L：这是我们波士顿儿童医院的一个特殊项目。当然，这是唯一一个建立在儿科基础上的防止青少年物质滥用的项目。这一点是相当重要的，因为我们所建立的并不是一个康复项目。医生和其他委托者觉得把那些他们绝对不会送到康复中心去的孩子送到我们这里来很放心。甚至是有些物质滥用病症并不严重的孩子，家长带他们过来就诊时也会觉得安心。

　　

　　纵观我们国内所有的儿童，大约有10%的儿童不会患上物质滥用病症。这10%的孩子来医院的时候，家人都十分肯定他们的孩子没有任何毛病，但是他们还是想要有一定的预防措施。于是我们在进行评估以后提供支持和心理教育。当然，也有四分之一到三分之一的儿童在入院时患有严重的物质滥用病症。所以可以说我们的这一项目是真正地为每一个儿童服务的。

　　

　　M：您接诊的儿童当中，他们的年龄有没有一个范围？病患是如何到您这里就诊的呢，是由初次诊断的医生介绍过来的，还是家长直接带孩子过来的？

　　

　　L：加入我们这一项目有很多种途径。就年龄方面来看，病患初次加入项目的年龄必须在22岁以下，我们也遇到过11岁的孩子。当然，我们会接诊任何有需要的儿童，只要存在物质滥用的病症，再年轻我们也会接诊。对于那些存在物质滥用病症的稍年轻一些的儿童，我认为合适的是先做一下评估。很多就诊的14岁或15岁儿童说他们的物质滥用现象开始于9岁或10岁，这意味着他们在青春期过程中就会患上物质滥用相关病症。

　　

　　患有物质滥用相关病症的儿童到我院来就诊的途径有很多种。一般情况下，关心孩子的父母会想要带孩子到儿科医生那儿去做个评估，然后儿科医生就会推荐他们到我们医院来就诊；大波士顿区的一些精神健康咨询师知道我们的项目，他们也会推荐病患到我们这里来；有的家长则是在网络上了解到我们的项目的；也有这种情况，病患是由学校送过来的，因为这些孩子在校园里被捉到携带有毒品或相关用具，部分本地的学校和我们有联系；还有一种就是被警察或监视官带到我们这里来的孩子。总之，来就诊的方式多种多样。

　　

　　

　　L：青少年最常滥用的物质是大麻和酒精类饮品。我估计我们所看到的大约三分之二的青少年滥用过其中的一种。大多数剩下的则是对阿片类药物产生了依耐性，而这一部分青少年里也存在滥用酒精和大麻的情况。通常青少年滥用的物质不止一种。

　　

　　

　　L：是的，大多数使用阿片类药物的孩子们并不是用这些东西来治病的。我在高中没有呆太长时间，但是看起来阿片类药物能轻松到手，大多数孩子是出于好奇心来尝试的。

　　

　　关于阿片类药物，令人悲伤的一点是它们很容易让人上瘾，我遇到的很多孩子告诉我，“我第一次尝试这东西的时候就知道自己上瘾了”。对孩子来说，上瘾就在一念之间，所以让人们知道这一常识真的很重要。

　　

　　我常常告诉家长们，对一些孩子来说，他们对某些物质成瘾的过程通常很快。尝试阿片类药物是一个重大的错误，但是所有的青少年都会犯错，他们总会做些疯狂的事情。不幸的是，对一些孩子来说，代价是惨痛的。

　　

　　

　　L：我确实遇到过自己来寻求治疗的孩子。这些孩子通常是对阿片类药物产生依耐性的那些。他们是一个很有趣的群体，通常他们也存在滥用大麻和酒精产生的问题，但是当他们来求助的时候，他们只想要戒掉对阿片类药物的依耐性，却还想要继续使用大麻酒精一类的物质。这时候，如果这是患者想要的，我们会先用其他东西对阿片类药物进行替代治疗，让他们可以立即停止对阿片类药物的依赖，然后我们再来解决其他物质滥用的问题。我们会告诉这些孩子，停止滥用其他物质从很多方面来讲都是至关重要的，包括让他们能尽快从对阿片类药物的依耐性当中恢复正常。我们会让这些孩子们经常来做咨询，然后慢慢来解决他们的问题。

　　

　　治疗是一个过程，不可能在第一天就药到病除。在治疗过程中，孩子们都做得不错。有些孩子在完全恢复之前可能需要好几年，但是只要我们让他们参与到项目中来并坚持下去，他们就能做到。

　　

　　有时候被大麻和酒精问题困扰的孩子也会独自来求诊，通常是些稍大的青少年。有些孩子是真的想要戒瘾，但是他们在后续治疗过程中放弃地比较早。对阿片类药物产生依赖的一些孩子意识到问题后想要接受治疗，于是会向父母求助，然后他们的父母就会把他们带到这里来，这样的情况对我来说会轻松很多，因为家人已经知道了，不用遮遮掩掩，我就能立马和父母商量一起解决孩子的问题。

　　

　　我个人觉得，要是父母有时间，有父母中的至少一个陪伴都可以让治疗过程变得更顺利。但可惜的是，很多来寻求帮助的孩子并不能很好的坚持下去，而父母中至少有一方参与到治疗过程当中的，孩子坚持下去的可能性就大了很多。通常情况下，来我们这里的孩子都会说：“我对阿片类药物上瘾了，但是我不想让爸爸妈妈知道。”当然，我们也会为他们治疗。对于将要接受替代治疗的孩子来说，他们要面对的是所有的这些治疗，药物使用以及药物测试。这些对于一个没有父母帮助的16岁的孩子来说是很难的。

　　

　　

　　L：我们觉得治疗的目标是让家长参与进来。我们面对小患者时，常常这样说：“你不想让父母知道这件事，好吧。现在开始治疗吧，我们先来聊聊你为什么不想把这事告诉父母呢？”

　　

　　孩子们不想让父母知道的原因很多。一般是要么父母顾不上孩子，要么父母可能有成瘾问题或是精神方面有这样那样的问题。当存在这样的情况时，我们会尝试联系其他可以负责的成年人，比如爷爷奶奶或是叔叔舅舅，我们在这方面很成功。

　　

　　对大多数孩子来说，他们只是觉得尴尬或丢脸，不想伤害父母。我觉得这种情况是可以理解的，也是我们可以致力解决的。我曾经帮助孩子把他们的问题告诉父母。有时候他们说不出口，于是我把他/她和父母约到一起来解决，之前我会先和孩子联系一下怎么做，告诉他们什么话该说，什么不该说。

　　

　　通常，当父母来到门诊的时候，他们就知道有问题了。他们可能不知道细节，但是他们肯定会怀疑。所以，当父母知道问题的真相是远远没有孩子想象的那么恐怖。一旦我们让父母参与进来了，那这些小患者们就有了巨大的支持力量了。

　　

　　

　　L：我们医生是受委托，需要如实相告的。如果我们从历史记录中得知存在家庭暴力、虐待或疏忽等问题，我们就不能将这些信息掩盖。

　　

　　我们在向患者解释保密原则时十分谨慎。在孩子第一次来就诊时，我们会有一个比较简单的思想倾向，告诉他们应该和谁诉说自己的问题以及怎样交流。纵观我们的保密条例，也是有一定的局限性的。我们会告诉这些孩子们，如果我们意识到他们处在会受伤或伤害他人的风险之下，那我们会直接把信息告诉给父母。

　　

　　我们也试图让来求诊的孩子们知道我们这是一个以家庭为基础的治疗项目。假如孩子是和父母一起来的，那我们推断父母对孩子的情况已经颇为了解了。我们把诊断情况和所有的治疗建议都告诉他们，我们能为他们做的就是对我们之间讨论的细节保密。为了支持孩子完成治疗，其实父母并不需要知道所有的治疗细节。我们希望孩子对医患关系感到安心，他们对我们说的话并不是说到了父母的耳朵里。

　　

　　

　　L：这是一定的，父母在这方面也不会让我们为难。我知道的很多项目根本不和父母说这些。当然，即使在这样的处境下我们也还是需要慢慢学习该如何处理，通常，家长在我们解释治疗过程时都很满足。

　　

　　

　　L：这个问题问我可能不太合适，因为我们这里只是个有很多病人被介绍过来的诊所，我们可能并未能看清载我们周围到底发生了什么。我只能凭我自己的感觉告诉你这样的一个趋势，并没有什么数据支持，那就是，我觉得孩子们服用的阿片类药物的种类在改变。

　　

　　我不知道你想要了解多少，但我初次接诊对阿片类药物产生依赖性的病患时，也就是2004年我刚开始使用阿片类药物替代疗法的时候，大多数孩子服用的是OxyContin牌的氧可酮。现在的情况和那时已经不同了，我想孩子们现在用的是其他牌子的药物了。

　　

　　在过去的几年里，我遇到的很多孩子，他们服用阿片类药物的第一选择是Suboxone牌的丁丙诺啡和纳洛酮，这些是在阿片类替代疗法中使用的药物。我开了很多这些药物，这个变化提醒开药者，开这类药物会造成潜在的滥用和转移情况。

　　

　　我们开药时剂量很小，以便家长保管药物。我们并不能阻止所有的药物转移情况，但大部分能阻止，至少能改变风险与利益的平衡关系。

　　

　　

　　L：我们所有的治疗方案都是经过个性化设计的，大体上分为以下几种：一是对依赖阿片类药物的孩子采用阿片类替代疗法；二是针对不想采用上一种疗法的孩子，我遇到的这类孩子他们这样说，“我已经对Suboxone上瘾了，我不想再用它来治疗了”，于是我们推荐纳曲酮（一种麻醉性拮抗药）。当然，我们会让患者和家长一起决定使用何种药物。

　　

　　虽说依赖酒精的孩子相当少，但对这类患者我们通常使用纳曲酮，因为我觉得孩子的酒精依赖情况看起来不同于成人。很少有医生将纳曲酮用在青少年身上，但就有些年龄稍大的孩子而言，他们的身体状况及病症表象和成年人差不多。以上就是我们使用药物疗法的一些基本类型。

　　

　　当然，在我们的治疗当中，大部分还是采用的心理疗法。我们在父母的支持下为孩子们提供个人的心理咨询。我们所使用的咨询模式取决于以下几点：患者处于治疗的何种阶段，他们的症状是什么，以及他们来就诊时出于病症的何种阶段。那些被父母生拖硬拽来医院就诊的孩子，我们会和他们商量达成一些基本的原则。如果他们确定不会中途退出或停止治疗，我们会有几个基本的原则。比如说，在他们的房间或随身不能有药物或相关物品，也不能开车。我们所制定的原则基本上人人都能接受。

　　

　　然后，我们会要求患者到医院进行一些咨询治疗，这也是约定的一部分，即使是很抵触治疗的孩子也能做到。我们对这些孩子实行激励疗法。通常他们来这里的时候是对某些事的反应，也许是在家里大吵大闹过了，他们毫不犹豫地服用药物是没有必要的，有些事困扰着他们，我们要帮助他们一起解决。

　　

　　治疗过程可能会经历很长一段时间。有时家长们有些灰心丧气：“我们都来这6个月了，但是却没看到什么改变。”只要孩子和家人们愿意配合我们接受治疗，我们也一定会坚持帮助他们的。如果一个孩子连最基本的原则也不能做到，或者是完全不想参与治疗，这时家长可能要强硬一点了。在这个州或其他州，家长们可能需要在警察的帮助下来让孩子们遵守原则。最好是能让孩子们自己答应，但如果他们拒绝，家长决不能袖手旁观任其发展。

　　

　　有些来就诊的孩子问题很严重，他们自己决定要完全戒除，至少维持一段时间也好，这时我们会采用心理治疗中的支持疗法。我们为他们提供药物测试，告诉世界他们可以做到。在药物测试上，我们做了很多研究，我们发现，在我们这个项目的药物测试过程中，孩子减少用药的原因有这样一个，他们喜欢在测试过程中得到阴性结果（未服药），因为可以听到父母说：“真不错，这些结果是阴性的，我真高兴你没有服药了。”

　　

　　我们会在患者的检测过程中插入一些阳性结果，因为基于以上情况，有的孩子真的需要一些防止复发的治疗。有些孩子很小就开始使用毒品或酒精来麻痹感情或放松自己，我们希望他们使用的方法他们可能都没学到，他们根本不知道除了大麻，还有什么能让自己放松。我们教他们做呼吸训练或是其他对它们有益处的训练。我不知道这些孩子在家里是否也想在医院时一样做了这些选联，但我们试图让他们能了解还有很多能让自己放松的方式，让他们尽可能去尝试这些方式。

　　

　　当孩子在生活中遇到问题的时候，他们会用大麻去解决。对于这样的孩子，我们真心希望他们能加入到心理治疗过程中，和一个支持他们的人一起努力戒掉物质滥用的坏习惯。

　　

　　

　　L：我们会邀请家长过来见面，回答他们的一些问题，因为他们的作用是很关键的，他们要做的也是一件很难的事。我们需要他们冷静、理性，也告诉他们小心不要让问题极端化。家长们不能忘记告诉孩子自己有多爱他/她，有时家长会生气，很挣扎。有时候问题变得很尖锐，然后父母会越来越生气，要求会越来越严格，同时，孩子就开始不在乎一切后果，于是，家庭大战爆发了。

　　

　　我们和家长的交流也取决于孩子和父母一起来求诊时他们之间的关系。有些家长对于孩子饮酒和吸食毒品的态度比较自由，这类家长来的时候会直接说他们的孩子有严重的毒瘾问题。孩子一天吸食三次大麻，突然家长发现大麻不是什么好东西，这时家长就很难劝服孩子戒除了。

　　

　　我们也提供小组治疗。我必须承认小组治疗常常存在传染的风险。比如说有个孩子很想戒除大麻瘾，我就把他和不想戒除的孩子放在一组，家长会跟我说，他们的孩子接受这样的小组治疗到底是好还是不好？这样的小组治疗会朝哪个方向发展？

　　

　　一旦患者和家长进入治疗，我们会为孩子提供一个疗程说明，同时在不同房间为家长提供一个，这是一种平行的疗程。比如，孩子会学习交流技巧，包括如何与父母交流，同时，家长也会学习交流技巧，包括如何聆听孩子的倾诉。

　　

　　我们把依赖阿片类药物的孩子和不是依赖阿片类药物的孩子分在不同的小组里，但通常家长都被归到一个组里。

　　

　　我们也为那些进入项目有一段时间并且恢复地不错的孩子提供后续治疗小组。这类小组集合的频率相对低一些，一般是每月两次，而不是每周都来。他们的疗程也稍稍松散一些。我们为这些孩子提供做领导的机会，比如，找机会让他们在活动中发言，有些孩子害羞不想做，但他们还是想要呆在小组里寻求帮助。

　　

　　在我们这个包含多种学科的医疗队伍中，还有精神科医生参与，他们从精神病症的角度开药。我们有一个专门负责为患者联系外部机构的专家，当我们建议患者咨询外部机构或者是他们需要更高级别的治疗时，我们团队会为患者牵线搭桥。我和我的同事都是受过训练的儿科医生，如果有孩子纠结于上学或需要相关资源，我们也能帮助他们。

　　

　　

　　L：首先，我认为我们这个涵盖多学科专家的团队是相当重要的。我们一个中心的整个项目团队有大约15个人，包括儿科医生、精神科医生、社工、训练志愿者、行政人员等等。我们每周开会2-2.5小时，其中我们会把新的病患介绍给每位成员，也许病患不一定在场，我们也讨论病症处理、治疗建议和治疗方法，这些都是很重要的工作步骤。

　　

　　我们也召开回顾治疗过程的会议。第一，一般在某个时间点，我们大约有150名患者，任何觉得治疗效果不佳的医生都可以将患者带到小组讨论中来；第二，参与药物测试项目的孩子，他们的测试结果会在会议前被读出，你可能知道，很多返回实验室的测试结果是无效的，药物测试可能太稀释，或孩子想跳过测试而我们不知道原因，又或是测试中混入了大麻。这些情况到底是反应这些受测者仍在服药，还是只是体内之前未排出的毒素呢？如果测试出有少量的酒精，是不是真的代表他们饮酒了呢？

　　

　　在整个专家团队面前分析测试结果，有的会提示说本周的样本是稀释过的，负责病患的医生会说：“我觉得这个孩子真的很努力，我们还是再看看，不要妄下定论”；在其他病例中，会指出患者连续错过了三次药物测试，管理工作人员就会说，孩子的母亲给我打电话说明了，他们这个月不在家，会错过药物测试；另外一个孩子测出有少量酒精，医生会说他真的有点担心患者，患者的情况不比上次，而且她母亲也发现不见了一些钱，那么这个小孩就会被召到医院来了。

　　

　　由此可见，在我们这个和患者及家长共进退的团队中，病例分析的过程是相当丰富的。

　　

　　L：虽说我们的很多治疗手段是特殊且独一无二的，但我认为其他医生能做的还是有很多。

　　

　　这个治疗项目刚开始时，关于来就诊的10至15岁的孩子，我认为最重要的一点是约定。让患者和家人能定期来接受治疗并坚持下去，即使感觉疗效很慢也一定要坚持下去。有时候不知道情况会如何发展，这可能让人觉得丧气，但是一定要坚持，因为过了一段时间之后情况就会好转。

　　

　　我认为协同治疗是很重要的，一起讨论，把注意到的细节问题归纳到一起。两个脑袋总是比一个脑袋好用的，如果医生是独自工作或没有一个大的联合项目，那么请打给那些也在帮助这些孩子的人。这项工作是需要时间的，照顾这些孩子们也是需要热情的。我始终认为多和曾治疗过这些孩子的医生和这些孩子的家人沟通是成功治愈的关键。