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治疗综合
双相障碍共病物质使用障碍的治疗:证据回顾及启示
2019-05-19 19:38:25 来自:医脉通 作者:杜新忠转 阅读量:1
  相比于未共病者,共病物质使用障碍(SUD)的双相障碍具有一些“非典型”特征,如更易出现烦躁型躁狂、混合发作或快速循环,以及对特定药物(如锂盐)的反应更差等。可有效对抗这些特征的药物在治疗双相障碍共病SUD(BPSUD)时可能有优势。总体而言,心境稳定剂治疗BPSUD的研究结果相对乐观,20项研究中有14项取得了阳性结果。其中,丙戊酸钠及拉莫三嗪最有潜力。这一结果在一定程度上与BPSUD的“点燃假说”相吻合。值得注意的是,在双相障碍药物的基础上联用抗成瘾药物似乎无助于治疗BPSUD,即“1+1≠2”。鉴于现有研究质量有限,未来仍需开展更多对照及头对头比较研究,以进一步探讨这一课题。
  
  众所周知,物质使用障碍(SUD)在双相障碍患者中尤其常见:数据显示,双相 I 型及双相 II 型患者共病SUD的比例分别高达61%和48%。相比于未共病SUD者,双相障碍共病SUD(BPSUD)的患者治疗反应及用药依从性更差,循环更快,症状更重,总体功能及生活质量更低,自杀倾向显着更强。
  
  双相障碍及SUD各自拥有成熟的治疗手段,但BPSUD所得到的关注则相对较少;关键在于,治疗BPSUD很可能并非治疗双相障碍 + 治疗SUD那么简单。目前,针对BPSUD的治疗思路主要包括三类:
  
  1. 聚焦于双相障碍治疗药物,如锂盐、抗癫痫药及抗精神病药。研究者正在探讨此类药物能否“一箭双雕”,在治疗双相障碍的同时覆盖SUD的机制;  
  2. 在双相障碍治疗药物的基础上联用SUD治疗药物,如纳洛酮或双硫仑;  
  3. 某些非传统药物,如胞磷胆碱及淫羊藿甙等。
  
  本项系统综述最终纳入了30项研究。总体而言,丙戊酸盐及拉莫三嗪用于治疗BPSUD时,患者的精神症状及物质使用转归相对理想,似乎可作为此类患者的优选治疗药物。然而,很多入组研究采用开放标签设计,样本量较小——
  
  丙戊酸盐
  
  4项研究评估了丙戊酸盐针对BPSUD的疗效及安全性,时长8周至6个月。首先,2项样本量<10的小规模开放标签研究中,丙戊酸钠显着改善了共病患者的心境(d= +1.75 - +3.27)及SUD(d= +1.65 - +7.25)。
  
  Salloum等开展了一项纳入52名受试者的随机安慰剂对照研究,受试者共病双相 I 型及酒依赖。结果显示,丙戊酸盐显着了患者饮酒天数所占比例(OR= 5.75, 95% CI 1.102-29.99; p=0.02),严重饮酒的天数较安慰剂也呈现减少趋势;丙戊酸盐组受试者的心境症状也有显着改善,但与安慰剂组无显着差异。
  
  Kemp等纳入了31名快速循环双相共病继发SUD的患者,并比较了锂盐联合丙戊酸盐与单用锂盐的疗效。两组受试者的心境及SUD转归均有显着改善,无显着组间差异。
  
  拉莫三嗪
  
  4项研究评估了拉莫三嗪治疗BPSUD的疗效及安全性。3项采用开放标签设计的研究中,受试者均为双相共病酒精或可卡因依赖的患者,拉莫三嗪在其中2项研究中显着改善了患者的心境症状及可卡因渴求,但未能减少可卡因摄入量;第3项研究中,拉莫三嗪同时显着改善了患者的渴求、摄入量及心境症状。
  
  第4项为期12周的随机安慰剂双盲研究中,拉莫三嗪的平均剂量达到400mg/d。相比于安慰剂,拉莫三嗪未能显着改善患者的心境及物质相关转归。
  
  研究者还对喹硫平、托吡酯、锂盐、阿立哌唑、奥氮平、伐尼克兰、安非他酮缓释剂型等药物进行了回顾。然而,相比于丙戊酸钠及拉莫三嗪,这些药物的结果相对悲观。例如,针对喹硫平的研究数量虽然最多(n=8),但结果显示该药可能无助于治疗BPSUD,所有随机对照研究的结果均为阴性。
  
  讨论
  
  共病SUD时,双相障碍的临床表现常与未共病时存在差异,包括更易出现烦躁型躁狂或混合发作,对特定药物(如锂盐)的反应欠佳,快速循环也较为常见。因此,有助于改善这些“非典型”特征的药物在治疗BPSUD时相对有优势。
  
  总体而言,心境稳定剂治疗BPSUD的研究结果相对乐观,20项研究中有14项取得了阳性结果。其中,丙戊酸钠及拉莫三嗪最有潜力。这一结果可能与“点燃假说”一致:基于该假说,这些药物有助于改善的双相障碍的“非典型”表现,而这些表现在BPSUD患者中更常见。
  
  值得注意的是,在双相障碍药物的基础上联用抗成瘾药物似乎无助于治疗BPSUD。研究者认为,这些药物本身对心境症状的帮助有限,在心境障碍共病SUD背景下的疗效也受到了限制。
  
  总体而言,丙戊酸钠及拉莫三嗪在治疗BPSUD患者时显示出了相对较强的潜力,但鉴于现有证据有限,这些初步结果仍有待日后对照及头对头比较研究的验证。考虑到BPSUD的高患病率及复杂性,基于神经生物学、具有循证学证据的治疗手段对于这些易感患者而言无疑是福音。
  
  文献索引:Coles, A. S, Sasiadek, J. and George, T. P. (2019), Pharmacotherapies for Co‐Occurring Substance Use and Bipolar Disorders: A Systematic Review. Bipolar Disord. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/bdi.12794
[责任编辑]杜新忠
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