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治疗综合
阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则
2018-06-13 22:32:49 来自:国家卫计委 作者:办公厅 点击量:

  为规范阿片类物质使用相关障碍的诊断治疗工作,原卫生部于1993 年发布了《阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则》,并于2009年9月进行了修订,修订后的名称为《阿片类药物依赖诊断治疗指导原则》(以下简称《指导原则》)。随着《中华人民共和国禁毒法》和《戒毒条例》的实施,以及戒毒医疗技术的不断发展和新的戒毒理念的问世,《指导原则》已经不能满足戒毒医疗工作的需要,为此国家卫生计生委组织专家对《指导原则》进行了修订,修订后更名为《阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则》。修订后的《阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则》规范和统一了诊断标准和方法,明确了治疗目的、治疗方法和有效治疗的基本要素,增加了药物维持治疗和防复发治疗干预的内容。
  
  阿片类物质包括天然类如鸦片、从阿片中提取的吗啡生物碱及其人工半合成或合成的衍生物。常见的阿片类物质有鸦片、吗啡、海洛因、美沙酮、丁丙诺啡、哌替啶和芬太尼等,均具有镇痛、镇静、改变心境(如欣快)、镇咳及呼吸抑制等药理、毒理作用。反复使用阿片类物质可出现耐受性、依赖综合征、戒断综合征等物质使用相关障碍。
  
一、临床表现
  
  (一)急性中毒症状
  
  因单次过量使用阿片类物质所致,主要表现有反应迟钝、意识丧失、呼吸抑制,严重的可导致死亡。典型的临床“三联征”表现为:昏迷、针尖样瞳孔和呼吸抑制(呼吸节律变慢、深度变浅,严重时可降至2-4次/分钟)。其它表现有皮肤湿冷、体温降低、紫绀、肺水肿、心律减慢、休克、下颌松弛及舌后坠等。
  
  (二)戒断症状
  
  1.戒断综合征症状:指停止或减少使用阿片类物质,或使用阿片受体拮抗剂后出现的一组特殊症状群。
  
  2.急性戒断症状和体征:⑴症状:渴求感、恶心、呕吐、肌肉疼痛、骨关节痛、腹痛、不安、食欲差、疲乏、发冷、发热等;⑵体征:流泪流涕、哈欠、喷嚏、瞳孔扩大、出汗、鸡皮征、血压升高、脉搏和呼吸加快、体温升高、震颤、腹泻、失眠、男性自发泄精、女性出现性兴奋等;⑶精神障碍(例如焦虑、抑郁和睡眠障碍等)。
  
  阿片类戒断症状的严重程度和持续时间依所使用的阿片类物质种类、剂量、半衰期、停药方式和使用拮抗剂的不同而不同。短效类(如吗啡、海洛因)戒断症状一般在停药后8-12小时出现,高峰期在48-72小时,持续7-10天;长效类(如美沙酮)戒断症状出现在停药后1-3天,高峰期在3-8天,可持续数周。使用拮抗剂(如纳洛酮或纳曲酮)后戒断症状可即刻出现,持续数小时到1天。
  
  3.稽延性戒断症状:部分阿片类物质使用障碍患者在急性戒断状态消退数月甚至数年后,仍可出现如睡眠障碍、疼痛、情绪障碍、消化道症状、渴求、全身乏力等症状,统称为“稽延性戒断综合征”,是导致复发的主要原因之一。
  
  (三)躯体及社会功能损害
  
  非治疗目的使用阿片类物质可导致使用者个体健康和社会功能等方面受到损害。
  
  1.躯体损害:阿片类物质成份复杂,常掺有其它药物或杂质,可对躯体各系统(包括中枢神经系统、呼吸系统、消化系统、免疫及内分泌系统等重要生命器官)造成损害,此外,注射使用还可导致艾滋病、丙肝、乙肝等传染病的感染。
  
  2.社会功能损害:主要表现为不同程度的人际交往能力和工作能力的损害,依次表现为人际交往能力、职业或学习能力、家务能力及生活自理能力等的降低。
  
  (四)其它精神和行为障碍
  
  包括人格改变、抑郁、焦虑、睡眠及性功能障碍等,还可能出现精神病性障碍、记忆障碍和智能障碍。这些障碍有的可能与阿片类物质使用存在因果关系,有些可能相对独立,有些则可能是始动因素。临床上应注重分析阿片类物质使用与上述障碍之间的关系并加以鉴别诊断。
  
二、评估与诊断
  
  (一)评估
  
  全面评估患者是做出正确诊断的基础和前提。评估内容主要包括病史、体格检查、精神检查,以及相关辅助检查。
  
  1.病史采集:可通过询问患者、家属及知情人等获得病史信息,重点内容包括物质滥用史、精神症状史、既往史、个人史、高危行为、成瘾物质使用导致的功能损害、患者社会心理功能及康复相关等。病史采集需要一定的临床访谈技巧,综合运用精神科病史采集和成瘾疾病知识,并注意保护患者隐私,采用非歧视性和中性的态度。
  
  2.体格检查:包括常规检查和与阿片类物质使用相关项目的检查(如营养状况、皮肤注射瘢痕等),并注意评估患者是否存在阿片类物质过量使用或者中毒的体征。
  
  3.精神检查:通过沟通和观察,检查患者的一般精神状况、认知、情感和意志行为,旨在了解患者当前或过去有无精神问题存在、是单一症状或者是某种综合征,症状与使用阿片类物质之间的关系以及能否诊断为与精神疾病共病等。
  
  4.辅助检查:包括阿片类物质生物学检测、实验室检查和相关心理学量表评估等。
  
  (二)诊断
  
  参照ICD-10阿片类药物依赖诊断标准,在全面检查评估基础上,根据患者物质使用史及相关临床表现,结合体格检查与精神科检查,以及实验室检查等辅助检查的结果进行诊断。
  
  1.阿片类物质急性中毒
  
  (1)病史:可见以下五种情况:1)单次大剂量使用阿片类物质;2)完成脱毒治疗后机体对阿片类物质的耐受性下降,再次使用与之前相同剂量的阿片类物质导致中毒;3)合并其他物质(多药使用)导致中毒;4)因共患躯体疾病导致耐受性下降,在未明显增加使用剂量时中毒;5)为迅速缓解戒断症状而补偿性超量使用。
  
  (2)临床表现:阿片类物质急性中毒相应临床表现。
  
  (3)体格检查:意识障碍迅速加重,呼吸抑制和瞳孔缩小(严重危及生命的过量中毒导致的呼吸抑制可致瞳孔散大),出现典型阿片类物质急性中毒“三联征”表现。
  
  (4)辅助检查:血液、尿液吗啡(或其它阿片类物质)检测呈阳性反应。
  
  (5)排除由其他原因如外伤、感染等所致的急性意识障碍。
  
  2.阿片类物质有害性使用
  
  (1)病史:有海洛因等阿片类物质滥用史。
  
  (2)临床表现:出现与使用阿片类物质相关的躯体、精神或行为等方面的损害,认知及情绪改变(欣快、抑郁和焦虑等)。
  
  (3)体格检查:可见躯体各系统(包括中枢神经系统、呼吸系统、消化系统、免疫及内分泌系统等重要生命器官)损害体征,可见HCV、HIV 感染等相关体征。
  
  (4)精神检查:有认知及情绪改变(如抑郁、焦虑等)。
  
  (5)社会功能损害:表现出明显的与使用阿片类物质有关的工作能力降低和学习成绩下降,家庭及婚姻关系紧张,以及导致法律等方面的负面结果。
  
  3.阿片类物质依赖综合征
  
  (1)药物滥用史:反复、强迫性、非医疗目的使用阿片类物质至少12个月。
  
  (2)临床表现:1)渴望使用阿片类物质;2)耐受性增加;3)试图减量或停用时出现戒断反应;4)对阿片类物质使用行为失控,难以控制使用剂量、频率及使用时间;5)花费大量时间获得或者使用阿片类物质,难以控制对阿片类物质的心理渴求。同时,可继发和伴有身体损害(如传染病)、精神障碍等。患者的家庭和社会功能受损,并常出现违法犯罪行为。
  
  (3)体格检查:多有营养不良、浅表静脉注射疤痕、皮肤感染体征,以及合并其它躯体疾病的相应体征。减量或者停用时可出现阿片类戒断症状和体征。
  
  (4)精神检查:意识清楚,接触一般较差,态度多冷漠,情绪敌对或不稳定。一般无幻觉、妄想等精神病性症状。日常作息时间昼夜颠倒,常常合并睡眠障碍。戒断症状发作时索药行为明显,高级意向活动降低,甚至夸大或伪装某种躯体不适。
  
  (5)辅助检查:尿液吗啡检测阳性。实验室检查可有贫血、白细胞升高或下降、肝功能异常、病毒性肝炎、梅毒、 HIV阳性等。心电图检查可有异常,胸部影像学可发现肺部感染征象。抑郁或者焦虑量表可发现抑郁或焦虑症状。
  
  4.阿片类物质戒断状态
  
  (1)病史:有反复、长期和/或大剂量使用阿片类物质,停止或减少用量时出现急性戒断症状史。同时,男性还可有自发泄精,女性可出现性兴奋等。
  
  (2)临床表现:出现与所使用阿片类物质的种类和剂量有关的戒断症状。
  
  (3)体格检查:一般呈卷曲姿势。可有血压升高、脉搏加快、体温升高、皮肤出现“冷火鸡”样鸡皮疙瘩、瞳孔扩大、流泪、流涕、哈欠、喷嚏、震颤、腹泻、呕吐、失眠等表现。
  
  (4)精神检查:意识清楚,不合作,甚至敌对。一般无幻觉、妄想等精神病性症状。焦虑,严重时行为冲动激越,索药行为突出。
  
  (5)辅助检查:吗啡检测阳性。焦虑和抑郁量表评分较高,渴求指数较高。实验室检查可见贫血、电解质紊乱等。
  
三、治疗
  
  阿片类物质使用相关障碍是一种慢性、高复发性的脑疾病,其发生发展是生物、心理及社会因素综合作用的结果。因此,对阿片类物质使用相关障碍患者的治疗应该由具备或接受过专业训练的临床医师、心理治疗师、职业治疗师、社会工作者等共同协作,采用包括生物、心理及社会干预在内的综合方法进行治疗。理想的治疗目标是通过科学有效的戒毒治疗,促进躯体和心理康复,为回归社会奠定基础。治疗是一个连续、循环和长期的过程,应遵循个体化和以目标为导向的原则和程序,直至患者全面康复。
  
  常见的治疗方法分为药物治疗和非药物治疗。药物治疗包括阿片受体激动剂、部分激动剂、拮抗剂、精神药物和其它对症及支持药物治疗。非药物治疗常用的有简短干预、行为治疗、认知-行为治疗、动机强化治疗、社区强化治疗、人际关系治疗,以及针对青少年的多维度家庭治疗及多系统治疗等。有效治疗的基本要素包括:治疗容易获得;治疗个体化;综合性治疗;疗程足够长;积极治疗共病(精神与躯体);重视脱毒治疗;持续监测与评估;确立正确的治疗理念,维持良好的医患关系与提高患者治疗动机。
  
  (一)急性中毒的治疗
  
  1.一般治疗措施
  
  1)维持呼吸道通畅,如吸痰、清除口腔分泌物或异物,防止和处理舌后坠;2)确保有效供氧,如经鼻给氧、面罩正压给氧、气管插管或使用呼吸机;3)建立双路静脉给药通道,一路保证纳洛酮的维持使用,另一路用于进行呼吸、循环衰竭的救治;4)注意维持水、电解质和酸碱平衡,保持足够尿量,注意保暖;5)持续监护意识状态、生命体征、心肺功能,严重者应定期进行动脉血气和有关生化检查;6)对伴有低血压、心动过缓、非心源性肺水肿和颅内压升高患者,应及时对症处理,以防止病情加重;7)病情平稳后,还应持续注意观察患者意识状态、生命体征和心肺功能变化24小时以上,以防止发生意外。
  
  2.拮抗剂的使用
  
  尽早、及时、足量和足疗程使用阿片受体特异性拮抗剂是抢救阿片类物质急性中毒的关键所在。
  
  (1)纳洛酮使用方法:无固定的剂量范围,主要依据阿片类滥用剂量及用药后的拮抗效果和个体中毒症状的缓解程度,结合生命体征改善情况确定:1)无意识障碍者可肌肉或静脉注盐酸纳洛酮0.4mg(或0.01mg/kg),必要时2-3分钟重复一次;2)有意识障碍,但无明显呼吸抑制者,可先静脉注射盐酸纳洛酮0.4-0.8mg,若无反应,可间隔2-3分钟重复注射,直到意识恢复;3)意识障碍、呼吸抑制较重者,立即静注盐酸纳洛酮2mg,若没有好转,再注射2-4mg,必要时重复,总量可达到20mg或以上。
  
  (2)纳洛酮使用注意:1)如经反复注射纳洛酮,总量超过20mg无效时,应考虑诊断是否正确,或患者在急性中毒的同时还合并有缺氧、缺血性脑损伤,或合并其它药品或毒品中毒,如合并大剂量镇静催眠药中毒昏迷者纳洛酮无效;2)长效和强效阿片类药物(美沙酮、芬太尼)所致过量中毒,须用较大剂量的纳洛酮,并持续反复用药直到中毒症状完全缓解。如盐酸纳洛酮2-4mg加入1000ml生理盐水静脉滴注维持24小时,或视情况每2-3小时重复肌注盐酸纳洛酮0.4mg;3)持续观察时间应不短于24-48小时,以防止一旦有效拮抗作用消失时,再度出现呼吸抑制;4)纳洛酮可能诱发戒断症状,部分患者可出现谵妄、躁动,特别是在大剂量使用纳洛酮后表现更为明显,应给予重视和加强护理。
  
  (二)戒断症状的治疗
  
  1.急性戒断症状的脱毒治疗
  
  分为同类药物替代治疗和非同类药物对症治疗,旨在有效控制戒断症状,平稳度过急性戒断期,为进一步的后续治疗奠定基础。
  
  (1)替代递减治疗:主要包括美沙酮替代递减治疗和丁丙诺啡替代递减治疗。
  
  1)美沙酮替代递减治疗:美沙酮属人工合成的阿片μ-受体纯激动剂,具有镇痛、镇静和呼吸抑制等作用,可有效控制阿片类戒断症状。美沙酮口服吸收良好,用药后30分钟可在血液中测到,达峰时间为2-4小时,峰浓度可维持2-6小时,单次用药可有效控制戒断症状12-24小时以上。美沙酮替代递减治疗的原则为“有效控制症状、逐日递减、先快后慢、只减不加、停药坚决”。具体用药方法:①明确阿片类物质戒断程度诊断;②首次剂量为20-40mg/d(口服),4小时后若症状控制不理想可酌情增加5-10mg,直至有效控制戒断症状及不出现过量表现(如嗜睡等)。除特殊情况外,脱毒治疗第一天总剂量原则上不超过60mg/d;③有效控制戒断症状后维持原剂量1-2天;④之后逐日递减前1日剂量的20%,减至5-10mg/d时,改为每 1-3日减1mg,直至停药。递减速度和疗程可根据个体情况制定,通常可在21日内完成。美沙酮停药后24-72小时可出现轻度戒断症状,可使用中枢α2-受体激动剂(如洛非西定)和中药戒毒药缓解。
  
  2)丁丙诺啡(复方丁丙诺啡)替代递减治疗:丁丙诺啡系阿片μ-受体的部分激动剂,舌下及注射给药有效,脱毒治疗用其舌下含片。该药用于阿片类物质戒断状态时具有以下特点:①可理想控制戒断症状,作用具“顶限效应”,用药安全;②有效控制戒断症状作用时间可达24小时以上;③递减停药过程中戒断症状较轻,停药容易。丁丙诺啡脱毒治疗过程包括诱导期与减量期两个阶段。④如体内仍有外源性阿片类物质时可催促出戒断症状。诱导期首次给药时间一般于末次使用海洛因12-24小时以上,开始出现轻度戒断症状时。首次剂量为4mg,根据情况可在2-4小时后再增加4mg,随后2-3天可逐步增加剂量到12-16mg/d,稳定治疗至少2天后进入减量期。减量期可根据患者具体情况采取不同的递减方案。一般来说,慢速递减比快速递减戒断症状轻,因此只要患者无迫切要求,应尽量减缓递减速度。丁丙诺啡(复方丁丙诺啡)递减停药时间通常为10-14天,如从8-16mg/d的稳定剂量,按照每2-3天减少2mg的速度逐渐递减直至停药。
  
  (2)非替代治疗:主要指使用可控制和缓解阿片类物质戒断症状药物的治疗,常用药物包括:中枢α2-受体激动剂(可乐定、洛非西定)和某些中药及成药等非阿片类药物。此类药物对缓解哈欠、流泪、出汗、呕吐、心慌、鸡皮征等症状有效,对焦虑不安、肌肉痛、骨痛效果略差,故临床上多用于轻中度阿片类物质使用相关障碍患者。非替代治疗的特点为:用药时间短(一般不超过10天),用药剂量大(多用到极量),药物副作用大,目前临床上已较少使用。
  
  2.稽延性戒断症状的治疗
  
  主要为对症治疗,具体方法为:(1)睡眠和情绪障碍:对于失眠、焦虑、抑郁等症状可在医师指导下酌情使用小剂量镇静催眠及抗抑郁药,应避免大剂量苯二氮卓类药物,以防止其产生依赖;(2)全身乏力、四肢关节和肌肉疼痛:可对症治疗或使用具有缓解戒断症状的中成药。
  
  (三)药物维持治疗
  
  对于戒毒治疗后反复复发的阿片依赖个体,应进行社区药物维持治疗。主要方法包括:美沙酮维持治疗、丁丙诺啡(复方丁丙诺啡)维持治疗。药物维持治疗并非是单纯服用替代药物,而是包括患者管理、医疗干预、心理/行为干预和社会支持等的综合干预方法。
  
  药物维持治疗是针对阿片类物质使用相关障碍患者的有效治疗方法之一,在不同的国家/文化背景境下,均能达到以下效果:可以减少/消除阿片类物质的使用;可以减少 HIV/AIDS的蔓延和传播;可以减少与阿片类物质使用相关的违法犯罪行为;可以逐步恢复阿片类物质使用相关障碍患者的社会和职业功能;可以降低阿片类物质使用相关障碍患者的死亡率。
  
  1.美沙酮维持治疗
  
  指使用合法药物美沙酮替代非法阿片类物质并长期维持的治疗方法,包括引入期和维持期。
  
  (1)引入期:一般为5-7天,以有效控制戒断症状和调整美沙酮到适宜剂量(如达到耐受水平和降低渴求感)为主要目的。用药原则为“低剂量开始,小剂量增加”。确定首剂量应考虑的因素包括:患者身体状况、对阿片类物质的耐受程度和共用的药物种类等。美沙酮的首次剂量为20-40mg,首日剂量一般不超过40mg;次日后若戒断症状不能控制可每日增加5-10mg,直到戒断症状完全控制,渴求感明显降低。
  
  (2)维持期:开始于引入期完成后,在美沙酮剂量稳定的基础上,有计划的进行系统和综合性的康复治疗,帮助患者逐渐恢复个人、家庭、职业和社会功能。美沙酮维持治疗的推荐剂量通常为60-120mg/d,遵循个体化原则。维持期长短因人而异,至少应在1年以上,绝大部分患者通常需要长期甚至终生维持用药。
  
  (3) 注意事项:美沙酮维持治疗具有用药剂量大和用药时间长的特点,故临床上应注意以下几个方面。
  
  1)禁忌症:包括支气管哮喘、支气管肺炎、活动期肝炎及癫痫等。
  
  2)药物相互作用:美沙酮可与数百种药物产生相互作用。常见的如抗真菌药(氟康唑、酮康唑)、抗生素(红霉素、克拉霉素、利福平)等可增加美沙酮的血药浓度;抗病毒药(洛匹那韦、奈非那韦、奈韦拉平)等可降低美沙酮的血药浓度。
  
  3)特殊情况:美沙酮代谢的个体差异极大,少数快速代谢型个体(如美沙酮160mg/d仍不能有效控制戒断症状),应将一日剂量应分两次服用,以防止中毒风险增高和控制戒断症状不足24小时。对主动要求维持剂量在40mg/d左右的患者,多会同时合并使用海洛因,以达到既不出现戒断症状,又可获得欣快感的状态,对此类患者应提高剂量至足剂量。
  
  4)个体化用药与最佳剂量:美沙酮维持剂量的个体差异极大,须遵循个体化原则。最佳剂量的判断标准通常为:①能理想控制戒断症状,充分抑制渴求感;②尿液非法阿片类物质检测阴性,治疗依从性良好;③不影响患者正常生活和不出现过量反应。
  
  5)漏服及其处理:美沙酮维持治疗是一个长期的过程,漏服现象难于避免,故须弄清原因,及时调整剂量。处理方法:① 漏服1-2天,可维持原剂量;② 连续漏服3天,美沙酮剂量低于30mg/d者,维持原剂量,高于30mg/d者,剂量减半,可快速递增剂量(10mg/d),每2-3天评估病人一次,直至理想控制症状;③ 漏服4天以上则应重新引入,观察反应后可快速递增剂量,每2-3天评估病人一次,直至理想控制症状。
  
  2.丁丙诺啡(复方丁丙诺啡)维持治疗
  
  通常分为诱导期、稳定期和维持期。
  
  (1)诱导期:首次给药应在末次海洛因使用12小时后或末次使用美沙酮24-48小时后,即海洛因使用者《阿片戒断症状评价量表(COWS)》评分在8-10分,美沙酮使用者COWS评分在12-14分。诱导原则是等待和观察,即无论患者使用海洛因还是美沙酮,均应在患者出现轻中度、可观察到的戒断症状时首次给药。推荐起始剂量为2-4mg,观察1小时后依戒断症状控制情况可增加2-4mg,第1天剂量一般不超过12mg。诱导期开始后应尽快调整丁丙诺啡到合适剂量。一旦开始丁丙诺啡治疗,应持续给药,直到患者感觉舒适。
  
  (2)稳定期:指患者已停止阿片类物质使用,渴求感降低,且没有明显副作用的时期。该期应根据患者对丁丙诺啡的反应调整到最佳维持剂量。第一周末时的最佳剂量应为12-24mg/d。
  
  (3)维持期:指患者用药剂量稳定,生活正常,治疗依从性良好和各项功能恢复正常的时期。维持剂量强调个体化用药,应足以维持到下一个预定服药期(如果是24小时,则开出维持24小时的量;如果是48小时,则开出维持48小时的剂量)。丁丙诺啡维持治疗剂量范围在8-24mg/d,最大不超过32mg/d(国外),推荐日剂量为4-16mg。可每日1次用药,也可间隔1-3日用药。
  
  (4)注意事项:与美沙酮维持治疗相同,临床上应该注意的几个方面。
  
  1)禁忌症:①对丁丙诺啡或其复方过敏者;②严重呼吸功能或肝功能损害者;③孕期及哺乳期患者。
  
  2)药物相互作用:丁丙诺啡与其它药物之间可能存在有严重的相互作用,特别在与苯二氮卓类药物、其它镇静药、
  
  阿片类拮抗剂和阿片类激动剂,以及通过细胞色素P450 3A4酶系统代谢的药物等合用时必须慎重。
  
  3)漏服及其处理:①隔天一次或每周三次服药方案的患者遗漏了某个“服药日”,而在第二天(非服药日)前来
  
  服药,应提供更低剂量的丁丙诺啡以求顺利过渡,直到另一个服药日。②错过治疗不足一周的患者在经医生评估,并确定没有阿片类物质、酒精或苯二氮卓类药物急性中毒迹象的,可以继续丁丙诺啡维持治疗。③连续错过一周以上治疗的患者应重新进行诱导。
  
  4)其它注意事项:颅脑损伤及呼吸抑制病人、老弱患者慎用。丁丙诺啡久用可产生依赖性,戒断症状于停药3天后出现,可持续15天以上。丁丙诺啡过量反应类似吗啡,在给药后约3小时发生,程度比吗啡轻,并不随剂量增加而
  
  加重,但持续时间长,需大剂量纳洛酮(10mg)才能逆转其呼吸抑制作用。
  
  3.维持治疗药物的互换与停药
  
  (1)美沙酮替换到丁丙诺啡(复方丁丙诺啡):
  
  1)替换条件:①患者不能耐受美沙酮的不良反应;②患者不能很好地适应美沙酮门诊的服药方式,希望延长服药间隔;③患者希望将丁丙诺啡(复方丁丙诺啡)作为一种过渡性的脱毒药物。
  
  2)替换方法:①递减美沙酮剂量到30mg/d以下;②停止使用美沙酮24小时以上,患者出现轻中度戒断症状时;③首剂量丁丙诺啡2mg,观察2小时不出现戒断症状;④重复给药至24小时时达8mg;⑤第一周末剂量达到12-24mg/d;⑥调整剂量至最佳剂量并维持。
  
  (2)丁丙诺啡替换到美沙酮:
  
  1)替换条件:①丁丙诺啡不能有效遏制患者使用海洛因,可能更适合接受高剂量美沙酮的治疗者;②更易接受或者习惯于使用美沙酮的患者。
  
  2)替换方法:①停止使用丁丙诺啡(复方丁丙诺啡)24 小时以上,出现轻中度戒断症时;②美沙酮首次剂量20-40mg,首日剂量一般不超过40mg; ③次日后若戒断症状不能控制可每日增加5-10mg,直到戒断症状完全控制,渴求感明显降低;④调整剂量至最佳剂量并维持。
  
  (3)递减停药:
  
  1)美沙酮递减停药:①逐日递减美沙酮剂量, 1-10mg/d,先快后慢,直至停药;②递减以不出现明显戒断症状为原则,必要时可辅助中枢α2受体激动剂(可乐定、洛非西定)等药物控制戒断症状;③递减时间通常为 30 天左右。
  
  2)丁丙诺啡(丁复方丙诺啡)递减停药:①逐日递减,以不出现明显戒断症状为原则;②递减时间通常为2周。
  
  (四)药物防复发治疗
  
  复发指完成脱毒治疗并停止使用阿片类物质一段时间后又重新回到既往寻找和反复使用阿片类物质的状态。与复发相关的因素主要有:物质触发,即再次用药获得奖赏而触发;情景触发,即由既往使用物质形成的条件反射(看到同伴、用具、场所等)所触发;应激触发,即由负性或正性情绪改变触发。这些因素均可唤起患者对既往使用阿片类物质的记忆,诱发强烈的渴求感、觅药和用药行为,进而导致复发。药物防复发治疗的机制,一是通过阻断阿片类物质的正性强化作用,抑制患者因反复用药而复发;二是通过缓解应激反应和治疗相关精神障碍即共病,避免患者再次使用阿片类物质。
  
  1.纳曲酮防复发治疗:纳曲酮系阿片μ-,δ-,κ-受体长效纯拮抗剂,具可逆性阻断阿片类物质的作用,可防止机体对吗啡、海洛因和其它阿片类物质产生躯体依赖,本身无阿片样作用,无耐受性,停药后不产生戒断症状,无滥用潜在危险。
  
  (1)适应症:适用于完成脱毒后的阿片类物质使用相关障碍患者康复期的辅助治疗,特别是用于防止或减少复发。使用纳曲酮前,患者必须具备以下条件:1)停止使用阿片类物质(海洛因、鸦片、吗啡等)7-10天以上;停止美沙酮2周以上;2)尿阿片类物质(吗啡、美沙酮、丁丙诺啡、曲马多等)检测结果呈阴性;3)肝肾功能检查基本正常;4) 纳洛酮激发试验阴性;5)具有较好的家庭/社会支持及监督环境。
  
  (2)禁忌症:1)正在接受阿片类镇痛药治疗的患者;2)正在接受美沙酮或丁丙诺啡维持治疗的患者;3)阿片类物质急性戒断期的患者;4)纳洛酮催促试验失败或尿阿片类物质检测阳性患者;5)纳曲酮过敏史患者;6)急性肝炎或肝功衰竭患者。
  
  (3)用药方法:盐酸纳曲酮片:首剂量25mg,若无戒断症状出现则次日后每天给予50mg。也可采用逐渐增加剂量的诱导方案,即:第一天2.5mg-5mg;第二天5mg-15mg;第三天15mg-30mg;第四天30mg-40mg;第五天40mg-50mg。 3-5天完成诱导后转入维持剂量。维持期纳曲酮服药方法可分为每天服用50mg和每周服用350mg(如周一 100mg,周三 100mg,周五 150mg)法,用药时间长短依患者具体情况确定,原则上只要存在复发的可能,即可服用盐酸纳曲酮预防复发。建议服用盐酸纳曲酮时间至少半年以上。
  
  (4)纳曲酮维持治疗的注意事项:1)大剂量的阿片类物质可以反转纳曲酮的作用,同样存在阿片类物质过量的风险;2) 服用纳曲酮治疗患者镇痛可选用局部麻醉、苯二氮卓类、非阿片类镇痛药和全身麻醉;3)若使用阿片类药物镇痛时,其用量较通常剂量大很多,可能出现呼吸抑制;4)纳曲酮及其代谢产物主要通过肾脏排除,肾功能损伤患者慎用。
  
  2.精神科药物对症治疗
  
  抑郁、焦虑、失眠、乏力、渴求等症状严重者可使用抗抑郁药物,如曲唑酮、米氮平、文拉法辛等。应避免长期大剂量使用苯二氮卓类药物,以防止产生新的依赖。
  
  (五)心理社会干预
  
  心理、社会干预主要是针对影响阿片类物质使用相关障碍患者的心理、社会因素,包括对个体心理、行为及家庭、社会环境多个方面的干预,是治疗的重要环节。
  
  1.动机强化治疗
  
  采用相应的治疗策略,以强化患者做出改变自己物质使用障碍行为动机为目标的治疗方式,有助于提高治疗效果,可以单独使用或者与其他治疗联合使用。
  
  2.认知行为治疗
  
  通过识别和改变患者的不合理认知,来减少或消除不良的情绪或物质滥用等适应不良行为。主要包括预防复发、应对技能训练等,以有效预防复发。
  
  3.行为疗法
  
  应用行为医学的理论(如经典条件反射、学习理论、强化作用、操作条件反射等),帮助患者消除或建立某种行为,从而达到治疗目的,包括使用行为强化治疗、线索暴露疗法、社区强化等,以提高治疗依从性,增加治疗效果。
  
  4.家庭治疗
  
  指通过改善吸毒人员人际关系,特别是家庭成员间的关系,促进家庭成员间的感情交流,提高治疗支持程度。
  
  5.社会干预
  
  即政府或非政府组织在社会事务中的干预行为,通过动员社会资源来帮助物质使用障碍者适应社会,保持操守状态,是康复过程中的重要环节。
[责任编辑]杜新忠
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