从80年代初吸毒在我国死灰复燃, 我国的禁毒、戒毒工作已经有了20个年头, 取得许多宝贵的经验与教训, 对毒品、禁毒、戒毒的认识有了较大的改变。检讨的我们禁毒、戒毒工作及相关政策, 总结经验教训将对今后的工作有深刻的意义。

　　一、吸毒现状

　　我国的幅员广大, 社会、文化背景差异明显、经济发展不平衡, 毒品使用的历史渊源各异, 加上国际毒品种植、制造、贩运对不同地域的影响, 决定了我国吸毒情况差异甚大。众所周知, 吸毒是非常敏感的公共卫生与社会问题, 所以到目前为止, 还没有一个能反映我国吸毒现状的流行病学研究[1-3]。但我国的药物滥用的监测系统、区域性流行病学调查等研究能提供目前的吸毒现状与趋势。

　　(一) 高发区阿片类滥用的势头被遏制

　　以中南大学精神卫生研究为牵头单位全国吸毒流调协作组对我国西安、兰州、重庆、广州、云南的文山、贵州的毕节等高发区在1993、1996、2000年进行了以线索为主的入户流行病学调查。三次调查所使用的工具相同, 在同样的抽样社区, 故能较好反映我国高发区的吸毒的流行情况,主要结论如下：

　　1. 使用率

　　从每次调查的总样本的一生曾用率来看，1996年较1993年明显升高，而2000年较1996年稍有下降。这说明我国非法成瘾物质使用高发区自80年代初开始出现非法成瘾物质使用问题后，直到90年代中、后期使用人数仍呈明显上升趋势。而至2000年后，这种上升趋势出现缓和的迹象，使用率开有所下降(上图1)。年使用率也有相似的变化趋势

　　2. 首次使用的时间

　　向每位吸毒者询问首次吸毒时间, 如图3所示, 有12例使用者在1952年前开始吸毒, 在至87年的30多年期间, 没有发现新吸毒者, 但在87年后新发吸毒人数逐年上升, 到1989年到达顶峰, 以后有下降的趋势。对2004年我们对湖南长沙芙蓉区642吸毒的调查也有类似的发现。

　　3. 使用者平均年龄

　　从三次调查的情况看, 20至30岁年龄组比例逐次下降，30至40岁年龄组比例逐次上升，30至40岁年龄组使用率逐次增高。吸毒者平均年龄增加同样说明新发人数的比例在下降。

　　4. 使用方法

　　3次调查的结果均显示，烫吸为最主要的方法，静脉注射为其次的方法。好消息是, 与1993年的调查相比, 虽1996年的调查静脉吸毒上升, 但2000年的调查结果显示, 静脉吸毒率以下降的趋势。另外, 我们也发现, 自愿入院戒毒所病人的平均年龄增加, 首次戒毒者比例明显下降。

　　从以上有限的资料, 我们可以对我国高发区阿片类滥用情况做一估计: 经过20年来的禁毒、戒毒的实践, 我国高发区阿片类滥用有下降的趋势, 但这是谨慎乐观的估计。

　　(二) 其他区域的阿片类滥用仍有上升的可能, 但不可能达到高发区的最高水平。

　　尽管高发区的阿片类滥用似乎进入了平台期, 但根据国外经验[5] ， 其他区域的阿片类滥用仍有可能上升。但由于以下因素的影响, 这些区域的阿片类滥用不可能达到高发区的水平。

　　1 与高发区相反, 这些区域历史上不是阿片类滥用的重灾区, 不处于国际上的贩毒通道上。

　　2 由于禁毒、戒毒宣传力度的增加, 人们对毒品警惕性提高, 免疫力有所增加。而在阿片类毒品滥用的初期, 高发区人们对毒品的认识不清, 警惕性不高, 甚至把吸毒当作身份的表现, 加上禁毒、戒毒的经验不足, 使高发区的阿片类滥用蔓延迅速。

　　3 HIV/AIDS的预防控制活动同时也促进了禁毒、戒毒的开展, 提高了人们对HIV/AIDS与吸毒关系的认识。

　　4 虽然毒贩可能会开辟新的贩毒途径, 增加内地城市的消费, 但所遇到的困难会越来越大, 如政府的禁毒、戒毒力度加大, 人民群众的毒品意识增加等等。

　　(三) 新生毒品蔓延增加

　　与国际吸毒趋势一致, 我国的新毒品, 如摇头丸、冰毒、K粉滥用增加明显。易制毒化学品流入非法渠道的问题严重。从2002年的情况看，国内大宗制造冰毒、“摇头丸”案件有所减少，但小宗制贩活动有所增多，区域化的特征明显。广东、福建已成为国内制造“摇头丸”的重点地区。2002年，全国查获的11个“摇头丸”加工窝点全部集中在广东、福建。上述情况表明，易制毒化学品流入国内制毒渠道的情况正在日益增多。2002年，经国家禁毒办国际核查发现并阻止的就有28笔共2288吨的易制毒化学品非法交易 [6]。

　　由于使用苯丙胺类药物的隐蔽性更大, 目前我们还没有吸食苯丙胺类药物的流行病学资料。

　　(四) 禁毒、戒毒将是长期、艰巨的任务, 阿片类滥用仍然是禁毒、戒毒的重点

　　可以说, 禁毒、戒毒与贩毒、吸毒是一场猫与老鼠战争, 不管猫多么努力, 从来就没有将老鼠彻底消灭过。的确, 我们有解放初期禁毒的辉煌成绩, 但那是在特殊的历史、政治环境下取得的, 这些环境在当今时代已经不复存在[7]。不可否认, 由于毒品的特殊的心理作用, 强烈的犒赏作用, 总会使少数易感人群趋之若鹜(实验动物在没有明显社会心理因素的作用下, 通过实验装置, 也能自我使用成瘾物质), 产生了吸毒市场, 既然有市场必然有供给。道高一尺, 魔高一丈, 巨大的贩毒利润, 总是使国际、国内减少毒品供给的努力显得力不从心。

　　从某种意义上说, 成瘾物质的使用与人类历史同样长, 16世纪17世纪的禁烟(烟草)运动最终以＂寓禁于征＂而寿归正寝。美国上世纪30年代的禁酒运动, 以及80年代戈尔巴乔夫时代禁酒运动同样以失败告终, 从而产生了两种被社会认可的合法成瘾行为。尽管有将毒品(如大麻)合法化的呼声不绝, 但从目前的形式看, 毒品不可能享受与烟草与酒类相同的地位, 但也绝对不可能销声匿迹[8]。

　　老的毒品持续存在, 新的毒品层出不穷, 花样翻新, 但阿片类毒品, 特别是海洛因成瘾性最强, 产生的健康危害最大, 消耗的医疗资源也最多。例如, 尽管新生毒品使用者不断增加, 我国戒毒所病人绝大多数是海洛因依赖者。国外的研究同样如此[9]。

　　二、我国戒毒所存在的问题

　　(一) 经济利益驱动

　　在众多的自愿、强制戒毒所里, 以经济利益为主要目的的经营使良好戒毒手段、意愿得不到顺利实施。自愿戒毒所医生、护士为了得到更大市场, 减少医患矛盾, 只能委曲求全, 围着戒毒者的指挥转, 管理不能到位, 甚至出现漏洞, 使得＂正不压邪＂, 强制戒毒所主要强调强制, 基本没有医疗处理, 没有心理、社会康复措施, 不能很好使强制向自愿转化, 准监狱的管理, 严酷的生活条件更使病人难以忍受, 挫伤了他们的自尊心, 产生强烈的逆反心理, 疗效可想而知[10]。

　　(二) 戒毒资源未能充分整合, 社区工作亟待加强

　　戒毒机构分别隶属于公安、司法、医疗等部门, 互相争夺资源, 不能进行有效合作, 不能优势互补, 不能形成合力。在戒毒者回到社区后, 由于缺乏后续的照顾(after care), 在心理上得不到正确的指导, 生活来源无法落实, 加上稽延症状、社会歧视与偏见等等使得戒毒所的努力功亏一篑[10]。

　　(三) 重医械、轻康复

　　由于认识上的问题, 人们总是希望找到一种灵丹妙药, 服上一剂, 彻底治愈毒瘾, 因而各种戒毒药品、方法应运而生。利益的驱动, 夸大其词, 所以就有＂5天轻松戒毒＂, ＂彻底摆脱毒瘾, 世界突破性进展＂等等, 用来用去, 结果得到了＂毒瘾戒不掉＂的结论。实际上, 成瘾行为是复杂的与社会、心理、生物学有关脑部疾病, 上述的药物仅能解决一部分问题, 而未能触及与吸毒始动、维持以及复吸有关复杂的社会、心理因素。

　　更有甚者, 在未能获得动物学研究, 专家论证、严格、科学、全方位的评估与随访的基础上, 应用立体定向的方法, 通过毁损脑内重要结构(核团), 来进行所谓的戒毒, 还称为重大突破[11], 这是不负责的做法。众所周知, 任何治疗的新手段都要经过反复的动物实验、1-3期临床来证实其安全、有效后, 方能用于临床。可毁损脑内核团治疗方法未严格经过这一程序。更为严重的是, 由于这种方法的不可逆性, 一旦出现问题, 不能恢复。历史有着深刻的教训, 在50年代, 采用外科方法(立体定向的和非立体定向的)治疗精神疾病风行世界, 始作俑者之一, Moniz教授竟然还获得诺贝尔奖金, 结果发现远期疗效有限, 复发率高, 并出现严重并发症(如癫痫、智力严重受损、情感淡漠、孤独、退缩、缺乏始动性、人格改变等等), 使病人丧失社会功能。现在国内、国际已经基本放弃精神外科的方法[12], 教科书也不再有精神外科这一章节。

　　(四) 一刀切、不重视个体不同情况与需求

　　我国现行戒毒政策使得戒毒不能针对个体的不同需求, 不同差异, 不同药物滥用方式, 采用不同戒毒方法。例如, 对于一个社会功能良好, 个体素质不错, 家庭背景较好的个体, 如果仅仅用过几次摇头丸, 是否需要将此人强制戒毒, 把他(她)与＂多进宫＂, 有明显反社会倾向海洛因滥用者关在一起, 值得商榷。相反, 对于一个有明显反社会人格障碍, 犯罪倾向, 多次戒毒无效的海洛因滥用者, 实施自愿戒毒是否是浪费资源, 同样值得商榷。

　　戒毒所低水平建设, 工作人员缺少培训, 方法单一, 体能训练、军事训练与心理康复混为一谈, 不能针对戒毒者不同需求制定康复措施, 也是目前的问题之一[10]。

　　(五) 缺少热心、专心、耐心的专业人员

　　面对戒毒反反复复所致的挫折, 许多专业人员失去了信心, 所以就有“只有当兵的, 没有退伍的”之说。分析原因, 一是戒毒者的戒毒动机不强以及各种反社会行为, 使专业人员对吸毒、戒毒者产生负性情绪, 认为他们毫无希望。既然没有希望, 那么也就任其自生自灭了; 其次是由于条件限制, 各种戒毒措施并没有到位, 疗效较差是自然的事。

　　三、对策

　　(一) 政策创新

　　HIV/AIDS的防治工作在政策创新中起了个好头。国务院副总理吴仪明确提出“中国要坚定不移地推广有效干预措施”这一政策的同时，要坚决打击贩卖、吸食毒品和卖淫嫖娼的违法犯罪行为、大力推广使用安全套、积极开展在注射吸毒人员中进行的美沙酮维持治疗和清洁针具交换试点工作。其中, 推广使用安全套、注射器交换以及美沙酮维持工作显然突破了以前的禁区[13]。

　　作者认为, 在制定禁毒政策时, 应该检讨以下问题。

　　1. 落实三减并举策略

　　应该改变以减少供给为主要策略的政策, 国外的经验告诉我们, 减少需求、减少危害同样重要。老布什时代曾经花很大力气打击毒品种植、贩运, 尽管取得了很大的成绩, 但由于毒品的供给大大高于需求, 所以并没有影响毒品的零售价格。美国政府曾经花费20亿美元帮助秘鲁、哥伦比亚、玻利维亚政府, 用于铲除可卡的种植与加工, 但这三国与美国的毒品贸易并没有因此而减少[5]。近年来, 联合国花了很大力气帮助阿富汗种植罂粟的农民改种其他经济作物, 但目前的形势是, 阿富汗从1998至2002年, 阿片种植增加了16%, 2002年阿片产量占了世界的75%, 成了种植、生产阿片类毒品的龙头老大[14]。

　　显然, 供给与需求始终相辅相成, 没有市场需求当然没有人会生产毒品。因而把禁毒仅仅定位于＂堵源截流、严格执法＂, 只是强调了禁毒的一个方面。我们应该对减少需求方面进行投资。同时我们还应看到, 即使我们把减少供给、减少需求做到了尽善尽美(不可能做到), 还是有一部分吸毒者持续使用毒品。吸毒必然带来各种社会、家庭、身体危害, 传播HIV/AIDS等。对这一部分人, 如何能减少因吸毒所产生的各种危害, 也是应该考虑的问题, 美沙酮维持、针具交换就是减少危害的一部分。

　　2. 重新定义吸毒行为、吸毒者

　　就目前来讲, 吸毒违法并无争议。但吸毒有着复杂的社会、心理、生物学原因。现代医学研究表明, 吸毒的初期原因与社会心理因素关系更大些, 但依赖一旦形成, 维持吸毒的主要因素是生物学因素。吸毒成瘾者的行为特征之一是失去自我控制, 对于一个失去控制的人仅仅用惩罚的措施来矫正, 是不应该的, 也是收效甚微的[WHO, 15, 16]。所以, 世界卫生组织将成瘾行为定义为慢性、复发性脑部疾病是应该被政策所接受。

　　3. 重新评价戒毒效果

　　成瘾行为的特点之一是复发率高, 因此常常给人这样的印象: 戒毒工作是失败的。

　　如果认为戒毒必须达到出了戒毒所的门, 永不复吸这一目的, 那么我们的戒毒工作可能是失败的。但是我们在定义戒毒目的时必须注重现实, 由于毒品的成瘾性极强, 由于目前的戒毒手段不完善, 我们不可能彻底解决毒品的需求问题。因此, 我们的戒毒目的应该改为

　　(1) 戒断或减少使用毒品

　　(2) 减少复发的频度及严重性

　　(3) 促进戒毒者的心理和社会功能

　　(4) 减少吸毒所带来的危害

　　在评价我们的戒毒工作也应是全方位的, 评价的维度应为: 毒品的使用情况、医疗与躯体健康状态、社会心理功能水平、工作情况、违法犯罪活动、复吸频度与严重性等。国外的研究证明, 用于治疗的每1美元的投入可获得7美元的回报。无论在发达国家还是在发展中国家，治疗均有成本效益，其耗资低于逮捕入狱的耗费[18]。

　　即使将复吸与否作为戒毒的唯一指标来评价戒毒工作, 我们的认识仍然可能有偏差。实际上, 我们见到戒毒—复吸—戒毒—复吸的循环者只能代表一部分吸毒者, 由于我们只能见到这些吸毒者, 而戒毒成功者已从此循环中退出, 从我们的视野里消失, 就给我们留下刻板印象, 复吸率太高。如果我们深入社区调查, 就可发现另外一种景象, 许多吸毒者成功戒毒了毒。以长沙市芙蓉区的调查为例, 通过严格的面对面的调查，长沙市芙蓉区现有记录在案有吸毒史人员662人，其中393人调查时未再吸毒(通过尿液检查证实)，操守保持率为57.4％(未见到的, 不愿接受调查的, 在戒毒所与监狱者均视为吸毒)，平均操守保持时间3.79年，最长操守保持时间为16.6年。如根据家属、社区干部或民警、邻居、同事或领导提供的信息将未见面而判定目前不再吸毒的人员计算在内，则长沙市芙蓉区在册吸毒人员当前操守保持率为63.7%[4]。这是非常令人鼓舞的数据。

　　4. 重新思考戒毒模式

　　完整的戒毒包括脱毒、社会心理康复、回归社会三个连续的过程。但目前的戒毒的模式将此连续的过程割裂开来。而且强制、自愿戒毒主要区别仅仅为是否被警察抓到。作者建议逐渐淡化自愿与强制戒毒两分法的概念, 贯彻＂自愿戒毒、强制管理＂, 使戒毒者由强化, 变化为自愿。在形式上, 在各级禁毒委的协调、领导下, 将目前的强制戒毒与劳教戒毒合并, 将医疗干预与心理康复纳入整个戒毒过程中。在戒毒的初期, 加强医疗干预措施, 脱毒后, 立即进入心理康复程序, 强化与社区的联系与社区帮教, 使戒毒成为一个整体[19, 20]。

　　(二) 加强预防工作

　　预防优于治疗是共识, 然而, 我们在这方面做的不尽人意。政府行为、媒体宣传, 预防吸毒教育多仅仅在6.26世界禁毒日这一天进行, 平时很少＂露脸＂, 且多是恐吓性质的宣传。如宣传＂摇头丸、冰毒比海洛因厉害数十倍＂显然言过其实, 实践证明, 恐吓的宣传常常达不到应有的效果。

　　作者建议, 应该将预防作为常规工作抓, 对毒品宣传教育应该科学化、系统化, 不仅讲危害, 也要讲知识, 用科普的语言告诉人们吸毒的原因、吸毒机制、吸毒后果, 告诉人们戒毒、禁毒的艰巨性。宣传教育是媒体、专业工作者不可推卸的义务、责任, 政府应该组织专业人员写出可读好戒毒、禁毒的宣传读本来, 应该规定媒体定期、免费做禁毒、戒毒的公益广告, 学校应该对毒品的相关知识加入到学习教材中, 以生动活泼的形式, 成为社会学课程的一部分。对于因经济利益而对药物、手术进行过分的宣传、广告应该予以惩处。

　　(三) 强化社区工作

　　社区是戒毒工作的终端, 良好的后续照顾工作十分重要。目前的＂无毒社区＂、＂重点整治＂工作均取得一定成绩, 但应在科学、专业的后续照顾上下功夫, 不然的话就会流于形式。

　　(四) 探讨个体化的戒毒模式

　　我国现存的两种主要戒毒治疗模式----强制性戒毒模式（即公共安全模式）与自愿戒毒模式（即公共健康模式）虽然取得了不少的成绩与经验, 但均存在诸多弊端，其中困扰当前戒毒工作的一个重要问题就是不论采取何种戒毒方式均存在急性脱毒后的高复吸率。其次为吸毒者进入何种戒毒方式主要在于是否被公安机关抓获。而且公安机关在决定成瘾者的处罚上，仅根据成瘾者的登记在案数（即被抓获的次数）来进行相应处理：教育罚款后放走, 送戒毒所强制戒毒, 或送劳动教养。未能考虑吸食毒品的种类、使用方式、时间长短、吸毒者的社会文化背景、人格特征等等, 而这些因素是决定预后的重要指标[21, 22]。

　　作者认为在决定戒毒方式前, 进行风险评估，根据成瘾者的具体情况，如吸毒年龄、初次戒毒年龄、是否合并反社会性人格障碍或精神疾患、戒毒史或多起犯罪史等来综合评定其毒品滥用水平和犯罪的风险性，将成瘾者划分为低风险人群和高风险两类人群；并以此为治疗基础，区分加以对待：高风险水平者实行严格的司法行政干预，以监禁为主并辅以医学治疗；低风险水平者则只需低程度监督，如可采用社区帮教形式，监管者与成瘾者共同商量戒毒治疗方案, 并根据其表现可提供其免于监禁的机会。同时在此模式中强调公安司法机关与医务工作人员的通力合作（即公共健康安全治疗策略），充分利用他们在戒毒治疗中的各自作用，实现戒毒治疗方案个体化、动态化、最优化，这不仅可使成瘾者在个人健康上获得尽可能多的医疗帮助，而且也最大程度维护了社会的安全与稳定。同时在此模式中将成瘾行为视为一个系统来对待，充分发挥司法部门与医疗卫生机构在成瘾人员的防治中的各自作用，设计个体化的治疗与监督方案。这将有助于我们充分利用有限资源，最大程度提高戒毒治疗效果，达到保持毒品操守，维持社会安定的目的。

　　但存在的问题是：高/低风险的指标划分应以何标准，具体分值为多少？谁来最终决定成瘾者的戒毒方式?更为重要的是，目前强制劳教戒毒所与自愿戒毒所分属公安司法系统与医疗卫生系统，人员流动基本处于封闭状态，如何打破行业限制，加强行业间的通力协作，共同组成一个有效的完整康复治疗集体？这仍是今后研究中需待解决的问题。

　　(四) 对专业人员进行培训

　　我们需要一大批专业人员, 他们能理解吸毒者的痛苦与需求, 相信大多数吸毒者人性并没有泯灭; 他们能够耐受较多的挫折, 相信戒毒者仍有希望, 能有所改变, 并能身体力行给予戒毒者希望。另外, 应该对专业人员进行培训, 使他们能掌握心理康复及防复吸方法, 有的放矢解决病人的问题。将已成功戒毒, 又热心于戒毒事业, 有较好素质的个体引入戒毒的帮教队伍, 并进行一定的培训, 将会有较好的效果。

　　(五) 科学评估当今的禁毒、戒毒工作

　　20年的禁毒、戒毒工作, 产生了许多方法、模式, 需要对这些工作进行反馈、评估与总结。一些所谓方法、模式是凭一股热情、干劲做出来的, 究竟能否为提倡者想象的那样, 值得深思。如果仓促推广势必造成资源浪费。作者希望能在各级禁毒委的领导下, 设计出科学的方法, 联合攻关, 对我们禁毒、戒毒工作, 我们正在推广的模式、经验进行评估, 在总结经验、吸取教训的基础上, 制定出符合我国实际情况的禁毒、戒毒策略和成功的禁毒、戒毒模式来。

　　(六) 增加政府、社会投入

　　这是个永恒的话题。但不解决这个问题, 就不能解决戒毒的瓶颈之一----把戒毒当作生财之道。随着我国的经济情况的好转, 政府应该加大对戒毒的投入, 特别是康复、回归社会的投入, 以减少复吸, 从而减少对社会的危害和对公共资源的占用。

　　总之, 禁毒、戒毒是系统工程, 是一项长期、艰巨的任务, 科学的决策与组织是关键的保障。

　　参考文献:

　　1. Hao W, Xiao SY, Liu TQ, et al. The second National Epidemiological Survey on illicit drug use at six high-prevalence areas in China: prevalence rates and use patterns. Addiction, 97, 1305　

    3. 范长河、郝伟、杨德森. 我国部分地区非法成瘾物质使用第三次流行病学调查. 中国药物依赖性杂志

　　4. 湖南省禁毒委员会、中南大学精研所. 湖南省长沙市芙蓉区创建“无毒社区”和社会帮教评估报告, 2004. 长沙

　　6. 公安部. 当前禁毒工作的情况，

　　7. 香山科学会议办公室. 关于开展戒毒研究的建议. 中国药物依赖性杂志

　　8. 郝伟.中国吸毒的历史与现状, 行为医学杂志

　　10. 谢仁谦. 戒毒现状与策略. 中国药物滥用防治杂志

　　11. 三九健康. 脑科手术戒毒取得重大突破

　　12. 沈渔邨. 精神病学 (第三版), PP 1016~1020. 人民卫生出版社, 北京

　　13. 吴仪.中国艾滋病防治工作正处于一个关键时期 (4月6日召开的全国艾滋病防治工作会议上的讲话)，新华网北京5月9日

　　17. 郝伟. 精神活性物质滥用及中毒性精神障碍. 见: 徐韬园主编. 现代精神医学, PP. 246-271, 上海医科大学出版社, 上海

　　20. 周文华、杨国栋. 海洛因复吸防治的策略. 中国药物滥用防治杂志