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治疗综合
如何降低患者宣教的“副作用”?
2018-01-06 21:48:14 来自:医脉通 作者:杜新忠转 点击量:
  众所周知,“是药三分毒”;心理治疗也有副作用,了解这一点的人则要少很多。事实上,仅仅是向患者提供治疗相关的信息,即便完全出于改善治疗转归的善意,也可能对患者造成不良影响,包括疗效不佳或不良事件,即“反安慰剂效应”(Nocebo effect)。这一现象在精神科绝不鲜见,甚至对医患关系造成了负面影响。一项近期发表于J Clin Psychiatry的文章中,Chittaranjan Andrade博士围绕如何降低精神科的反安慰剂效应这一话题展开了讨论,以下为作者的主要观点:
  
反安慰剂对治疗的消极影响
  
  一、升高副作用风险
  
  告知患者药物的潜在不良反应,患者反而更容易出现这些副作用,这一现象绝不仅仅只是临床感觉:
  
  一项随机双盲对照研究共纳入了39名未使用过抗抑郁药的受试者,并在抗抑郁药单药治疗前对其进行了宣教或对照干预措施。其中,患者宣教为时10分钟,个体化、面对面、互动式地探讨抑郁的性质、抗抑郁治疗原则、药物治疗的收益及危害、治疗方案的初步规划等患者通常较为关心的话题。研究者希望了解,患教究竟能使患者获得多少信息,对6周后的治疗依从性有何影响。
  
  结果显示,患教组受试者的抑郁相关知识及6周后的治疗态度与对照(常规治疗,TAU)并无显着差异,两者治疗依从性相当。值得注意的是,患教组的不良反应是对照组的2倍。研究者得到结论:“从伦理的角度考虑,患者需要接受有关疾病及其治疗的患教。然而,这种患教可能是一把双刃剑,反安慰剂效应可能是最突出的后果。”
  
  本项研究的样本量较小,且反安慰剂效应仅仅是次级分析指标,但其结果与很多医生的经验相吻合:有关药物不良反应的知识可升高患者实际出现药物不良反应的风险。这也可以解释一个现象:随机安慰剂对照研究中,安慰剂组的不良反应发生率在一定程度上取决于活性药物——活性药物理论副作用风险较高时,安慰剂组“中招”的患者也较多。
  
  二、损害疗效
  
  如果患者某种治疗手段有信心,疗效往往也越好,即着名的“安慰剂效应”。反过来,如果患者对某种治疗手段缺乏信心,疗效往往也会受损。在这一背景下,医生提供给患者的信息甚至可以塑造患者的信念。
  
  例如,如果告诉一名急性偏头痛发作的患者,某种抗偏头痛的药物实际上或可能是一种安慰剂,即便这个药本身是有效的,患者也会感觉没那么有效。另一种常见而微妙的情况是,对于很多患者而言,便宜的药疗效似乎不如贵的,进而导致未能收到理想的疗效。
  
要专业,更要“会说话”
  
  基于以上讨论,医生所提供的信息内容及提供信息的方式完全可以影响疗效及副作用。因此,通过把握说话的分寸,医生有望在患者不经意间改善其治疗转归。
  
  一、关于副作用
  
  在符合伦理学要求且足以自保的背景下,医务工作者具体可以如何操作?针对尽可能避免反安慰剂效应相关的副作用,有研究者给出了建议,部分如下:
  
  ▲ 以“对称”的形式描述副作用,同时强调有效或无效,发生及不发生副作用的可能性。比如: “妊娠期使用锂盐的话,孩子得先天性心脏畸形的风险约为2%;这个风险看着吓人,但你也要想到,98%的情况下不会有事。”
  
  ▲ 不仅要告诉患者可能出现哪些副作用,还要简要告诉其一旦出现会如何发展,以及应如何处理。比如: “我刚才说的那些副作用是可能出现的,但通常很轻,往往不用管它,自己就消失了;就算不消失,也有对症处理的方法。总之,这些副作用基本不会持续存在。”
  
  ▲ 鉴于患者之前可能已经接触到某些片面或错误的信息,可以提供比他/她的信息来源(如街坊领居或搜索引擎)更权威的出处。比如: “你可能从别的地方看到或听说过这个药,那些信息很多都不靠谱,别被带跑了。如果你不太放心,我就从专业角度给你讲讲,或者给你提供比你说的更权威的信息来源,到时候你就放心了。”
  
  关于治疗相关不良反应的误解及恐惧尤其需要澄清。对于精神科而言,临床常见的认知误区包括抗精神病药因为含有“激素”所以导致发胖、抗抑郁药具有成瘾性、电休克治疗极其可怕和危险等;不同年龄、性别及文化背景下,这些认知误区也有所不同。另外,考虑到患者的精神状态可能被焦虑、抑郁或其他问题所染色,应确保患者真正理解了你所提供的信息,而非一知半解后自行加工的产物。
  
  二、关于疗效
  
  疗效方面,医生能提供的往往是来自随机对照研究的有效率、治愈率等数据,或者是一个相对抽象的比例,如“四个里边有三个”。患者如果想获取这些信息,理论上也可以通过各种途径查到,甚至比医生更清楚。
  
  关键在于,来自随机对照研究的数据并不适用于具体的患者:一方面,每个人的情况不同,不能用整体的情况加以概括;另一方面,随机对照研究所纳入的一些患者会怀疑自己被分入安慰剂组,进而导致疗效的损失,而临床实践则恰恰相反,患者知道自己即将使用的是活性药物,不存在被分入安慰剂组的风险。因此,如果一定要与患者沟通这些疗效数据,来自开放标签、非随机化临床研究的数据可能更合适。
  
  需治数(NNTs)常用于量化治疗手段相比于安慰剂的疗效优势,在临床研究中相当好用。然而,这一指标极不适用于患者宣教,因为NNTs本身已经减去了安慰剂效应,但临床实践中,安慰剂效应是减不掉的。
  
  总而言之,来自随机对照研究及某些“算出来”的数据可能会传递较临床实际情况更悲观的信息。尽管从医生自保的角度而言,这些数据反而有其积极意义,但在临床实践中,这些悲观的数据可能降低患者对治疗的期待,进而损害疗效。
  
实例
  
  一项大型回顾性研究显示,1,322,955名孕期未暴露于锂盐的婴儿中,有15,251人(1.15%)出现心脏畸形;663名孕期暴露于锂盐的婴儿中,有16人(2.41%)出现心脏畸形。如果一名双相障碍患者想了解妊娠期服用锂盐对后代心脏畸形风险的影响,有以下四种说法:
  
  1. “如果不服用锂盐,孩子心脏畸形的风险本身也有1.2%;如果服用锂盐,心脏畸形的风险是2.4%,相当于绝对风险升高了1.2%,一百个孩子会多一个畸形儿。”
  
  2. “如果服用锂盐,孩子心脏畸形的风险会在1.2%的基础上加倍。”
  
  3. “如果服用锂盐,孩子心脏畸形的风险会升高100%。”
  
  4. “服用锂盐出现心脏畸形的风险是不服药的200%。”
  
  对于患者而言,上述表述的“惊悚”程度由1至4逐渐升高;一旦患者难以承受,可能就会选择不服药,甚至放弃之前服药的想法;即便勉强服药,心里也可能很不踏实,进而增加不必要的沟通成本。
  
最后
  
  除了改进患者宣教的内容外,一些非言语技巧在医患沟通中同样重要。医生需尽可能向患者传递冷静、有信息、专业、贴心及乐观精神,而温暖的语调,充满鼓舞的表情,同情的态度,聆听及关注的意愿,以及最重要的,个人化而非机器式的诊疗方式,均有助于消除反安慰剂效应。
  
  精神药理学是一门科学,必须由循证医学所指导;精神药理学也是一门艺术,需要在伦理允许的范围内,尽可能调动各种手段为患者带来获益。除了受体、转运体、CYP450酶系之外,一些非特异性的精神药理学因素同样重要,不应被忽略。
  
  文献索引:Chittaranjan Andrade. Patient Education in Psychopharmacology and the Risk of Nocebo-Related Treatment Inefficacy and Harm. J Clin Psychiatry 2017;78(9):e1310–e1312
[责任编辑]杜新忠
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