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2018年全国药物滥用防治研讨会通知(第一轮) 戒毒专家—杜新忠记事
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治疗综合
【专论】我国成瘾医学的现状与展望
2017-08-07 20:44:50 来自:中华精神科杂志 作者:刘铁桥 赵敏 郝伟 点击量:
  人类很早就注意到酒精、药物成瘾会导致各种躯体、心理和社会问题,但对成瘾的性质一直存在争议。早期认为成瘾源于性格缺陷,是自我选择的结果,是精神层面的道德、意志缺乏问题。因而为防止成瘾,从个人层面往往强调个人责任;从国家层面对成瘾行为往往采取惩罚措施。因此,世界各国都通过法律手段控制成瘾物质使用,特别是对制毒、贩毒,甚至吸毒都采取不同程度的惩罚措施[1]。
  
  但是,从生物医学的角度来看,成瘾的特征为行为失控(明知有害,仍不顾一切使用;不能控制使用剂量与频度等;惩罚收效甚微)、戒断症状、耐受性增加等,具有"疾病"的性质。持这种观点的人认为,成瘾是一种慢性、复发性、复杂性的脑部疾病。研究显示,长期使用药物能影响脑部诸多系统,尤其是与奖赏、动机、学习记忆、自控等行为有关的环路,所以导致强烈、不可控的药物渴求和与之相关的强迫性觅药行为。成瘾者常常具有对成瘾物质更易感、对应激反应更强烈、行为更冲动以及更常共患其他精神疾病等特点[1]。
  
  DSM-5中物质相关及成瘾障碍包括物质及非物质相关障碍。其中物质相关及成瘾障碍包括酒精、咖啡因、大麻、致幻剂、吸入剂、阿片类、镇静催眠和抗焦虑药、兴奋剂、烟草和其他(或未知)物质10种类别的物质(药物),非物质相关障碍(又称行为成瘾)只包括赌博。由于证据不够充分,DSM-5未包括其他行为成瘾。但就目前的一些研究结果,网络成瘾、购物成瘾、性成瘾、运动狂、食物成瘾等是非常值得关注和研究的内容。
  
  一、成瘾医学的诞生与发展
  
  把成瘾认为是医学问题的历史由来已久,甚至可以追溯到Hippocrates时代。1784年美国学者BenjaminRush发表"烈酒对人脑和身体影响的调查"一文,描述了急性和慢性醉酒症状以及这些症状的发展过程,提出慢性酗酒是"不道德行为引起的疾病",可以通过医学治疗使酗酒者恢复健康。1774—1829年,医生与牧师通过长期观察与总结提出成瘾的概念及成瘾相关特征,包括生物学易感性、药物毒性、耐受性、疾病进展、病态渴求、对酒精/药物使用失控,以及持续使用酒精和阿片类药物的病理生理学后果等,认为慢性酗酒是具有生物学基础的疾病状态,属于可医治的问题。
  
  19世纪至20世纪初为成瘾医学专业化发展早期。1849年瑞典学者MagnusHuss出版专著《慢性酒精中毒》是成瘾医学发展的里程碑。Huss认为酒精中毒相关症状形成单独的疾病组,并将其命名为慢性酒精中毒。19世纪80年代开始认识并关注治疗后的复发问题。随着对成瘾潜在生物学基础认识的不断深入,慢性酒精中毒导致的神经精神障碍备受关注。德国学者CarlWernicke于1881年发现慢性酒精中毒可引起多发性神经炎合并精神障碍,即后来被命名的韦尼克脑病,俄罗斯学者SergeiKorsakoff于1887年描述了一种酒精所致精神疾病,主要表现为思维混乱、记忆受损、虚构、幻觉、刻板和肤浅的语言,即后来被命名的科萨科夫综合征。
  
  20世纪初至70年代,成瘾医学发展经历了衰退与重生的过程。许多国家采取立法禁令作为酒精和其他药物相关问题的解决方案,由于法律禁止酒精及毒品使用,许多相关治疗机构开始倒闭,此阶段成瘾医学发展受到阻碍甚至倒退,直到1935年成立匿名戒酒会才改善了这一局面。匿名戒酒会倡导酒依赖者到医院进行戒酒治疗,并在社区建立出院后戒酒康复中心[2]。
  
  20世纪80年代以后,随着对酒精及毒品成瘾发病机制、临床特征、病程发展等研究的不断深入,逐渐认识到酒精与药物成瘾是一种与高血压、糖尿病等相似的慢性复发性疾病。Leshner[3]在Science发表述评,开宗明义,成瘾是一种脑部疾病。其后,各国相继成立了相关学术组织并创办了学术期刊,如美国成立了美国成瘾医学学会(AmericanSocietyofAddictionMedicine,ASAM)、美国成瘾精神病学会(AmericanAcademyofAddictionPsychiatry,AAAP)。这些学会的主要功能是倡导将成瘾医学作为单独专业,进行相关专业认证与专业管理,举办成瘾医学年会,制定与发布成瘾医学治疗指南等。AAAP创办了TheAmericanJournalonAddiction。学术组织极大地推进了成瘾医学作为临床专科的发展,至2008年,美国有11000个酒精与药物成瘾专业治疗机构,14400多名医师,每年为190多万患者提供药物和心理行为治疗、康复训练及个案管理等服务。这些都标志着美国成瘾医学进入了发展成熟期[2]。
  
  二、我国成瘾医学的发展与现状
  
  作为研究各类物质成瘾的病因、病理机制、临床特点、发展规律、危害及预防、治疗与控制为目的的成瘾医学在我国起步很晚。
  
  20世纪80年代末,阿片类毒品在我国死灰复燃,我国男性吸烟率居高不下,酒相关问题逐渐显现,成瘾问题才被我国相关学者关注。我国最早有关成瘾行为的专著是1990年杨德森教授主编的《行为医学》与1992年姜佐宁和万文鹏教授主编的《药物滥用》。此后相关研究文献不断增多,1987年与1995年两本专业杂志《中国药物依赖性杂志》及《中国药物滥用防治杂志》先后创刊,物质依赖相关研究逐渐兴起,1993年12月成立了中国药物滥用防治协会,1994年10月在中国毒理学会下成立了药物依赖性毒理专业委员会。
  
  进入21世纪,我国成瘾医学在基础、临床及相关培训方面有了较快发展。据2016年中国药物滥用防治协会调查,目前国内有自愿戒毒机构75所(不包括公安、司法系统的戒毒机构),从事成瘾相关临床工作的精神科医师约500名。有4个博士点,每年招收5~8名成瘾医学博士研究生及10余名硕士研究生。
  
  目前我国成瘾医学相关的临床工作有以下几个方面:
  
  1.成瘾行为的治疗
  
  随着吸毒成瘾患者不断增多及戒毒治疗需求的增加,许多精神病专科医院成立了物质依赖科或戒毒科,有些地方还开设了私立戒毒机构,但这些机构主要提供药物脱毒治疗。另外,一些精神病专科医院或综合医院精神科成立了酒依赖戒断病房,戒酒治疗亦逐渐走向正规。
  
  2.成瘾患者心理康复与回归社会
  
  20世纪末主要采取惩罚措施控制吸毒,吸毒者被送公安强制戒毒机构或司法隔离戒毒机构进行强制戒毒和康复。随着我国对毒品成瘾问题认识的深入,物质依赖是一种慢性复发性脑疾病的理念已成共识,借鉴国际戒毒经验,开始引入科学戒毒理念与方法。自2003年我国首批美沙酮维持治疗门诊试点以来,目前已有800余家。由于认识到心理行为治疗及社区帮教在戒毒过程中的重要性,各地戒毒机构开始探索戒毒康复模式,如在司法系统及卫生戒毒机构开展社区治疗模式。在"十一五"国家科技支撑课题支持下,以社区为基础,探讨建立、实施戒毒机构间以及戒毒机构与社区间"无缝连接"及脱毒治疗、社会心理康复、防复吸、回归社会为一体的"无缝连接"运作机制,初步形成了具有中国文化适宜性、以社区为基础的集生物、社会、心理干预为一体的综合戒毒康复模式[4],并在国内开展了系列培训,对提升我国药物依赖临床诊疗水平发挥了积极作用。
  
  3.治疗指南的编写
  
  在原卫生部的倡导下,相继编写了阿片类、苯丙胺类药物、氯胺酮、酒精相关障碍的诊疗指南,目前中国药物滥用防治协会组织专家对上述治疗指南进行了修订[5,6,7],并同时组织编写了《成瘾医学:理论与实践》《苯二氮类药物临床使用专家共识》等培训教材。此外,中华医学会精神医学分会在2015年也组织编写了《中国物质使用障碍防治指南》[8]。
  
  4.药物与酒精流行病学调查研究
  
  中南大学湘雅二医院精神卫生研究所组织国内6家单位连续3次对定点地区的阿片类、合成毒品进行了流行病学调查,阐明了中国药物滥用流行病学现状、特征和发展趋势,并于2000年成功预测阿片类药物滥用会有下降的趋势,而合成毒品滥用会有上升趋势[9],为我国禁毒法律法规的制定、完善和禁毒工作科学化提供了科技支撑。之后,在国家禁毒委、公安部的领导下,进行了更大范围的毒品成瘾调查以及对我国重点城市毒品滥用规模进行了调查评估[10]。
  
  5.科学研究
  
  近年来,成瘾相关的临床研究逐渐深入。北京大学第六医院陆林教授课题组在前期研究中借助记忆再巩固和消退原理,运用条件性线索唤起-消退心理学范式,有效消除了成瘾动物和成瘾者对药物的心理渴求,明显降低其复吸风险,该成果发表在Science杂志[11]。在此研究基础上,课题组开发出非条件性刺激唤起-消退模式,更加彻底、有效地抹除所有相关的病理性记忆,且对久远的病理性记忆具有同样显著的抑制作用。近来,该课题组的研究显示,应用普萘洛尔改变了病理性成瘾记忆一旦形成就难以消除的传统观点,找到了消除物质成瘾核心病理机制的治疗手段[12]。
  
  三、我国成瘾医学发展的展望
  
  成瘾医学是医学的一个分支,是研究各类成瘾性疾病的发生、发展、转归以及治疗与康复的多学科综合体[1]。所涉及的学科主要包括精神病学、内科学、传染病学、心理学、社会学、公共卫生学等。在治疗与康复领域的工作除主要包括脱毒、康复、减少危害、个体群体心理咨询与治疗、预防复发等,还包括处理成瘾行为的相关躯体、精神问题,如肝炎、人类免疫缺陷病毒感染、共病精神障碍等[1]。
  
  我国的成瘾医学目前仅为学科的雏形,尚不能称之为"学科"。2014年成立的中国药物滥用防治协会成瘾医学研究分会和2015年成立的中国医师协会精神科医师分会成瘾医学工作委员会是中国成瘾医学诞生及专业化发展的重要标志。作为平台,我国成瘾相关协会或学会的宗旨是:(1)促进成瘾治疗的可及性与质量;(2)专业与大众培训;(3)支持临床研究与预防工作;(4)改变精神科与通科医生处理成瘾问题的角色担当;(5)成为医学与政府、大众沟通的平台;(6)建立成瘾医学亚专科,并为政府、专业机构、公共服务提供者所认可。
  
  根据上述宗旨,我国成瘾医学工作今后的主要任务:(1)建立亚专科:强化成瘾医学各项工作,推广精神病学成瘾亚专科培训,并将成瘾医学逐渐向内科学、预防医学、公共卫生学、医学心理学等相关学科延伸,在相关学科学历教育中设置成瘾医学相关教学内容。(2)制定学科诊疗规范:在循证基础上,制定酒精与各类物质使用障碍等治疗指南;同时跟踪国内外最新进展适时更新指南。(3)培训:加强专业队伍建设,建立成瘾亚专科医师规范化培养制度,对从事戒毒的临床工作人员进行系统的成瘾医学相关精神科基础知识与临床技能培训,提高成瘾医学工作者处置各种共患疾病的能力;加强与公安、司法戒毒机构及社区的合作,利用专业优势,为公安、司法戒毒机构及社区康复机构提供专业化培训、咨询服务。(4)健康教育:通过各种媒体对大众进行相关知识的宣传教育,提高大众对毒品,特别是新型毒品的认知,减少对成瘾者的歧视与偏见。(5)建立自愿戒毒机构联盟:发挥行业提高、协调、自律、维权、监督职能,致力于加强成瘾治疗队伍建设和管理。(6)联络咨询与会诊:建立全国戒毒机构联络会诊、咨询平台,对各戒毒机构出现的疑难问题可直接远程会诊咨询相关专家。(7)参与戒毒政策的制定、实施与反馈:从成瘾医学、精神医学的角度为毒品防治政策的制定与实施提供建设性的建议,并为政策的实施效果提供反馈。(8)开展科学研究:组织成瘾研究联盟,以大数据为平台,联合全国主要医院开展多中心大样本临床转化研究,为形成相关临床诊疗指南提供循证依据;开展国际交流,借鉴国际先进经验,发展适合我国文化的新型治疗技术与治疗模式,不断提高我国戒毒工作水平。
  
  我国的成瘾医学在临床医学及精神病学中尚属于边缘薄弱学科,相关研究尚不够系统。从事成瘾医学服务的人员多为精神科医师,现在面临的困难与挑战很多,需要进一步与其他学科合作与整合,从整体上理解成瘾行为,用一体化的综合方法预防、治疗、康复成瘾者。
  
  参考文献(略)
[责任编辑]杜新忠
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