药物使用障碍评估的基本原则是选择恰当的方法、工具并遵循评估的客观性。本文旨在通过对几种较常用的成瘾评价工具在信度、效度、临床操作、管理实施、优缺点以及培训等方面的信息比较分析，帮助临床医生和研究者根据他们的需要选择合适的定式成瘾评价工具。

    现将几种常用的成瘾评估工具介绍如下：① 成瘾严重程度指数量表(AddictionSeverityIndex，ASI)。② 国际诊断复合量表(CompositeInternationalDiagnosticInterview，CIDI)。③ DSM-IV定式临床访谈表(StructuredClinicalInterviewforDSM-IV，SCID)。④ 酒精使用障碍及相关疾患访谈表(AlcoholUseDisordersandAssociatedDisabilitiesInterviewSchedule，AUDADIS)。⑤ 物质和精神障碍精神病学研究问卷(PsychiatricResearchInterviewforSubstanceandMentalDisorders，PRISM)。⑥ 药物依赖和酒精中毒的半定式评价量表(Semi-StructuredAssessmentforDrugDependenceandAlcoholism，SSADDA)。

　　1 为什么要选择正确的评价方法

　　药物成瘾不仅是医学、健康问题，而且涉及因成瘾导致的相关社会、职业、家庭和法律等问题，因此对成瘾的评价应是综合性的，美国精神病学会编制的DSM-Ⅲ中关于物质依赖的诊断评价以及ASI都体现了这样的原则。ASI的主要研发者之一ThomasMcLellan博士常以比较两个病人的综合情况来说明实施全面评价的重要性。例如一个病人是已对阿片产生了严重身体依赖性的内科医生；另一个病人是有轻微的身体依赖性的年轻妇女。如果评价只单纯局限于药物滥用史则可能给人留下内科医生的病情及愈后更为糟糕的表象。而进行全面的综合性的评估却发现内科医生的人际关系虽然因药物依赖受到了一定的影响，但其他社会功能相对稳定，而且还可以继续工作；而那位青年妇女的情况却有所不同，她的周围除了吸毒者以外没有其他任何社会支持，而且她失业了，没有稳定的经济来源。因此，综合性评估结果显示，这位妇女才是更需要帮助的人，尤其是在社会就业和工作技能方面。

　　由上述病例可以看出，一种好的评估工具可以有效地区分出评估结果是否具有临床意义。对此，只有对评估对象做出综合性评估的基础上才能得到全面的和正确的结论。

　　2 评价工具的一般特征

　　在下文讨论的评价工具中，除ASI外都需要根据DSM-IV标准诊断得到药物滥用障碍和精神疾病障碍的信息。这些诊断标准经过了三十多年研究和临床应用的检验，现在已成为比较成熟的研究和临床评估的标准。这些评价工具的特点在于：① 形式——完全定式或半定式。② 可以满足特殊的临床或研究目的。③ 考虑评估工具的信度和效度。④ 应用的便捷性，如模块化和电子版。⑤ 复杂程度和培训要求。

　　3 定式和半定式工具的比较

　　完全定式的评价工具是一个结构性（封闭性）问卷。它列出了调查者需要提问的所有问题，然后正确填写被调查者的回答。提问时调查者依据病人的特点或前面的回答以及为避免他/她们重复而选择跳过某些问题。半定式工具同样列出需要提问的问题，但允许调查者依据病人的临床情况和评估目的以及对问卷的回答而增加一些提问的项目。

　　定式和半定式问卷形式具有各自的特点。定式访谈工具比较简单实用，调查员不需要具有很多的临床经验，且花费的时间通常也比较少。许多大型的调查研究和大范围的临床实验都应用完全定式评价工具，因为工作人员只需要接受基本培训并按操作程序就可以完成初步及随后的评价工作；相反，半定式工具则要通过有一定经验的调查员进行开放式的访谈才可以获得访谈对象更为详细的资料。

　　4 便捷特点

　　许多的评价工具都形成模块化，因此选择用哪一章以及诊断评价都非常灵活。一些定式和半定式的诊断性访谈工具也可以在电脑辅助模式下使用。调查者向被调查者提问的同时将答案直接录入到电脑中而不是填写到纸质问卷上。由于电脑可依据病人先前的回答而自动作出的逻辑跳转和调整问题，这就可以减少整理问卷的时间和犯错的概率。此外，电脑化管理节约了大量的数据录入时间，同时也避免了将数据录入电脑过程中的错误。电脑自动控制调查访谈的逻辑错误也减少了调查后核查数据的必要，并且将数据直接放入数据库中又可以即时生成报表和得出统计结果。

　　5 评价工具的基本菜单

　　在我们讨论的评价工具中，ASI和CIDI是国立药物滥用研究所(NIDA)和临床试验网络（CTN）经常应用的评价工具。这两个工具广泛用于各种以社区为基础的治疗点和全国范围的疾病人群的循证干预治疗的评估。目前广泛使用的SCID是一个基于DSM标准化的精神疾病的调查问卷，并随着DSM的再版不断更新。AUDADIS、PRISM和SSADDA是专门为药物滥用的研究而设计的，但也适用于临床目的的研究。

　　下面对这些评价工具进行简单的介绍。

　　5.1 成瘾严重程度指数（ASI）  ASI可用于筛查药物滥用问题和药物依赖障碍，内容包括与家庭、朋友和同事间的人际交流困难；HBV、HCV、HIV/AIDS，性传播疾病，酒精性肝病，急性心肌梗死，肺炎，代谢性和内分泌疾病的并发症等健康/医疗问题；以及法律问题。医生可以用ASI提供的信息制定合适的干预或方法来处理相应的问题。

　　半定式ASI从病人的功能和生活经历等七个方面来实施评估，包括：(1)医疗条件、(2)就业情况/社会支持、(3)酒精或药物的使用情况、(4)法律问题、(5)家庭背景、(6)家庭/社会关系、(7)精神障碍。医生通过询问病人来评价他/她在过去30天内以上各方面的问题，严重程度从0（没有）到4（重度）；以及单独评价病人在每个方面渴望接受治疗的程度，从0(不需要)到9（生命受到威胁，需要干预治疗）。最后评价者依据受到困扰到需要治疗的情况计算了一个综合得分。一般地，ASI调查时间大约需要45-60分钟，另外还需要10-20分钟时间计算得分结果。

　　ASI的心理测量工具已被广泛的使用。调查和临床应用显示其具有良好的信度和效度。研究表明ASI的七个方面中的三个（医疗、酒精使用和精神障碍）有较高的内部一致性，而其他的四个方面变异则比较大。除了药物滥用、法律问题、精神障碍与社会伤害方面外，不同方面的之间的相关性一般较低。缺乏全面的相关性和ASI的准则有关，即在某一方面已经有的情况在另外一方面记录时就不再详细的记录。

　　ASI对某些特定人群的筛查信度不是很高，如：无家可归者或双重发病者。对此，ASI应当通过用其他的评价工具如PRISM或SSADDA做更为深入评价的补充。调查者的培训和经验可以增加ASI结果的效度，对ASI标准化的培训包括两天的课堂学习和在提供相关材料基础上的独立学习。许多社区调查的评估都使用ASI，并且药物滥用和精神卫生服务部（NIDA/SAMHSA）倡议建立可以将ASI数据信息转化为临床有用信息的机制。

　　5.2 国际诊断复合量表CompositeInternationalDiagnosticInterview(CIDI)  CIDI最初由世界卫生组织（WHO）组织发起并评估了22项DSM-IV的诊()断，包括情绪、焦虑和物质使用障碍。对于不同的药物使用障碍的患者，CIDI的评估可以得出对其治疗计划有用的信息，例如得到酒精和药物滥用的模式和原因。完成这样一份定式评价工具大约需要120分钟。CIDI有不同的译本或改编版本。Michigan大学的CIDI的微缩译本已经在很多的国际性的流行病学调查中应用。同其他的诊断性评价工具相比，CIDI使用的普遍性略差。为解决这个问题及其他和早期译本相关的问题，现已研制出世界精神卫生调查版本—WMH-CIDI，该版本可通过文献查询或下载电子版得到，也可通过网站下载电脑辅助版本。

　　对最初的CIDI和WMH-CIDI的测量-重测研究显示，其对DSM-IV诊断的任何药物使用障碍或药物依赖者的测量信度都非常好。世界卫生组织的精神卫生调查通过比较CIDI和SCID的诊断来测量CIDI3.0版本的信度。酒精依赖（伴有/不伴有药物滥用）的一致性非常好；药物依赖（伴有/不伴有药物滥用）的一致性尚可；酒精滥用和药物滥用的一致性良好。

　　5.3 DSM-IV的定式临床访谈  研究人员将SCID译为不同的译本，研究版本有适用于病人、有精神障碍的病人和一般人群等的不同对象的形式。定式临床调查表用于诊断DSM-IV-TR分类的轴I障碍；研究版本及病人版本则为DSM-IV诊断分类的药物使用障碍提供终生的或当前的诊断评价。单独针对轴Ⅱ障碍的SCID问卷也提供了诊断人格障碍的基础。

　　半定式的SCID是只为有临床经验的调查者设计的，但通过培训，一般的研究人员也可很快掌握。调查者可以在几个小时内完成调查，但具体时间还取决于病人物质滥用和精神疾病史的复杂程度。由于这个评价工具是模块化的，因此临床医生可以充分利用每一个模块以达到评价的目标。其特点是拥有最少的非诊断条目以确保实施者用尽可能少的时间来完成。

　　用于测量药物滥用人群时，SCID显示了其在测量根据DSM-III-R诊断的药物依赖人员有非常好的信度。SCID网站提供了相关的全面信息，包括不同的译本、精神疾病诊断表、访谈和培训用的副本、以及在线操作程序的说明。用户帮助则提供了使用SCID的基本培训指导，此外，还有一份长达11个小时的对真实病人访谈案例的培训节目视频。SCID评价工具的开发者建议对大多数临床医生而言应至少花20个小时的时间来学习掌握它。一个西班牙语的研究版本翻译了电脑辅助部分的SCID（轴I障碍的临床版本），该版本也可以从SCID的网站上获得。

　　5.4 酒精使用障碍及相关疾患访谈表（AUDADIS）  AUDADIS提供依据DSM-IV对当前（过去12个月）中严重的情绪、焦虑、人格和药物使用障碍患者的诊断工具。这一评价工具最初是由国家酒精滥用与中毒研究所（NationalInstituteonAlcoholAbuseandAlcoholism，NIAAA）为了做人群的流行病学调查所设计的。全定式的AUDADIS是一个简便的工具，任何人在一项治疗计划中都可以用它来实施筛查，临床医生可以用它来调查病人的相关行为并得到详细的数据。除酒精、烟草及其他药物使用外，此模块还有记录治疗和家庭史的功能。大多问题主要集中在使用不同类型酒精的频率和数量方面，如：啤酒、葡萄酒、威士忌，以及违禁药物在三个时段——最严重时、过去12个月、终生的使用的频率和数量。

　　在一个并发症较高的临床试验点的一项测量－重测研究显示AUDADIS有较高的信度，对于酒精和药物的使用、滥用和依赖的测量－重测信度也和其他的模块一样良好。AUDADIS的调查问卷可以从网站上直接下载，开发者则推荐使用电脑辅助版本。

　　5.5 物质和精神障碍的精神病学研究问卷（PRISM）  物质和精神障碍的精神病学研究问卷（PRISM）是一个半定式诊断性调查问卷，其设计目的是为了评价药物滥用并伴有精神障碍的双重发病的人群。这一工具的优点是可区分毒品中毒或戒断导致的精神障碍，如抑郁。随着药物滥用和依赖的诊断为特殊药物分类，临床医生和研究人员可以用PRISM来做常常伴随药物滥用出现的当前或终生的轴Ⅰ和轴Ⅱ障碍的DSM-Ⅳ诊断，这些障碍包括：情绪、焦虑及其他精神障碍。

　　PRISM中关于药物使用障碍的章节放在问卷访谈的开始以提供患者全部的临床背景资料。确认慢性中毒期（一个月的一周中至少有4天）或社交场合“喝闹酒”(bingeuse)三天或以上的大部分时间以及稽延戒断期并在时间表上标示出来。时间表是PRISM中仅有的以非定式的形式执行的，并且时间表信息的数据并非编码录入。制作时间表的目的是在随后的诊断章节中帮助区分主要的药物相关症状。

　　PRISM的开发者在该工具中融合了两种特性来避免实施时由于有很多标准化的访谈表而花费大量的时间。首先，诊断章节是模块化的，所以可根据特殊的治疗或研究的需要裁剪出合适的调查工具；其次，在药物使用模块中的药物消耗问题上并不追问其药物使用方式的详细信息。但会简单地询问一下在“过去的12个月中”或“曾经”多长时间使用一次以及他们是否有过慢性中毒或社交场合使用药物的经历。如果这些问题的任何一个的回答为“yes”，那么调查者将会跳转到药物滥用和依赖的诊断模块上。

　　一项对285名重度药物滥用者的测量-重测研究中显示PRISM对大多数的药物依赖性的诊断有良好的信度，包括对酒精、可卡因、海洛因、大麻以及镇痛药依赖的诊断评估。一项被称作“金标准”的队列研究、专家意见、全部数据诊断（Longitudinal、Expert、All-dataDiagnosis，LEAD）的方法，和SCID对西班牙语版的PRISM独立的进行有效性的研究，结果发现这三种药物依赖性的评价工具的一致性非常好。然而，在对当前大麻和可卡因依赖的评价以及过去酒精使用和依赖方面的评价上PRISM/LEAD的一致性显著超过SCID/LEAD的一致性。英文版的PRISM可以在网站上连同说明一起下载。新的版本包括大麻依赖、尼古丁依赖相关障碍、病态赌博及注意力缺乏多动综合征障碍的电脑辅助版本将在2008年推出。

　　5.6 药物依赖和酒精中毒的半定式评价量表(SSADDA)  SSADDA是为可卡因和阿片依赖的遗传学研究而发明的。它起源于酒精中毒的遗传学研究的半定式评价工具。SSADDA除了部分与轴Ⅰ、Ⅱ障碍外还提供广泛而全面的信息，内容包括：可卡因和阿片物质滥用和依赖表现出来的身体、心理、社会以及精神方面的信息。SSADDA的一个突出特征是包含了个体从开始到近来的酒精和药物症状问题以及一过性症状群的诊断评价问题。症状出现的时间对于区分由于中毒或者戒断的影响而出现的双重发病是非常有用的信息。

　　对于SSADDA个体依赖性标准的信度已有测试，并以此来确定独立调查所能达到的相同诊断的范围。SSADDA对于DSM-IV的尼古丁和阿片依赖标准的内部一致性信度极好；酒精依赖和可卡因依赖的内部一致性信度良好；大麻、镇痛药及兴奋剂的依赖性的内部一致性信度一般。

　　6 结论

　　DSM-III的出版标志着精神卫生研究进入了一个可以应用工具进行标准化评估和诊断的新时期。一些评价依赖性、伴随精神障碍及相关问题的定式/半定式评价工具都显示出具有良好的信度和效度，并可以应用于临床研究。这些评价工具现在可用于社区调查、筛查以及制定治疗计划和实施个案管理。本文所讨论的方法尽管各有特点，但都能用于研究和治疗。具体工具的选择取决于应用/研究的目的及用途。对特殊药物分类的信度和效度也是需要考虑的问题。因此，对特殊药物诊断评价的优缺点、基本用途、特点和局限性有全面的了解是非常重要的。使用者需要全面考虑研究的障碍问题是否应该排除药物滥用或其他的相关特征，如果需要也可以选择非英语版的评价工具。工作人员的经验水平和培训的预算费用也是评价一种评估工具在实际研究或治疗中使用是否合适的关键因素。

　　许多评价工具都是模块化的格式。评估严重程度的ASI工具也能进行基本和全面的评价，可评价病人治疗的效果和预后，也能系统的评估其状况的改变。不同评估工具的评价模块可以组合到一起用，但如果使用计算机辅助版本会使其变得更为复杂。此外，即使是最方便用户使用的电脑辅助版也要求操作人员有熟练的技术，并且电脑和软件的费用及注册费用都会增加预算费用；相反，根据样本的大小或病人总体的多少，纸质版的问卷还将增加调查人员数据核查和录入的时间、也需要重复的印刷问卷，并还将占据大量的存储空间。因此，在决定使用纸质版的问卷还是电脑辅助的问卷时需要对预算和条件做全面的评估。

　　说明：DSM和标准化评估

　　1980年见证了一个划时代的精神病学文件——精神疾病诊断与统计手册第三版（DSM-III，美国精神病学会编制，1980）的出版。这一工具的面世为临床医生和研究者对精神障碍患者的诊断提供了标准化的定义和诊断准则，包括药物滥用和依赖障碍都可应用此工具进行诊断测量。在DSM-III出版之前，临床医生和研究者经常用相同的诊断条目来表示不同的情况，并且临床医生经常在病人是否患有特殊的精神障碍上有不同的意见。该工具对于统一对成瘾的认识及相关诊断的标准化具有指导意义。

　　在DSM-III出版以后，其诊断准则就被国际疾病分类标准第十版收录在精神障碍诊断章节。ICD-10在美国以外的其他地方也被广泛的应用来定义精神疾病的诊断。