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治疗综合
谈谈急性甲基苯丙胺中毒
2019-05-02 22:15:04 来自:急诊医学资讯 作者:杜新忠转 阅读量:1
  甲基苯丙胺是一种拟交感神经药物,具有产生兴奋、厌食、欣快和幻觉等多种作用。甲基苯丙胺在经口、肺、鼻、肌肉、静脉、直肠和阴道途径给予后极易吸收。对于任何出汗且伴有高血压、心动过速、极度激越状态和精神错乱的患者,临床医生应考虑甲基苯丙胺中毒的诊断。甲基苯丙胺患者的中毒表现因人而异,从基本无症状到伴有危急心血管衰竭的拟交感神经危象均可见到。
  
  甲基苯丙胺可引起许多呼吸、心脏、血管、耳鼻喉、神经、皮肤、精神、感染性、创伤性和牙科疾病。患者最常见的表现有激越状态、心动过速、高血压和精神错乱。
  
  对于重度中毒的患者,死亡的预测因素包括:昏迷、休克、体温超过39℃、急性肾功能衰竭、代谢性酸中毒和高钾血症(血清钾5.6-8.5mmol/L)。对于任何狂暴躁动的患者,尤其是需要物理约束以保证患者安全的患者,临床医生应该预期到病情恶化和心脏骤停的可能性。
  
  甲基苯丙胺中毒的鉴别诊断包括一系列有拟交感神经中毒综合征(一种以肾上腺素能过度征象为特征的病情)特征的中毒和疾病状态。
  
  由于在等待筛查检测结果期间可能延误治疗,依赖定性毒性筛查会带来灾难性的后果。尽管尿液药物检测可能支持急性甲基苯丙胺中毒的诊断,但这种“毒物筛查”的结果几乎没有临床价值。
  
  急性甲基苯丙胺中毒的患者可在无任何刺激的情况下突然发生极度激越状态,并表现极为暴力,使自身、看护者和其他患者有造成重大伤害的风险。
  
  治疗的强度取决于病情的严重程度,但患者可能突然出现失代偿,这表明需要立即进行积极的干预治疗,即使尚未得到实验室数据证实,也应如此。治疗的核心在于控制患者的激越状态和体温过高。
  
  控制患者的暴力行为尤为重要。对于严重中毒的患者,我们建议立即胃肠外给予苯二氮卓类进行治疗。合理的初始用药剂量为劳拉西泮4mg静脉给药或地西泮5-10mg静脉给药。根据患者的反应,每8-10分钟可按照此剂量重复给药;可能需要很大的累积剂量。静脉给药为首选,无法静脉给药时,可以先采取肌内(IM)注射给药。
  
  当大剂量使用苯二氮卓类药物无法充分控制症状时,可使用非典型抗精神病药物(如齐拉西酮,10mg)、苯丁酮类(如氟哌利多2.5-5mg或氟哌啶醇10mg,肌内注射或静脉给药),或联合使用这些药物,作为辅助疗法。
  
  严重高血压,尤其是对积极的镇静剂治疗无反应的顽固性高血压,可能需要使用血管舒张药(如硝普钠)或α-肾上腺素能受体拮抗剂(如酚妥拉明)治疗。应该避免使用包括拉贝洛尔在内的β-肾上腺素能受体拮抗剂(β-受体阻滞剂)。
  
  对体温过高(体温≥41.1℃)的控制主要在于消除过多的肌肉活动。对于中度病情的患者,单独使用苯二氮卓类药物即可获益,而重度中毒的体温过高患者则可能需要使用非去极化肌松药(如罗库溴铵和维库溴铵),然后进行气管插管和机械通气。禁用琥珀酰胆碱,因为它具有引起横纹肌溶解和高血钾性心律失常的风险。
  
详细内容
  
  甲基苯丙胺是一种拟交感神经胺类,属于苯乙胺类化合物,具有导致兴奋、厌食、欣快和幻觉等多种刺激作用。
  
  甲基苯丙胺于1893年被首次合成。30年之后,甲基苯丙胺作为药品成分被用于鼻充血和哮喘的治疗。第二次世界大战期间,德国、日本和美国的军队广泛使用甲基苯丙胺以提高士兵的警觉性并减少疲劳。甲基苯丙胺在临床上用于注意缺陷多动障碍的治疗、肥胖的短期治疗以及发作性嗜睡病的超适应证治疗。甲基苯丙胺是除大麻外,世界上最为广泛滥用的毒品。
  
  通过容易获得的化学制品与非处方类感冒药(如麻黄碱和伪麻黄碱)之间的简单反应,就可以合成甲基苯丙胺。苯乙胺类包含一组中枢神经系统兴奋剂组成。在苯乙胺基本结构上的不同取代基决定了所生成化合物的穿透性、被单胺氧化酶(MAO)分解的可能性、与受体结合的 亲和力以及作用范围。
  
  神经递质去甲肾上腺素、肾上腺素和5-羟色胺储存在突触前肾上腺素能神经元的胞质囊泡内。当神经去极化时,这些神经递质被释放到突触中。一旦进入突触,神经递质就会和突触后受体相结合,并引起神经化学反应。此后,它们从突触后受体脱离,迅速被降解或被细胞再摄取并重新储存于囊泡。再摄取过程是由ATP依赖性或离子依赖性的神经递质转运体以及浓度梯度通道介导的。甲基苯丙胺缺乏直接的肾上腺素能作用,但却是一种间接的神经递质。甲基苯丙胺可并入胞质囊泡内,取代肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺和5-羟色胺,进入细胞溶质。随着细胞溶质内的浓度升高,神经递质会从神经元释放至突触,激活突触后受体。甲基苯丙胺还可以使神经递质再摄取转运体系统失活。这两个过程的结果是肾上腺素能刺激急剧增高。对这类刺激唯一的调节反应是通过儿茶酚-O-甲基转移酶来进行降解,但这是一个缓慢的、可饱和的降解途径。
  
  甲基苯丙胺在经口、肺、鼻、肌内、静脉、直肠和阴道途径使用后极易吸收。甲基苯丙胺具有亲脂性,易通过血脑屏障,且分布容积很大(3-4L/kg)。吸入或注射后的几秒钟内即开始产生作用,鼻内使用5分钟内,口服后20分钟内可观察到药效。血浆浓度在静脉或肌内给药后30分钟左右,口服后2-3小时达峰。尽管甲基苯丙胺的血浆半衰期为12-34小时,但其药效一般可持续24小时以上。α和β肾上腺素能受体的激活可引起高血压、心动过速、体温过高和血管痉挛。5羟色胺的激活可导致情绪改变以及对饥饿和口渴的反应紊乱。多巴胺受体受到刺激可引起药物渴求和觅药行为以及精神症状。
  
  甲基苯丙胺通过包括细胞色素CYP2D6在内的几种肝脏和肾脏途径进行清除。一些意外中毒的病例表明,这种细胞色素同工酶具有多态性。甲基苯丙胺的酶促降解产生具有活性的代谢产物,这些代谢产物可随着甲基苯丙胺反复、频繁或短期大量使用而累积。肾脏清除取决于尿液pH值,这与甲基苯丙胺的碱性pKa值有关。
  
  甲基苯丙胺可引起许多呼吸、心脏、血管、耳鼻喉、神经、皮肤、精神、感染性、创伤性和牙科疾病。应对患者全身各系统进行全面的检查。甲基苯丙胺中毒患者的表现因人而异,有的几乎无症状,而有的则会出现拟交感神经危象,伴有癫痫发作、代谢性酸中毒和危急心血管衰竭。就诊于急诊科的患者,最为常见的表现是激越状态、心动过速和精神错乱。危及生命的中毒特征是高血压、心动过速、严重躁动性谵妄、体温过高、代谢性酸中毒和癫痫发作。死亡的预测因素包括:昏迷、休克、体温超过39℃、急性肾功能衰竭、代谢性酸中毒和高钾血症(钾浓度在5.6-8.5mmol/L)。
  
  甲基苯丙胺滥用者往往会表现为营养不良、躁动和肮脏凌乱。轻度中毒的患者可表现为过度警觉和静坐不能,而重度中毒的患者则可表现为突然的行为改变,变得非常暴力。皮肤上的抓挠破损和注射痕迹可分别提示长期用药和静脉用药。中至重度中毒患者常见明显出汗。甲基苯丙胺的滥用者往往有创伤的痕迹,医师应仔细进行检查和寻找。
  
  患者严重的激越状态有时使得医务人员难以对其进行生命体征的测量。甲基苯丙胺引起脉搏和血压的改变,而这种改变是剂量依赖性的。低剂量(10-25mg)时,心率和血压的升高可能不明显。高剂量(30-40mg)时,拟交感神经兴奋可引起心率、血压和呼吸频率的急剧升高。中至重度中毒患者常见体温升高,而高血压危象、体温过高和顽固性快速性心律失常通常与严重中毒相关。
  
  不论严重程度如何,中毒患者几乎普遍出现心动过速和高血压。在急性和长期用药者中均可发现心肌缺血、心肌梗死和心肌病。一项对以胸痛为主诉于急诊科就诊的甲基苯丙胺暴露患者的回顾性观察性研究中,25%的患者存在急性冠状动脉综合征的证据。
  
  常见的头、眼、耳、鼻、喉(head, eyes, ears, nose and throat, HEENT)检查发现包括轻微的反应性瞳孔散大、因吸入给药而导致的黏膜损伤、口咽烧伤以及牙龈肥大。参与甲基苯丙胺生产的人有出现烧伤和吸入性损伤的风险。
  
  大范围的龋齿[“冰毒嘴(meth-mouth)”]在长期滥用甲基苯丙胺者中常见,它是由磨牙症、唾液分泌减少和口腔卫生不佳造成的。
  
  每分钟通气量、呼吸频率和潮气量增加通常与重度中毒相关。已发现甲基苯丙胺可引起急性肺水肿、肺动脉高压和热损伤。其他肺部并发症包括:气胸、纵隔积气、肺炎、急性肺损伤和肺出血。吸入海洛因和吸食可卡因也可见到类似的损伤。
  
  由于其拟交感神经刺激作用,甲基苯丙胺可引起呕吐和腹泻。与体格检查结果不相符合的严重腹痛提示可能发生甲基苯丙胺相关的肠缺血,对于身体携带和身体填塞者而言尤为如此。甲基苯丙胺直肠暴露发生于身体携带和经直肠用药的情况中。
  
  甲基苯丙胺阴道暴露来源于身体填塞、身体携带或经阴道给药。有报告称,妊娠期滥用会引起胎盘功能不全、出血和胎盘早剥。
  
  四肢是可能发生烧伤或创伤的部位,并可能存在反复静脉注射留下的痕迹。
  
  长期滥用甲基苯丙胺可产生蚁走感,许多甲基苯丙胺滥用者还可出现多处小范围的皮肤抓挠破损。黄疸可能是由肝炎所致,而营养不良和维生素缺乏可能引起皮肤病变或腹部出血和挫伤。
  
  舞蹈病样运动障碍在急性甲基苯丙胺中毒的患者相对比较常见,是由多巴胺能神经传递紊乱引起的。局灶性神经功能缺损可能表示中枢神经系统缺血、梗死或出血。严重中毒的患者可有癫痫发作,通常在使用甲基苯丙胺24小时内发生。癫痫发作通常是自限性的,短暂的。
  
  急性使用甲基苯丙胺可引起躁动性谵妄和偏执。短期大量使用或长期使用甲基苯丙胺与多种精神症状明显相关,主要包括偏执和精神错乱,但也可出现妄想、杀人和自杀意念、情绪障碍、焦虑和幻觉。自杀风险、杀人倾向、精神错乱以及行为和运动异常常见于短期大量用药者以及长期用药者。精神症状通常是到急诊或紧急救护机构就诊患者的主诉。
  
  对于体内携带者应特别注意其心率和体温。至少有两项系列病例研究显示,心率超过120次/分或体温超过38°C的甲基苯丙胺身体填塞者出现严重后果(包括:癫痫发作、需要气管插管的精神状态改变、肌酸激酶>50,000U/L、肌钙蛋白增加、肝脏氨基转移酶水平超过1000U/L以及死亡)的风险更高。
  
  对于任何出汗且伴有高血压、心动过速、极度激越状态和精神错乱的患者,均应考虑甲基苯丙胺中毒的诊断。急性中毒的患者会极度躁动不安,并对自己和他人带来危险。
  
  建立甲基苯丙胺中毒的诊断,需要识别拟交感神经中毒症候群,它是一种以肾上腺素过量征象(包括高血压、心动过速、体温过高、出汗、轻微的反应性瞳孔散大和激越状态)为特征的情况。出现这些表征的患者,如果苯丙胺的药物定性尿检(“毒物筛查”)结果呈阳性,则支持甲基苯丙胺中毒的诊断。鉴别诊断包括中毒性和非中毒性病因。类似甲基苯丙胺中毒的中毒性疾病包括:肾上腺素能物质[如可卡因、苯环利定(phencyclidine, PCP)]、茶碱、阿司匹林、单胺氧化酶抑制剂、5-羟色胺综合征和抗胆碱能药物中毒。
  
  甲基苯丙胺作用持续时间较长(大约20小时),这一点有助于与可卡因(作用持续时间30分钟)和PCP(作用持续时间不超过8小时)进行区分。茶碱中毒有独特的临床特征(心动过速、不断的呕吐和脉压增加),可通过测定血清茶碱浓度来进行确诊。阿司匹林中毒可引起耳鸣和过度呼吸,以及代谢性酸中毒、体温过高和血清阿司匹林浓度升高。
  
  能引起类似甲基苯丙胺中毒表现的非中毒性病因包括中暑、甲状腺毒症和嗜铬细胞瘤。
  
  对中毒患者的常规实验室检查应包括以下项目:手指针刺血糖检查,检测对乙酰氨基酚和水杨酸盐水平检测,心电图检查,对育龄女性进行妊娠试验。依赖定性毒物筛查可能会因为等待筛查检测结果而延误治疗。尿液药物检测的结果几乎没有临床价值。苯丙胺毒物筛查易出现假阳性和假阴性结果,必须结合临床情况对结果进行解读。某些药物如苄非他明和安非他酮可造成阳性结果,司来吉兰经代谢后可生成左旋甲基苯丙胺。相反,由于尿液药物分析取决于肾脏清除率,如果药物还未来得及经肾脏排泄入尿液中,则可能检测不到甲基苯丙胺。由于这些考虑,在等待最终检测结果的同时,临床医生应立即对急性中毒患者给予镇静处理。
  
  治疗的强度取决于病情的严重程度,但如果接受保守治疗的患者出现急性失代偿,则表明需要立即进行积极干预。通常必须在获得实验室数据证实之前开始干预;对于暴力的患者,甚至应在测得生命体征之前就开始干预。
  
  急性中毒患者会变得极为躁动,并对其自身、其他患者和医务人员带来危险。控制患者的暴力行为极为重要。对于严重中毒的患者,应立即静脉给予苯二氮卓类药物。在动物模型中,苯二氮卓类药物可钝化甲基苯丙胺的高肾上腺素能作用,这一效应与存活率增高是相关的。当苯二氮卓类药物无法充分控制症状时,作为辅助疗法,可使用第二代抗精神病药物。虽然对于重度中毒患者,经静脉给予镇静剂和抗精神病药是首选的给药途径,但是当无法通过静脉给药时,也可以选用肌内注射。
  
  不应对患者进行物理约束。患者因受到物理约束而剧烈挣扎,肌肉等长收缩,这可能引起乳酸酸中毒、体温过高、突发心力衰竭及死亡。必要时,应尽快使用化学药物镇静措施来取代物理约束。
  
  禁用琥珀酰胆碱,因为能使严重甲基苯丙胺中毒患者出现横纹肌溶解风险,从而使血清钾急剧升高,损害心脏传导功能。相反,可以使用非去极化肌松药,如罗库溴铵和维库溴铵以实施快速顺序插管法。
  
  在呼吸频率和呼吸功增加的患者中,一些毒理学家在进行插管之前给予患者50-150mEq碳酸氢钠以治疗假定潜在的代谢性酸中毒。然而,对于无严重酸血症的乳酸性酸中毒患者,碳酸氢盐疗效尚未得到证实,并可能有潜在的危害。对于使用肌松剂的患者,若有癫痫发作风险,应进行持续床旁脑电图监测。
  
  严重高血压,尤其是对积极的镇静剂治疗无反应的顽固性高血压,可能需要静脉使用抗高血压药物,如硝普钠或酚妥拉明。对于任何处在高肾上腺素能状态的患者,均应避免使用β阻滞剂(包括拉贝洛尔),因为它们会引起无拮抗的α-肾上腺素能血管收缩以及反常的高血压恶化。
  
  对体温过高(体温大于或等于41.1℃)的控制涉及消除过多的肌肉活动。虽然对于中度病情的患者,只使用苯二氮卓类药物即可有改善,但重度中毒的体温过高患者则可能需要使用非去极化肌松剂(如罗库溴铵和维库溴铵),然后进行气管插管和机械通气。 对于甲基苯丙胺引起的体温过高,可通过积极镇静、神经肌肉麻痹和液体复苏进行控制,此外还可以辅以体外降温毯和蒸发降温技术。对于有癫痫发作风险的麻痹患者,应进行持续床旁脑电图监测。退热药对急性甲基苯丙胺中毒的治疗没有作用。
  
  鉴于甲基苯丙胺的给药途径,极少需要使用活性炭。但如果患者口服了甲基苯丙胺,服用后的1-2小时之内使用活性炭效果最好。活性炭不应该用于精神状态抑制、极度激越状态需要镇静治疗或有癫痫发作风险的患者。如果使用活性炭,标准剂量为1g/kg(最大剂量50g)。
  
  在近期单次大量服药、身体携带或身体填塞或使用缓释机制(即“parachuting”,用塑料或纸包裹药物后吞下,使药物逐渐吸收)情况下,使用如聚乙二醇等药物全肠灌洗进行胃肠道去污染可能是有益的。
[责任编辑]杜新忠
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