【摘要】目的：总结血液灌流（HP）技术抢救重度药物和毒物中毒患者的护理策略。方法：灌流器选用一次性使用炭肾（YTS200型）对50例药、毒物重度中毒患者除进行常规内科治疗外分别给予血液灌流，灌流过程中密切观察患者的生命体征及尿量的变化,及时处理各种并发症,防止不良反应的发生。结果：50例中，除2例死亡外，其余48例抢救成功治愈出院，治愈率达96%。无1例出现并发症。结论：加强血液灌流的各项护理是血液灌流得以顺利进行的保证。

　　【关键词】 急救/护理 杀虫药/中毒 血液灌注/护理 中毒/治疗

　　血液灌流（HP）目前已广泛应用于药物和毒物中毒的抢救，特别对分子量大的药物中毒，HP效果明显优于普通的腹膜透析和血液透析。本文是采用HP抢救药物和毒物中毒50例的护理体会。

　　1 临床资料

　　1.1 病例

　　本组50例，男性18例，女性32例，年龄15～70岁，平均年龄45岁（包括灭鼠药中毒15例，有机磷农药中毒8例，镇静安眠药中毒6例，鱼胆中毒5例，除草剂中毒4例，抗精神病药中毒3例，毒蕈中毒2 例，河豚鱼中毒2例，乙醇中毒2例，蛇毒中毒2例，蜂毒中毒1例），中毒至血液灌流时间为2～24 h。

　　1.2 施护措施

　　灌流器选用廊坊市爱尔血液净化器材厂生产的一次性使用炭肾（YTS200型）。先以5%葡萄糖500 mL预冲排尽空气，然后用1000 mL肝素盐水以速度为100～200 mL/min冲洗，冲洗时注意用手轻轻拍打及转动炭肾，以清除脱落的微粒及排除气泡，并浸泡灌流器20 min，使炭粒充分吸附肝素盐水后开始灌流。在灌流过程中首剂肝素用1～1.5 mg/kg，每30 min追加8～10 mg。血流量为150～200 mL/min，每次灌流持续时间为1～2h，其施护措施有：

　　1.2.1 积极配合综合治疗

　　抢救重度药物、毒物中毒成功的关键是分秒必争。因而护士应以战斗的精神，高度配合。行HP治疗前，必须迅速积极采取内科治疗阻止毒物吸收。争取时间尽快洗胃，这是抢救服毒者生命的关键。本组50例中有38例进行了彻底洗胃、导泻，（其余病例因服毒时间过长、非消化道途径中毒或病情垂危而未进行。）8例有机磷农药中毒患者均给予剃发、反复体表冲洗，所有中毒患者均予输液、利尿及相应的解毒处理。同时应迅速建立并保持有效的血流通路，本组50例中有35例采用股静脉穿刺置管，15例采用颈内静脉穿刺置管建立血液通路。穿刺过程严格无菌操作，妥善固定穿刺部位，避免穿刺针滑脱。躁动患者予约束带束缚四肢，以保证血流通畅，使血流量达150～200 mL/min，因血流量过小易发生灌流器凝血，影响炭肾对毒素的吸附效果。血流量过大会因体外循环过快而致患者血流动力学不稳定，甚至危及生命。

　　1.2.2 HP前的准备

　　在内科治疗同时，医生根据患者病情决定是否行HP治疗。且尽量争取在中毒后6～8 h内行HP为宜，并应做好如下工作：（1）做好与家属的沟通工作，向家属说明HP的目的、意义、可能出现的并发症，取得家属的理解与配合。并签定“手术知情同意书”，防止出现不必要的医患纠纷；（2）做好术前准备，鉴于患者病情危重，生命体征不稳定，在进行HP前必须备好抢救车、吸引器等一系列抢救器械和药物，随时准备抢救；（3）灌流机器的检查，认真的检查机器性能、参数及血管回路连接等情况。

　　1.2.3 严密观察病情

　　治疗过程中密切观察患者生命体征及尿量的变化，发现异常应及时处理并做好记录。本组50例均进行了心电、血压和血氧饱和度监测，其中有5例在HP开始后20～30 min出现血压下降，立即予减慢血流量到100 mL/min，并遵医嘱从静脉端快速推入50% 葡萄糖 60～100 mL，同时给予地塞米松10mg推注，患者取去枕平卧位或头低足高位，并加快输液速度扩充血容量，并用多巴胺40 mg加入10%葡萄糖250 mL内静脉点滴提升血压。待血压、脉搏稳定后将血流量调整到150～200 mL／min，以保证灌流效果。注意保持昏迷患者的呼吸道通畅：患者取平卧位，头偏向一侧，及时清除呼吸道的分泌物及呕吐物，防止窒息。保证氧气供给，调整氧流量为4～6 L/min。同时应及时准确采集各种化验标本。

　　1.2.4 密切观察血流量防止凝血

　　凝血是HP最多见的并发症。HP过程中发生凝血将严重影响HP的效果，甚至被迫终止HP。引起的原因有：（1）肝素用量不足。因为炭肾能吸附部分肝素，故HP通常比血液透析需要更多的肝素［1］。首剂肝素用量为1～1.5　mg/kg，维持量为每30 min推注10　mg，肝素过量易致出血。因此必须严格按医嘱定时、定量给予肝素，并在治疗过程中5～10　min检查静脉端是否压力过大，并做记录，及时将信息反馈给医生，使其对肝素用量进行调整。（2）血流量不足。当血流量小于100　mL/min，极易凝血。因此，在治疗过程中，必须严密观察早期凝血现象，及早给予对症处理。如适当加大肝素用量；了解血容量，不足时根据原因给予纠正。（3）血液温度低。将室温提高到25　℃，并尽可能将血液管路集中在一处，用39　℃热水袋置于其上保温［2］，使血液温度保持在37　℃左右。同时，密切注意保持管道的通畅，避免受压扭曲、反折、脱落，以保证有效的HP效果。

　　1.2.5 积极预防和控制感染

　　在抢救中，切勿慌乱，必须严格执行操作规程及消毒隔离制度，加强各项基础护理，保持病室的清洁，空气流通。血透室每日用紫外线照射3次，每次30 min。本组患者有28例行2次以上HP，每次治疗结束后留置管要无菌包扎，妥善固定，保持穿刺部位清洁、干燥，如敷料有污染应随时更换。加强HP管道系统的接头管理，防止交叉感染。拔管后对穿刺部位压迫止血30 min以上，同时观察穿刺部位出血、渗血等情况。

　　1.2.6 预防灌流综合征

　　注意防止灌流过程中出现畏寒、发热、胸闷及呼吸困难等灌流综合征的出现：在灌流前给予地塞米松5～10 mg静脉注射可有效预防。这可能与血小板、白细胞与吸附剂表面相互作用并释放血管活性物质和其它的刺激因子有关。

　　1.2.7 做好心理护理

　　大多数服毒患者，服毒的原因是由于社会、家庭、自身等因素导致的心理失衡，因而采取极端的行为损伤自己。护理人员应针对其心理特征，予情绪上的支持和认识上的帮助，减轻患者心灵上的创伤，唤醒患者重新生活的信心。同时治疗前做好家属的心理护理也非常必要，因为，接受HP的患者，均为危急重症患者，并且大多数入院时处于昏迷状态。针对患者不同的家庭经济状况、文化背景及家属的心理问题有针对性的给予安慰、开导，耐心解答家属提问。

　　1.3 结果

　　本组50例中毒患者中，除2例死亡外，其余48例抢救成功，治愈出院，治愈率达96%。在死亡的2例患者中，1例有机磷农药中毒患者，因服药量过大（超过500 mL），在当地卫生院处理后送来我院急诊，就诊时患者已有脑水肿、心力衰竭、呼吸衰竭等并发症，于HP后4 h死亡。另一例患者因鱼胆中毒，并发全身多器官损害，在HP后2 h仍无尿而死亡。

　　2 讨论

　　HP是血液借助体外循环，引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物，达到净化血液的一种治疗方法［3］。它能直接从血液中清除毒物，迅速降低血液和内脏的毒物浓度、防止体内主要脏器的继续摄取，可使毒物在体内重新分布［4］。但只能清除体内毒物本身，不能纠正毒物已经引起的病理生理改变。所以在灌流同时应根据病情采取相应措施，对于服毒的患者在灌流前充分洗胃，应用泻剂，所有中毒患者均予输液、利尿、解毒、吸氧、升压等处理，甚至使用呼吸兴奋剂、强心、呼吸机等。加强血液灌流的各项护理工作固然重要，血液灌流后的病情观察及护理也不容忽视。

　　【参考文献】

　　［1］张立本,梅长林.透析手册［M］.上海:科学普及出版社,1991：240.

　　［2］桂玉华.血液灌流抢救急性药物中毒患者的护理体会［J］.沈阳医学院学报，2005，7（1）：39.

　　［3］叶任高.肾脏病诊断与治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，1999：674677.

　　［4］国建琴.血液灌流与急性药物或毒物中毒［C］.第二届血液净化新技术会议专辑，1996:9.