一、药物滥用的形势与对策

　　1．药物滥用现状

　　药物滥用是当今全球性公害。根据联合国1998年的统计,全世界除烟草、酒精外滥用各类药物的人数达1.91亿,这一数字几乎是80年代末药物滥用人数(4800万)的4倍。可以认为90年代是历史上药物滥用人数增长最快的时期。如果说90年代以前毒品的流行受到不同区域(国界)、种族、经济水平和社会阶层的影响或限制,那么,这些差异在90年代正在变小。药物滥用已不仅只是美国等许多发达国家的严重社会及医学问题,而且也成为越来越多的发展中国家的问题；它不但在某些“亚文化”群体中流行,而且波及至“主流社会”和“所有社会阶层”,而“新生的药物滥用者主要是15岁至19岁年龄段的青少年”(引自1997年联合国麻醉品管制局报告)。

　　在毒品的供应和需求上,也发生了很大变化。例如,毗邻我国西南部边境的“金三角”地区鸦片生产规模和产量不但始终未得到控制,近年来又出现了制、贩苯丙胺类毒品问题；毗邻我国西北部边境的“金新月”地区鸦片生产呈翻番增长之势,1999年达到创记录的4600吨；南美地区也由单纯的生产制造可卡因而发展成为可卡因、海洛因等多种毒品同时“经营”。 根据联合国禁毒署(UNDCP)的统计,同80年代比较,90年代全世界可卡因产量增加了200%以上,海洛因产量增加了300%以上,毒品来源已由传统的几个局限地区扩展至多地区化。此外,除毒品原植物来源外,人工合成制造的各种毒品也不断增多。大量“手工作坊”式的简陋实验室生产的毒品流入社会。近年来在公共娱乐场所出现流行性滥用摇头丸等所谓的舞会药和俱乐部药。滥用者主要是一些包括在校大中学生在内的青少年。在滥用毒品种类上,苯丙胺类毒品滥用人数的增长速度已远远高于海洛因、可卡因等老牌毒品, 滥用者高达3000万人。这一数字是80年代滥用此类毒品人数的12.9倍。除欧美国家外,亚洲,特别是东南亚国家已成为目前苯丙胺滥用蔓延最快的地区。世界卫生组织1997年的报告认为,在全世界5个苯丙胺类毒品滥用最严重的地区中,有4个在亚洲。1999年11月在马来西亚召开的亚洲地区毒品流行病学工作会议上,有专家认为,根据近年的流行趋势,在可以预见的未来几年,苯丙胺类毒品将可能在一定程度上替代海洛因在亚洲国家蔓延、流行。

　　从毒品问题产生的后果看,毒品滥用不但严重损害滥用者个体身心健康,且越来越多地影响到毒品生产和消费地区的社会风气、社会稳定和社会经济的可持续发展。美国劳动部90年代中期发现，仅在工作场所因药物滥用给美国企业造成的经济损失每年达750-1000亿美元。澳大利亚1998年因物质滥用（包括烟、酒和非法与合法药物）死亡的人数为2.2万。据估计造成的经济损失为1800万澳大利亚元。保守估计,90年代以来全世界每年非法毒品交易额都在4000亿美元以上。这些被大大小小毒贩吞噬的巨额财富通过金融渠道转成“合法”资产。毒品犯罪和“洗钱”渗透到一些国家的社会和经济活动中,诱发腐败,造成经济隐患和社会问题。全球毒品贩卖和持有毒品罪占全部犯罪的3%；占狱中服刑犯人的13%（1999年 专家工作组资料）。被称为“21世纪毒品”的苯丙胺类兴奋剂犯罪已超过可卡因和海洛因。此外,由于药物滥用者采用注射途径滥用毒品,使该人群成为社会上传播、感染各种传染性疾病,特别是艾滋病的高危和高发人群,给公共健康带来极大威胁。可以预计,药物滥用和吸烟、酗酒将会成为本世纪最严重的公共卫生问题之一。如果这一问题得不到有效控制,将会直接威胁到人口素质甚至某些种族的生存。

　　我国近十多年来毒品滥用发展迅猛，其中尤以海洛因为甚。1999年国家对外公布的吸毒人数已达68.1万，实际人数远不止于此，而且还在继续上升。全国2081个县（市、区）都出现了不同程度的毒品问题，其中吸毒人数在千人以上的县（市、区）有179个。北京、天津、上海、重庆、浙江、湖南、广东、广西、海南、云南、贵州等11个省、自治区、直辖市90%以上的县（市、区）有毒品问题。吸毒人员的特征也发生了变化,如吸毒活动已由隐蔽转向公开，大多数吸毒者已明目张胆的公开在公共场所吸毒；吸毒人员低龄化，过去吸毒人员一般都是成人，而现在青少年吸毒却占相当大的比例等等。象许多国家一样，除海洛因滥用问题外，我国也出现了冰毒、摇头丸等苯丙胺类兴奋剂滥用现象。那些毒贩以使用摇头丸等“不会上瘾”作幌子，欺骗那些涉世未深的青少年。造成迪厅、歌厅等娱乐场所滥用这类毒品呈严重上升趋势。受害者大都为青年。

　　由吸毒引发的各种社会问题十分严重。仅据北京、天津、重庆、山西、福建、山东、四川、甘肃等10个省、自治区、直辖市不完全统计，由吸毒诱发的杀人、盗窃、抢劫、诈骗、伤害等刑事案件约有2.6万余起，各类治安案件约有3.8万余起。此外，经吸毒传播艾滋病等传染性疾病严重。截止1999年底，全国31个省、自治区、直辖市全部发现艾滋病病毒感染者，共报告17，802例，其中，由注射毒品传播的有12，531例，占全部感染者的72.4%.但据专家估计，目前全国艾滋病病毒感染实际人数已超过50万人。

　　2．药物滥用的对策

　　国际社会对毒品问题予以高度重视,通常采用的是两大战略，一是减少毒品的供应（掐毒源），二是降低毒品的需求。首先对毒品犯罪给予坚决打击,并在全球范围内开展禁毒斗争。为了禁止毒品的非法生产、贩运和滥用，确保受管制的药物仅用于医疗和科研目的,国际社会自1909年在上海第一次召开国际鸦片会议后,制订了一系列国际公约。目前各国执行的主要公约有三个,即《1961年麻醉品单一公约》或《经"修正1961年麻醉药品单一公约议定书" 修正的1961年麻醉药品单一公约》,《1971年精神药物公约》和《1988年联合国禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约》。此外各国对毒品犯罪都制定有严格的法律。国际公约的实施和各国法律的公布与实施,对于猖狂的毒品犯罪活动和日趋严重的吸毒现象,发挥了威慑作用。此外，为加强国际合作，打击毒品犯罪活动，联合国曾多次召开禁毒特别联大会议，共同解决毒品问题。

　　在降低毒品需求方面，首先强调预防教育，让广大群众了解毒品，认识毒品，远离毒品；特别重视高危人群和青少年的教育；对已有吸毒行为的人劝其尽快戒毒，完成脱毒、康复和回归社会全过程治疗；采取有效措施预防AIDS、性病等传染性疾病的发生。

　　我国政府对重新出现的毒品祸患极为关注,采取了一系列禁毒措施,并取得了一定的效果。但主要是在减少供应方面的对策较多；在降低需求方面对策较少。

　　制定法律。首先在七届全国人大第十七次会议上通过了《关于禁毒的决定》。这是我国建国以来一部较完善的禁毒法律。1997年3月14日，第八届全国人民代表大会第五次会议对《中华人民共和国刑法》进行了修订，在吸收、保留《关于禁毒的决定》主要内容的基础上，对毒品犯罪的法律规定作了重要修改和补充，使中国的禁毒刑事立法进一步得到加强。

　　针对吸毒人员,1995年1月12日,国务院又发布了《强制戒毒办法》，提出对吸毒者进行强制戒毒。

　　严格管理、禁止滥用麻醉药品和精神药品，是中国禁毒法制建设一项十分重要的内容。中国为此颁布的法律、法规和规章多达30余项。

　　今年6.26国际禁毒日我国政府首次对外发表了《中国的禁毒》白皮书，以此显示我国禁毒所取得的成绩和禁毒决心。中国政府以禁绝毒品为根本目标，制定并实施了一系列严厉禁毒的方针、政策和措施。

　　把禁毒作为事关中华民族兴衰存亡来抓。

　　实行综合治理的禁毒战略。

　　坚持依法禁毒。

　　确定“四禁（禁吸、禁贩、禁种、禁制）”并举、堵源截流、严格执法、标本兼治的工作方针。

　　把预防青少年吸毒作为禁毒工作的基础工程。

　　积极参与和推动国际禁毒合作。在国际禁毒领域认真履行三项主张：坚持广泛参与、责任共担的原则；全面实施综合、均衡的国际禁毒战略；高度重视替代发展，促进从根本上解决毒品问题。

　　坚决惩治毒品犯罪。对一切毒品犯罪活动严厉打击，对一切毒品犯罪分子严惩不贷。

　　加入国际公约，履行国际禁毒公约义务，对易制毒化学品和麻黄素实行严格的管制。 对吸毒者进行强制戒毒。

　　动员全社会的力量，开展对戒毒人员回归社会后的继续帮教工作。

　　把禁毒教育作为国民素质教育的组成部分，正式纳入中小学德育教育教学大纲。

　　结合创建“文明社区”，积极做好毒品预防教育的基础性工作。

　　加强对个体私营经济从业人员的毒品预防教育。

　　这一切措施对遏止我国毒品问题起到了积极的作用。

　　二、戒毒问题

　　1.我国的戒毒情况

　　中国法律规定，吸毒必戒。为此，我国于1995年颁布了《强制戒毒法》。因此，我国目前的戒毒体系主要以强制戒毒为主。现在，全国共有强制戒毒所746个，戒毒劳教所（队）168个。1999年共强制戒毒22．4万余人次，在所劳教戒毒人员12万。此外，一些地方在卫生、公安部门的支持下开办自愿戒毒治疗业务，收治自愿戒毒者。一些地区还因地制宜，采取了基层组织、社会团体监督帮助吸毒人员戒毒的做法。还有一些戒毒机构引进了“治疗集体” ( Therapeutic Community)方法，对戒毒者进行康复和回归社会的训练。

　　2.国外的戒毒情况

　　国外戒毒一般分三个阶段，即脱毒、康复和回归社会。

　　脱毒期的任务是摆脱对毒品的身体依赖。脱毒过程一般在医院或戒毒机构内完成，戒毒者需要借助药物减轻急性戒断症状的剧烈痛苦。 康复期的任务是消除急性脱毒期后的稽延性戒断症状，摆脱精神依赖，恢复机体功能平衡。约需1 2年完成。采用的办法主要是建立康复治疗集体, 让病人在与毒品隔绝的环境中过两年左右的集体生活，组织他们学习、劳动、 娱乐、训练、祷告，开展批评与自我批评等活动，以逐步减少他们对毒品的心理渴求。能完成全过程治疗而回归社会的可达30％左右。但这是一项非常耗资耗力的工作。平均每人每天约花费50一80美元；也可辅以药物治疗，如纳曲酮预防复吸。对脱毒后的病人用阿片受体拮抗剂阻断阿片受体，使病人再吸海洛因时感受不到欣快效应，并逐步消除毒品的正性强化作用。但纳曲酮对导致复吸的原因，如心理渴求、稽延性症状、环境诱惑、生活负性事件等则无效。因此，纳曲酮只对个别戒毒愿望坚决、家庭督促有力、有经济承受能力的患者有用，而无助于对整个毒品滥用状况的改善。康复后回到各自的社区，除家庭的帮助外，还有社区工作者帮助戒毒者适应社会，安排就业，并定期随访、辅导、防止复吸并最终使其重新回归社会。

　　3.我国在戒毒方面与国外的差距

　　我国在脱毒治疗和研究方面与国外比较基本没有差别。对药物依赖者进行药物治疗和简单的心理治疗。常采用的药物有两类。①阿片受体激动剂和部分激动剂，如美沙酮和丁丙诺啡减量替代；②对症治疗药物，如可乐定、洛非西定、戒毒中药等。除此之外也有用剥夺意识（氯氨酮、氯丙嗪、东莨菪碱等，让病人在无意识状态下渡过急性戒断期）和冷火鸡疗法。但脱毒后我们则缺乏有效的方法，也缺乏综合性措施。如国际上广为采用的美沙酮维持疗法由于我国国情复杂，国家法令不允许，至今没有开展。康复治疗集体由于经费和人员难以落实，无人愿意承担。纳曲酮虽已获准上市，但由于对象和支撑条件要求较高，接受率极低，无济于大局。由于康复工作不落实，我国目前戒毒者在脱毒后立即返回社会，放任自流。结果各地的戒毒者在半年内的复吸率都高达95％以上。戒毒始终在“吸了戒，戒了吸”的恶性循环中徘徊。即使有些戒毒者完成康复，但回归社会后无有效的辅导、帮助，无法恢复健全的人格和健康的行为模式，加之就业无门，生活空虚等因素真正能够重返主流社会的人数比例很小。

　　4.如何解决

　　要解决上述问题，难度很大。首先，需社会各界改变观点，认识到海洛因成瘾是一种反复发作的脑疾病。一旦罹患，即成顽症，根除十分困难。因此，要重视加强戒毒过程中的科学研究，相应加大政府的投入。这不仅有重大的社会意义，还有重大的科学意义。成瘾机制的研究，尤其是脱毒后复吸机制的研究，是当今神经科学领域，尤其是神经分子生物学领域的研究热点之一。戒毒，特别是防止脱毒后的复吸是当前医学领域，尤其是药物依赖防治领域的研究热点之一。我国学者在阿片受体分子生物学和针刺镇痛机制等研究中，做出了卓越的贡献，在国内外产生了良好的影响。目前少数有条件的单位已开始进行依赖形成和脱毒过程中神经生物学机制的基础性研究工作。一些单位已着手进行脱毒后康复期防复吸医学干预的基础研究，特别是稽延期病理生理学和治疗学的基础研究。也开始进行康复模式的探讨和建立治疗集体的试点工作。但目前仍存在很多问题：

　　（1）缺乏全国性的协作组织。

　　目前课题分散，集中攻关不够。基层单位自发的研究项目较多，尚无国家高层次有组织的重大项目。

　　（2）研究水平与国际相比有差距。海洛因成瘾机制及医学防治的基础研究在我国起步较晚，在成瘾机制、复吸机制等涉及药物滥用根本问题的基础性研究方面更为薄弱。

　　（3）经费严重不足。美国国立卫生研究院药物滥用研究所每年科研基金就有1500万美元以上，部分对外开放招标，而我国的科研投入很少。

　　（4）错误的观念有待更正。长期以来，我国对毒品滥用问题不敢宣传，害怕“家丑”外扬。其实这不是我国一家之丑，是世界性公害。不宣传的结果，只能使更多的人受害。

　　（5）很多人，包括学术界，都把药物滥用仅仅看成是一种不良习惯，而不视成瘾为一种疾病。初始药物滥用，固然往往是由好奇、解愁、图乐等原因造成，然而一旦上瘾后，却成为一种实实在在的脑疾病，而且是脑的高级神经精神活动障碍的反复发作性顽症。只有在认识上解决了“成瘾是一种病”，才能在指导思想上、医疗模式上、管理体制上，研究方针上摆对位置，制定出切实可行的部署。

　　（6）稽延性戒断症状和对药物的心理渴求是造成复吸的重要因素。目前还没有解决的办法。

　　（7）缺少开展治疗集体的条件。开展治疗集体需要一定的资金投入。我国在这方面条件还不成熟。

　　（8）缺乏扎实的预防工作。我国目前的毒品预防宣传教育工作仅停留在6.26前后，这虽然对减少毒品的危害有一定的作用，但远远不够。各级政府应充分认识防患于未然的重要性。作为从事药物依赖研究及临床工作的人员有义务帮助地方政府进行师资培训工作，以便使学校、社区能经常性地开展这方面的工作。

　　三、正确认识依赖性药物的医用价值

　　致依赖性药物如吗啡等有很好的医用价值。但由于其致依赖特性和长期在宣传上的误导，人们非常害怕使用这类药物，造成医疗应用水平很低。因此，我们在宣传降低药物滥用危害的同时，也应正确认识依赖性药物的医用价值，科学、合理地使用这些药物。

　　1.合理使用麻醉性镇痛药

　　我国四十多年来对吗啡类药理作用的介绍没有更新，把它们在正常应用过程中出现的耐受或身体依赖性叫“成瘾”。按WHO专家的观点，阿片类镇痛药在连续应用过程中，耐受是普遍存在的，只要不突然停药，就不会出现问题，身体依赖不等于成瘾。医务人员要充分认识到这样的事实：(1)阿片类药物镇痛药效确实，特别是在剧烈疼痛和晚期癌症疼痛患者的治疗中，是其它任何类型镇痛药无法替代的；(2)在正常临床应用中。特别是癌痛治疗实践中，成瘾发生的比例很小。按新近对依赖性的解释，只有精神依赖、且有强迫性滥用伴有危及社会的行为者才叫成瘾者。成瘾者用药是为追求欣快感的体验，而癌痛患者用药的目的是解除疼痛，我国相应进行的调查中，长期癌痛治疗的患者中，疑有医源性成瘾的比例不到0.2%，国内几项药物滥用调查也表明，医源性阿片类药物滥用患者占的比例很小。因此我们应彻底从害怕成瘾的束缚中解放出来，按临床疼痛治疗的需要，合理并用足阿片类镇痛药。

　　2.按阶梯用药才能正确地选择合适的药物

　　WHO专家把疼痛程度相对分成三度(轻、中、重)，并依镇痛药的强度分成三级(弱、中、强)，疼痛由轻到重，镇痛药的选择由弱到强。按阶梯用药即三阶梯用药原则的基本概念是：对轻 中度疼痛患者，首先用弱效止痛药即第一阶梯用药，主要为解热镇痛药，也叫非甾体抗炎药物（NSAID），代表药物是阿司匹林。替代药物有扑热息痛、布洛芬、双氯芬酸、萘普生等。用了一段时间，疼痛仍持续或增加，应加用弱效阿片类镇痛药即第二阶梯用药，代表药物是可待因，替代药物有氢可酮、羟考酮、右丙氧芬、曲马多、强痛定等，可待因、右丙氧芬与解热镇痛药组成的复方制剂如氨酚待因；安度芬、丙氧胺酚等可单独用于中度疼痛患者。如果用了一段后，疼痛仍持续加重或剧烈疼痛患者，则用第三阶梯药物即强效阿片类镇痛药，代表药物是吗啡，替代药物有氢吗啡酮、氧吗啡酮、美沙酮、盐酸丁丙诺啡、度冷丁、芬太尼等。

　　3.个体化用药，把握合适的镇痛药用量

　　镇痛药在临床应用中存在着种属和个体差异，不同肤色、不同性别、不同年龄，不同用药史，敏感性会有很大差异，因此用药的剂量不应千篇一律，而应以使患者达到有效镇痛为准来调整。另外，不要受药典规范介绍的“极量”的束缚。这一点在慢性癌痛患者治疗中十分重要。有些人耐受发展快，若受原来药典规范“极量”的限制，不敢加量，则不仅患者疼痛得不到合理治疗，还会出现戒断反应，引发一些不该发生的问题。

　　4.按时用药才能保证让癌痛患者无痛

　　按时用药，就是按药物的有效镇痛作用时间，定期不间断地用药，而不是等患者痛时才给药。如普通吗啡片，有效时间4h，则让癌痛患者每4h服一次，一天规律地服6次，不因患者不痛而停用；12h吗啡缓释片，则12h一次，天天如此，直至生命结束。若发现作用时间缩短或镇痛效果减弱，说明有耐受形成，需及时增加剂量，通常不采取缩短给药时间间隔的办法。

　　5.接受新观念，改变落后的用药习惯，是做到合理应用镇痛药的关键

　　WHO癌痛治疗专家委员会为在全球实现“2000年让癌症病人无痛”的目标，总结人类疼痛治疗的经验，提出了简便易行的镇痛药临床应用的基本原则，对于广大医务工作者是十分有用的。除了上述几点，我们普遍存在的过分依赖度冷丁、不注意口服用药、不重视辅助用药的现状必须改变。

　　目前在国内已有多种药物剂型供临床使用，应首选口服途径，优选长效的缓释或控释制剂，如果口服途径失败，则可使用透皮和直肠给药。如果需要胃肠外给药时，则采取静脉或皮下给药。但不主张肌肉注射。

　　总之，合理使用麻醉性镇痛药，需要解决三个方面的的条件：即政府的政策、对医患人员极其家属的有关专业知识、技能的教育、培训和药物的可获得性。这三个环节在癌痛治疗中互相联系，缺一不可。但在使用中应加强管理，避免流入非法滥用渠道。