临床中，精神障碍共病物质使用障碍（SUDs）者相当常见，即“双重诊断”（dual diagnosis）。流行病学辖区（ECA）研究显示，精神障碍患者共病物质使用障碍的比例约为30%，某些精神障碍共病率更高，如精神分裂症（47%）、双相障碍（61%）及反社会型人格障碍（84%）。共病物质使用障碍为精神障碍患者造成了额外的危害，如表1。

　　

表1 共病物质使用障碍对精神障碍患者的危害（Pierre JM. 2018）

　　

　　基于转归研究，针对精神障碍共病物质使用障碍患者（以下简称“共病患者”），两类疾病不应“各治各的”，而应开展综合（而非平行）、同时（而非序贯）的治疗。具有循证学证据的心理治疗，包括动机性访谈、认知行为治疗、复发预防、情境管理、技能训练和/或个案管理，均为治疗共病患者所必需，且需要与药物治疗有机整合。此类共病患者的核心治疗组分如表2。

　　

表2 共病患者治疗项目的核心组分（Pierre JM. 2018）

　　

　　

　　

　　精神障碍与物质使用障碍均不乏有效的循证学治疗手段，因此共病患者的治疗看上去似乎并不困难。然而在真实世界中，由于种种原因，针对共病患者开展最佳的治疗往往颇具挑战性。

　　

　　首先，此类患者的自知力往往较差，缺乏改变动机，且难以接触到有效的治疗。来自美国物质使用障碍及精神卫生服务部（SAMHSA）的数据显示，美国52%的共病患者在2016年未接受任何治疗。即便主动寻求治疗，患者常发现面前的精神科医生缺乏与物质使用障碍相关的培训经历，进而难以接受到循证学心理或药物治疗。

　　

　　事实上，针对精神障碍共病物质使用障碍患者，“减害模型——比治疗前强点儿就行了”与“治疗虚无主义——再怎么治也没有实质性作用”在临床中交织存在，导致物质使用障碍难以真正得到重视。很多精神科医生对物质滥用持复杂的态度，认为并非自己所能处理，常期待患者自己想办法解决，如通过匿名戒酒会（AA）及其他一些社区治疗项目，而很多此类项目又缺乏真正的专业人士的指导，难以针对患者的具体需求开展个体化治疗。与心理治疗师合作时，精神科医师也常常是“叫我去，我就去”，与前者处于平行状态，而不是以整合的方式开展协作。

　　

　　共病治疗项目虽然有，但尚未普及。研究显示，美国的成瘾治疗项目中，只有不到20%满足治疗共病患者的标准，而一般精神卫生项目更差，只有不到10%。想让更多的治疗项目达到治疗共病患者的标准并非不可能，但将会花费大量的时间和金钱；一旦实现，又需要持续开展人员培训以及应对资金难以维系的挑战。目前，共病治疗项目仍属于“奢侈品”——每25名共病患者中，只有1人接受到了综合治疗。

　　

　　对于优化治疗而言，诊断是关键的第一步。然而对于共病患者而言，诊断并不简单，需要认真的临床评估。例如，物质使用障碍可以导致很多非特异性的精神症状，如失眠、焦虑、抑郁、躁狂症状及精神病性症状等。医生需要鉴别：

　　

　　▲ 物质使用障碍的中毒/戒断症状 vs. 潜在精神障碍的症状。后者在停止使用物质1个月后仍持续存在。　　

　　▲ 亚临床症状 vs. 阈下精神障碍。在某些社会情境及应激源的作用下，抑郁焦虑状态可视为“正常”，如人际关系危机、就业困难、无家可归等，不宜过于激进地诊断。　　

　　▲ 一般性的精神障碍 vs. 严重精神障碍。

　　

　　临床中，一些寻求精神障碍治疗的患者并未主动告知医生自己正在滥用药物，甚至在医生主动询问时也可能加以否认。患者这样做的潜在原因可能有很多，包括低估了物质使用障碍对治疗的干扰，如精神活性物质所导致的症状可能影响归因及临床诊断。事实上，医生同样容易低估物质使用障碍对于临床干预的重要性，进而缺乏深入探寻的动力。此时，诊断性的提问及病历回顾或可提供一定的帮助，尤其是仔细评估精神症状与物质使用的时间先后顺序，以及停用物质后精神症状是否仍持续存在。随机尿毒理学筛查可确认患者的陈述。

　　

　　另一个可能导致诊断复杂化的因素在于，相比于仅患有物质使用障碍，共病一般意义上的精神障碍通常可以带来相当可观的继发获益，如残疾补助、入院休养、居住条件改善、获取处方药、减轻成瘾相关的责难及耻感等。对于部分物质滥用者，获取精神障碍诊断很有诱惑力。因此在诊断时，医生必须高度警惕诈病等情况。例如，经常有物质使用障碍患者报告称，自己能够听到“声音”，此时各种可能性均需要加以考虑，从物质中毒或戒断、真正的精神病性障碍，到非精神病性的精神障碍、常人一过性的异常体验，以及诈病。

　　

　　对于双重诊断，假阳性或假阴性均可能导致患者无法接受到恰当的治疗。对于明确存在物质使用障碍症状但共病精神障碍存疑的患者，建议开展前瞻性的观察，在停止使用酒药同时未使用其他精神药物1个月后观察精神症状是否仍然存在。研究显示，酒依赖患者的大部分抑郁症状在停止饮酒1个月后消失；可卡因成瘾患者中，焦虑、痛苦不安、疲乏、抑郁症状呈现类似的变化轨迹。如果停止滥用物质后1个月内精神症状消失，一般即可认定这些症状为精神活性物质所导致。

　　

　　然而，在临床实践中，能让患者停止使用精神活性物质一个月绝非易事，且很多患者会提前用上各种精神药物，如抗抑郁药、抗精神病药及心境稳定剂。虽然解除眼下的痛苦并无错误，但有些药物的使用本可避免，而不恰当的用药可能造成额外的痛苦，如副作用、潜在药物相互作用及停药症状。

　　

　　

　　如上所述，精神障碍共病物质使用障碍的现象在临床中绝不少见。与之形成鲜明对比的是，临床研究中，共病物质使用障碍往往属于排除标准，导致这些共病患者的治疗很少得到探讨，也缺乏相关的治疗指南。此外，共病患者在药物治疗中还面临着其他诸多困难：

　　

　　▲ 物质使用障碍显著影响患者的治疗依从性。例如，有酒依赖患者指着药瓶说：“上边明确写着，该药不应与酒精同时摄入！”　　

　　▲ 某些互助团体仍在一刀切地抵制精神药物，即便这些药物明确拥有相关适应证。也有一些互助团体认可药物治疗的重要性，但这种团体仍为数不多。　　

　　▲ 越来越多的药物获得FDA批准用于物质使用障碍的治疗，但局限于酒精、阿片类药物及尼古丁使用障碍，且受到很多额外的限制（如医保政策），导致有机会使用这些药物的共病患者并不多。

　　

　　一方面，合理的药物使用明显不足；另一方面，不合理的药物使用也构成了问题。共病患者有时急于改善焦虑、抑郁等症状，代价是干扰了脱瘾治疗。“自我治疗假说”经常被患者及一些医生提及，即患者自行使用某些物质（如尼古丁）本身正是为了治疗潜在的精神障碍（如精神分裂症），导致精神分裂症患者吸烟的比例奇高，但这一观点并未得到广泛的认同。一些患者可能暗下决心，“这次一定要戒了”，但却时常给医生施加压力，要求开药解除痛苦。医用大麻也成为了一些物质使用障碍患者眼中的“香饽饽”。

　　

　　在这一背景下，医生必须了解处方药的滥用潜力，包括助眠药、镇痛药、肌松剂等；同时也要意识到，在心理层面上，觅药、医生处方及不处方对物质使用障碍患者同样具有意义。

　　

　　此外，虽然药物治疗通常为治疗共病患者所必需，但仅仅使用药物治疗并不够，需要与心理干预配合使用，实现整合、协同的治疗形式，为患者争取更佳的临床转归。