使用、滥用的发展,这种“鸡生蛋蛋生鸡”的疑问一直贯穿于冲动性与药物成瘾关系的研究中。在已有的一些纵向研究中发现,青春期表现出高冲动性的个体发展成药物成瘾的可能性更高。在对457名青少年进行标准化人格问卷测试中,存在行为抑制困难的个体在6年后大都出现了物质使用障碍。KirisciM同样发现,对于具有行为抑制困难的儿童,可以直接预测他们在22岁之后的物质使用障碍。来自两种观点的众多证据表明在药物成瘾行为中冲动性既是成瘾行为产生的决定性因素又是成瘾所带来的后果。
  
  由于冲动行为的多维性以及成瘾行为形成的阶段性特征〕中动性在成瘾形成和发展过程中所起的具体作用还有待进一步研究,不同测量方式下反映的冲动性可能是相互独立的n]。理清冲动与成瘾行为形成的具体关系,明确冲动在成瘾过程中的实际作用与发生机制,可以对成瘾行为进行早期识别和干预烟止或延缓成瘾行为的形成,也可以在成瘾行为形成后通过对冲动行为的调控进行治疗与康复。
  
  2 冲动的概念与测畺范式
  
  2.1 冲动性的定义和结构层次
  
  对于冲动的定义研究领域目前尚无明确的、统一的说法。普遍认为冲动是一种复杂的、多维度的心理结构。其表现形式为:(1)尽管面对消极后果,仍不能暂停/停止一项已经发起的行为或念头;(2)偏好即刻的、小的奖赏而忽视长远的、大的奖赏;(3)缺乏深思熟虑,或不等所有信息呈现就做出反应;(4)新颖感觉寻求,倾向于从事冒险性的行为。
  
  关于冲动性的结构,存在着不同的分类方式。根据冲动表现的稳定性与情境性,普遍认为冲动存在特质型冲动和状态型冲动两种不同状态。特质型冲动被认为是人格的一部分,是稳定的、持久的影响个体行为的人格特征,一般通过量表来测量评估,状态型冲动则是受情境影响的行为冲动,是快速的、无计划性的、未经充分思考及不计后果的行为,可以通过设置行为任务或特定情境来测量。另外,也有研究者将冲动操作性定位为冲动选择(认知冲动)、冲动行为以及个体报告的冲动三个独立的因素。2.2冲动的测量范式
  
  针对冲动性的多个维度,冲动性的测量分别存在着不同的问卷及行为任务。在已有研究中,主要使用的测量范式包括如下。
  
  2.2.1 人格特质的测量范式
  
  与冲动相关的特质在各种个性问卷中都有体现。国际上比较通用的冲动性个性测量问卷包括巴瑞特冲动性人格量表(简称BIS)和冲动行为量表(UPPS)。巴瑞特冲动性人格量表反映冲动性的三个维度:运动冲动性、认知冲动性、无计划冲动性。冲动行为量表则测量了冲动性的五个维度:第一维度,评估个体在消极情绪下冲动行事的可能性;第二维度,评估个体在面对无聊、疲劳、挫折等情境下倾向于放弃的可能性即个体是否缺乏耐心;第三维度,觖乏对行为后果的充分预见性,即个体是否缺乏预见性;第四维度,评估个体倾向于追求刺激和新颖事物的兴趣和可能性。2006年Lynam,Smith,Whiteside和Cyders等人对UPPS冲动行为量表进行了修订,增加了一个维度P,变成了UPPS-P冲动行为量表>新增维度P即PositiveUrgency与L代表的NegativeUgency相对应,评估个体在积极情绾高涨的影响下屈服于冲动的可能性。所以,UPPS-P可以同时测量个体在不同情绪状态下的冲动性。
  
  2.2.2 冲动决策的测量范式
  
  包括冲动决策的两个方面:对延迟选择的敏感性,以及对风险选择的敏感性。延迟选择的敏感性一般通过延迟折扣任务(delaydiscountingtasks?DDT)来进行。延迟折扣任务是基于行为经济学理论的经典认知冲动研究模型。给被试呈现即刻小额奖赏和延迟大额奖赏,让被试在二者之间作出选择。延迟强化物的折扣率用K表示人值越高说明随着延迟强化时间的加长,被试对即刻小额奖赏的偏好越大,越倾向于放弃延迟的大额奖赏,使强化物价值迅速下降。简而言之,K值越高,被试冲动性水平越高。风险选择的敏感性一般通过概率折扣任、气球模拟风险任务来进行。概率折扣任务与延迟折扣任务相似,要求被试在大概率数额较少的金钱与小概率数额较多的金钱之间进行选择。根据被试的一系列选择,拟合出每名被试的折扣双曲线,从而计箅出被试的概率折扣率。气球模拟风险决策是在计算机上模拟气球充气以得到奖励积分值。气球越大装励分值越高最后通过积累奖励分值兑换奖励金额。此任务关注的是对奖励的权衡,而不是单纯的冒险性充气。因为每一次的充气行为都冒着已有积累分值全部清空的危险,因此在此任务中,高奖励追求,或是高风险接受能力,被认为是高决策冲动的。在研究情绪等因素对冲动决策的影响时,通常使用最后通牒任务)和爱德华赌博任务。在最后通牒任务中,两个玩家分配一定数额的金钱,被试为反应者,另一人为分配者。分配者提出分配方案,决定给自己和反应者分配的金钱数额。被试有权选择接受还是拒绝,如果选择接受,则按既定方案进行分配,如果选择拒绝,则双方都拿不到钱,这一任务旨在测量不公平条件下的决策行为,探讨不公平情境是否会导致冲动的提升。爱德华赌博任务测量的是高回报/高风险与低回报/低风险之间的选择万回报/高风险的选择越多则说明越偏好冲动性决策。
  
  2.2.3 行为冲动的测量范式
  
  在神经生物学领域,冲动常被认为是执行功能受到损伤的结果。如Hofnuum等就认为,冲动行为是由抑制进程的失调和强烈的冲动意念共同决定的,并由素质和情境两个变量所激发和改变。因此对行为冲动的测量,操作性的行为任务主要分为行动抑制测试和等待测试两大类。行动抑制测试主要通过反应/不反应(go/nogo),停止信号(stopsignal)和反转学(reversallearning)等任务进行。Stopsignal测量的是在go和stop两个信号间做反应的时间,反应时间解释两个问题:一是成功停止一个已经发起的冲动的反应率;二是越长的反应时间说明越差的抑制行为能力。在g〇/nogo任务中go子项目的反应数目表示错分误差的百分比越高的错分误差表示越差的抑制行为能力。反转学习考察的是策略反转能力与行为抑制之间的关系。在标准反应之前尝试的次数越多,或在反转学习后错误的次数越多,说明抑制反应能力越差。等待测试的实验方法有五顶选择连续反应时间任务(TheFive-choiceSerial-reactionTimeTask,5CSRTT)、延迟反应学习(DelayedResponseLearning,DRL)等。5CSRTT测试的是注意能力,信号呈现之前目标反应的数量越高说明存在着越高的等待困难,即冲动性越高。DRL测量的是等待制定一项行动的能力,即反应是否在等待时间间隔之前做出,在等待时间间隔做出的反应越多同样说明存在越高的等待困难性即冲动性越高。
  
  上述量表和测量范式并无优劣之分,不同类型的测量方式反映的是冲动性的不同维度研究表明,个体报告的冲动性与行为测试测得的结果并不一。
  
  3 冲动行为在成瘾行为形成不同阶段中的作用
  
  药物成瘾不是一个结果,而是一个逐渐形成的过程。药物使用者都是从可控用药状态开始,至习惯化用药,并逐步演变成难以控制的强迫性用药状态。Peny和Carroll把药物成瘾形成划分了几个重要的阶段,分别是药物使用的启动、维持、药物使用量的增加(失控)、戒断、复发P]。研究者们试图证明彡中动在药物成瘾的各个关键节点都起重要作用,以此解释冲动与药物成瘾间的关系。
  
  3.1 冲动性是成瘾的易感素质
  
  冲动性作为一种突出的人格特质,影响着人类的思维与行动。冲动的葸义取决于其带来的后果。并不是所有冲动都导向不好的结果,一定程度的“失控”也可能有适应性的影响。尽管如此冲动特质与赌博、酗酒、吸烟、网络成瘾等成瘾性行为显著相关。
  
  冲动是成瘾行为的易感因素主要来自两方面的证据:(I)通过动物实验研究证明,冲动在药物成瘾的初级阶段即药物启动阶段起重要作用;(2)通过纵向追踪对比研究证明,冲动性水平不同的人群在曰后行为表现上存在差异,即冲动性可作为预测成瘾行为的标记物。
  
  动物实验研究通过延迟奖赏任务(测量冲动选择)或5项选择序列反应5CSRT(测量冲动行为)等测量方式对动物的冲动性水平的高低进行分类划分,然后再观察高、低水平两组动物在药物成瘾行为形成过程中的作用。研究表明,通过延迟折扣任务(DelayDisfountiugTask)筛选的高冲动水平的大鼠,酒精使用量也更多,并且能够更快速地学会可卡因自我给药行为具有高冲动行为的大鼠(通过5CSRT筛选)使用了更大量的可卡因和尼古丁。这些实验证据从冲动选择和冲动行为两个维度上都证实,冲动性水平可以预测药物成瘾行为的启动。
  
  在成瘾人群的研究中也发现,冲动性在成瘾行为形成过程中的重要作用。儿童时期抑制控制能力差的个体可以预测长大以后的酒精和毒品使用情况。3岁时具有冲动选择特性的个体在青春期有更高的几率出现物质滥用问题。儿童和青少年时期,个体的高冲动水平或存在抑制能力缺陷可以预测药物成瘾行为的产生及成年后药物滥用的严重程度。Fwdic通过比较成瘾者的兄弟姐妹的冲动行为,研究冲动在成瘾行为形成过程中的作用,发现药物成瘾者与其兄弟姐妹(未使用过成癃药物)、对照组(年龄与叩将近)相比,冲动性最高,兄弟姐妹组次之,对照组最低。这一实验发现万冲动性在亲属之间存在联系,说明冲动性是成瘾者先天存在的易感因素,并且高冲动水平容易导致药物成瘾。
  
  3.2 冲动性是从娱乐性用药到强迫性用药过渡的重要影响因素
  
  药物成瘾被定义为是一种机体反复与药物接触引起的慢性复发性脑病,其主要特点是强迫性药物使用、持续性渇求状态和对药物渴求控制力的减弱。从单纯的环境诱因、个体冲动等引发的偶然的、自主的娱乐性用药发展到反复的、强迫性用药,是药物成瘾形成的关键点,被认为是预测药物使用从“可控”到“失控”转变的标记。高冲动性在这一过程中同样有重要的作用,推动药物使用从低水平的可控到失控的、放纵的大量摄入。
  
  首先在动物研究中通过模拟L)SM-IV诊断标准采用使用药物的强烈动机与渇求、无节制的药物寻求、无视后果的使用药物作为判断强迫性用药的标准。Bclin等发现高冲动(与低冲动、高感觉寻求等对比)可以预测大鼠强迫性用药的转变。另外大量证据也表明高冲动更容易导致药物使用发展至强迫性用药阶段。高冲动行为大鼠(MayDiscoumingTask筛选),显著加速了可卡因的摄取。高冲动行为的大鼠(5CSRT任务筛选)相对于低冲动行为的大鼠,可卡因摄入量更高。
  
  3.3 高冲动性更容易导致复吸
  
  停止使用药物后一段时间之后的复吸是药物成瘾形成的一个重要标志D4]。越来越多的研究表明,高冲动性的个体更容易复吸37]。导致戒断后仍存在高冲动性的原因有三个方面:(1)由个体本身特质引起的;(2)由长期的药物滥用所致:长期的药物使用伴随着大脑皮层结构和功能的改变,使得成癃者自我控制能力降低,冲动水平上升。即使在毒品戒断期间停止使用药物,冲动性仍然存在;(3)因药物剥夺,渴求感增加所致。
  
  不少的动物实验都证实了高冲动性与复吸之间存在必然联系。高冲动的大鼠在低剂量可卡因启动诱导的复吸中显示出更多的可卡因渇求行为,高冲动大鼠在线索诱发的复吸中同样显示了更多的尼古丁渇求行为。在一项更精巧的动物研究实验中Aienke1等人通过延迟奖励任务确定大鼠的冲动性,并且在可卡因自身给药的各阶段都对冲动性进行了测量果表明,冲动性可以作为复吸行为的预测指标,冲动选择特性可以预测戒断阶段复吸几率,但是遗憾的是在此期间通过单次注射药物改变冲动水平不能防止复吸。
  
  在人类实验方面,亦有众多证据表明高冲动水平与复吸之间的关系。(1)受渴求感增加的影响,高冲动的个体在戒断阶段对药物的渴求更强烈甚至更容易复吸。例如在对吸烟成瘾者的研究中高冲动性的被试(问卷测量)显示出对香烟更强烈的渴求反应,更早产生复吸行为。在控制了年龄、治疗条件等因素外,冲动在影响复吸速度的方差变异中占到了14.7%。(2)受毒品线索、吸毒环境的影响万冲动性更易导致复吸。在对酒精成瘾者的研究中发现了相关证据:戒断后的酒精成瘾者在go/nogo任务中对与酒精相关的刺激表现出更大的冲动性。(3)高冲动性的个体更难以坚持治疗,甚至更容易主动放弃治疗。冲动量表测试得分较高的个体放弃对可卡因滥用治疗的几率更高。高冲动选择的个体在接受成瘾治疗时,更容易退出治疗或者坚持较短的治疗时间。
  
  4 总结与展望
  
  关于冲动性与药物成瘾间的关系,已经得到了深入而广泛的研究。从动物模型到人类被试从问卷调查到各类行为任务测量范式从神经生物学领域到遗传学领域在理论和临床实验中我们都取得了不少的成绩。多年的研究发现冲动性与药物成癃确实存在着紧密的联系。冲动性是药物成瘾的潜在易感行为标记,在药物成瘾行为发展的各关键节点都起推动和促进作用,对成瘾行为的最终形成起着关键性的作用。但是我们仍然存在着一些问题尚待解决未来的研究可以针对几下几个方面进行:
  
  首先,因为冲动的复杂性与多维性,何种结构的冲动对药物成瘾起决定性作用尚未明确。目前研究表明,额叶-纹状体投射系统在冲动作用于药物成瘾形成的过程中发挥着主要作用:眶额叶皮层、伏核和杏仁核基底外侧核团在冲动选择上起重要的作用,0FC、mPFC、ACC、背内侧纹状体在冲动行为中起重要的作用,但目前未有明确定论说明不同的冲动结构在药物成瘾形成中所起的具体作用,以及明确的神经参与核团。未来研究可以采用更先进的方法,从大脑结构到基因对比等层面对冲动的参与脑区进行更明确的定义与划分,从而明确药物成瘾形成过程中冲动发生的具体部位及影响作用这对于药物成瘾的预防、康复和减少复吸都将是意义非常的。
  
  第二,改变冲动性水平究竟能否中止成瘾行为的发生。如前文所述万冲动性促进了放纵、强迫性的用药行为与低冲动组相比显示出更大剂量的药物使用行为。我们今后的研究,可以探讨降低冲动水平、提高行为控制能力是否能中止成瘾行为的发生,以及降低冲动水平的手段与训练方法。
  
  第三成瘾行为戒断后对冲动性的有效干预能否预防复吸。有研究发现,当大鼠停止接受尼古丁注射给药后其冲动选择可以逐渐降低至正常水平,并且这一结果在人类被试上同样得到了证实。但是在另一些研究中发现,戒断一段时间后余海洛因滥用者的冲动选择能够恢复到和正常人相似的水平之外在其他成瘾药物(像可卡因、香烟、酒精等)使用者中没有发现这个结果。有些研究者认为这也许是因为抑制能力的受损所导致的正是抑制失败导致了戒断的失败,以及复吸的形成。那么,我们首先需要确定成瘾行为形成后,何种维度的冲动性(不论是个体特质导致的,还是成瘾后果导致的)发展水平S高。其次,需要研究冲动水平是否随着戒断时间的延长而降低,如果冲动性降低了那一维度的冲动性发生了敏感性的变化,哪一维度的改变不明显,对冲动水平的干预能否提高行为抑制能力从而起到保持操守、预防复吸的作用。
  
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