【摘要】戒毒人员在强制隔离戒毒所内要经过至少12个月和最长36个月的戒毒矫治，历时较长，为实施系统的治疗、康复与戒治提供了时间保证，急性脱毒作为强制隔离戒毒的第一阶段，是开展康复和戒毒矫治工作的基础，因而提高脱毒治疗的效果就显得尤为重要。

　　【关键词】强制隔离戒毒 急性脱毒 应用研究

　　《禁毒法》已于2008年6月1日正式实施，法律条文中第四十三条规定：强制隔离戒毒场所应当根据戒毒人员吸食、注射毒品的种类及成瘾程度等，对戒毒人员进行有针对性的生理、心理治疗和身体康复训练。第四十五条又进一步作了强制性的规定：强制隔离戒毒场所应当根据戒毒治疗的需要配备执业医师。强制隔离戒毒场所的执业医师具有麻醉药品和精神药品处方权的，可以按照有关技术规范对戒毒人员使用麻醉药品、精神药品。

　　根据相关部门的研究决定，原劳教戒毒场所继续承担强制隔离戒毒工作的，负责对强制戒毒人员的收治，包括脱毒治疗、生理康复、心理康复、行为矫治等。执行强制戒毒工作，首先面临的就是各收治场所需具备进行急性脱毒治疗、抢救的能力。笔者通过多年的戒毒学习、实践和体会，认为急性脱毒应掌握正确的方法。

　　一、强制隔离戒毒所脱毒治疗的重要性和必要性

　　脱毒治疗指在隔绝毒品的条件下，采用各种方法和使用不同种类的药物，以消除或减轻毒品依赖者急性戒断症状为主要目的的治疗过程。同时要求在治疗结束后，急性戒断症状基本消除或仅残留有少量的轻度戒断症状。根据我所以往收治情况，89%以上为使用海洛因的戒毒人员，11％为使用新型毒品、大麻等物质的戒毒人员，那么本篇就以阿片类依赖为主加以说明。

　　强制隔离戒毒所是执行为期2年的强制隔离戒毒，这期间要实施脱毒戒断期、康复矫治期、回归适应期的分期管理，脱毒治疗是整个毒品成瘾治疗程序的第一步，能否顺利完成脱毒治疗，关系到受治疗者能否进入下一阶段治疗的关建所在。脱毒治疗目的是尽可能地减轻或消除戒断症状，同时治疗躯体并发症。因此，脱毒治疗过程中应针对受治疗者个人具体情况确定治疗药物和治疗方案，有效地控制戒断症状和治疗并发症，使整个脱毒治疗过程安全、顺利和达到目的，并为下一阶段的康复治疗创造条件。

　　就阿片类依赖的整个治疗程序而言，脱毒治疗是较为简单和较为容易的过程，其治疗方法也较为成熟。完成脱毒治疗并不是治疗的结束，而是进一步治疗的开始，它仅仅意味着受治疗者躯体上症状基本消除，更多的诸如行为、情绪、态度、思维、职业技能和社会适应等方面问题，还有待于在康复治疗中加以解决。

　　二、当前脱毒治疗的现状

　　纵观当前国际和国内脱毒治疗应用现状，主要脱毒治疗方法有：(1)药物替代递减；(2)中枢α2受体激动剂疗法；(3)阿片受体拮抗剂疗法；(4)非药物脱毒法包括“冷火鸡”法、硬戒法，以及物理脱毒法包括针灸、戒毒仪等；(5)镇静催眠药疗法；(6)中医中药疗法。国际上急性脱毒治疗的研究中也相继开展河豚毒素脱毒治疗法、脑外科手术、免疫戒毒、全麻下快速脱毒等，但因诸多原因均并没有得到推广。

　　在实际工作中上述一些脱毒方法不能完全在强制隔离戒毒所应用，主要是因为强制隔离戒毒与自愿戒毒等其它戒毒有所不同，一方面戒毒的对象无选择性，而是依据《禁毒法》相关规定对符合强制隔离戒毒条件的吸毒人员进行收治，给实际治疗和康复带来一定的困难；另一方面体现在时间上和治疗方法选择上，强制隔离戒毒经历时间较长，而且脱毒治疗方法有局限性；更为重要的是强制戒毒人员的法律定性为违法者和病人，在保护其合法权益的同时，采取合理的脱毒治疗。

　　三、强制隔离戒毒工作中的急性脱毒方法应用

　　从当前我们的收治情况来分析，96％的强戒人员不需要经过药物脱毒治疗，对这些吸毒人员一般通过自然戒断法、韩氏治疗仪、正确的心理疏导、暗示疗法、注意力转移以及体能康复训练等方法就可以取得良好的生理脱毒效果。但仍有少部分强戒人员需要进行必要的药物脱毒治疗，才可以达到预期的生理脱毒效果，在强制隔离戒毒所主要有以下几种情况：1、有急性戒断症状的戒毒人员，通过非药物脱毒法等方法不能消除戒断症状者；2、有严重的基础疾病，不能正常应对急性戒断症状的戒毒人员；3、对毒品的依赖严重的戒毒人员等。对于上述人员根据实际情况需采取相应的脱毒方法，才能达到生理脱毒。

　　笔者这里仅针对戒毒人员的急性脱毒治疗方法，重点介绍以阿片类依赖和苯丙胺类依赖为主的脱毒治疗方法在强制戒毒所内的应用方法。

　　（一）阿片类依赖脱毒治疗

　　1、方法与时间的选择根据毒品类型、纯度、使用方法、吸毒量、吸毒时间、戒断反应轻重及身体素质、既往用药史综合判断。一般情况下海洛因脱毒治疗为：（1）轻度依赖（<0.5g/d）身体状况较好的可选择中药脱毒、非替代性药物脱毒、物理脱毒和自然脱毒法，时间5-10天。（2）中度依赖（0.5－1.0g/d）身体状况较好的可选择替代性药物脱毒、非替代性药物脱毒、中药脱毒，时间10－15天。（3）重度依赖（>1.0g/d）以及中度依赖、身体状况较差的可选择替代性药物脱毒法，时间15天以上。

　　2、脱毒完成的标准主要针对海洛因等阿片类依赖，同时符合四条：（1）停止使用脱毒药物或缓解戒断症状的药物；（2）急性戒断症状完全或基本消除，或仅残留少量轻度的戒断症状；（3）尿毒品检测阴性；（4）纳洛酮促瘾试验阴性。

　　3、脱毒治疗方案

　　方案一、美沙酮脱毒治疗

　　这种方法无论在社区戒毒、自愿戒毒所还是强制戒毒所均比较常用，但我们必须掌握正确的使用方法。首先进行初始剂量的确定：正常情况下美沙酮1mg替代海洛因2mg，阿片类依赖的具体用法和用量归纳为以下几方面：（1）中度依赖者（0.5-1.0g/d）为美沙酮10-30mg；（2）重度依赖者（>1.0g/d）为美沙酮40-60mg，一般每日用量不超过80mg；（3）以估计替代量减5－10mg为宜，首次用药2－4小时，如戒断症状控制不彻底，可追加5－10mg。（4）首次剂量过大，病人可出现过度镇静、出汗、呼吸减慢，此时要确认患者的真实用量，并于第2天大幅减量，如10－20mg。（5）用药时机：首次用药以即将出现戒断症状前1小时口服为宜，也可在末次吸食海洛因4－8小时后口服。以每日给药2次较为合适，可避免因单次剂量过大引起较严重的不良反应，又可方便调整剂量。（6）递减原则和方法：逐日递减、先快后慢、只减不加、停药坚决；从第3日开始递减，疗程15－20日，递减方案要个体化。初始剂量为15－20mg，可每日减2－3mg，减至10mg左右时，患者可出现失眠、焦虑、不安、骨关节酸痛、胃肠不适、全身难受等，此时应暂缓减药，可改为每1－3日递减1mg。初始剂量>20mg,每日递减20%，减至10mg左右时，改为每1－3日递减1mg。递减方法中应注意的是情况稳定的病人，可按每日5mg递减，减至10mg左右时，改为每1－3日递减1mg。如与丁丙诺啡联用，可在10mg左右时换药。

　　在美沙酮脱毒治疗过程中，因种种原因有时出现美沙酮急性中毒，其表现和处置原则为：（1）美沙酮急性中毒典型表现为“三联征”，即昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔。（2）美沙酮急性中毒处置原则是：保呼吸道通畅、有效供氧；建立静脉通道，保证及时给药；注意生命体征变化，对症、支持治疗。

　　方案二、阿片受体部分激动剂（丁丙诺啡）替代疗法

　　丁丙诺啡替代治疗：（1）用药剂量：1mg丁丙诺啡的作用相当于10mg美沙酮；（2）在实际工作中，丁丙诺啡替代治疗的初始剂量为：中度依赖者（0.5－1.0g/d）为3-4.5mg/d；重度依赖者（>1.0g/d）为4.5-6mg/d；（3）用药时机：首次用药时机宜在出现轻微戒断症状时或末次使用海洛因4－8小时，如与美沙酮联合应用，应在停用美沙酮至少24小时后改用丁丙诺啡。（4）用法：第2日戒断症状严重，剂量可递增。第3日起每日递减，剂量递减宜个体化，一般7－14日停药。

　　方案三、α2受体激动剂脱毒治疗

　　此类药物以洛非西定（路脱菲）为代表，开始用量为口服每次0.2mg，每日2次，以后可逐渐增加，每日增加0.2mg到0.4mg，最大可增至每日2.4mg，7－10天之后，再缓慢停药，至少要2至4天。但需要注意的是在使用洛非西定进行脱毒治疗的过程中要加强观察与护理：（1）对基础血压偏低者应注意观察，每日测血压；（2）治疗前四日多卧床，不应突然改变体位，防止体位性低血压；（3）如连续发生体位性低血压或血压持续低于90/50mmHg，应适当减药；（4）保证营养和摄入量，鼓励戒毒人员进食。

　　方案四、阿片受体拮抗剂脱毒疗法

　　阿片受体拮抗剂主要用于阿片类药物过量中毒的急救及酒精中毒的促醒作用，在强制戒毒工作中常用的药物有纳洛酮，具体方法有：（1）纳洛酮冲击疗法：在心电监护下，使用大量纳洛酮，辅以莨菪类药，少量氯丙嗪及安眠镇静类药，使患者在睡眠中度过由纳洛酮诱发的戒断症状，病人睡眠8－10个小时即成功。次日即进入抗复吸治疗,为使用纳曲酮不同剂型打下了基础。（2）纳曲酮长效缓释针剂：注射一次，一针可维持释放一个月。

　　（二）苯丙胺类依赖的治疗

　　针对苯丙胺类依赖自今还没有可以推广应用的替代药物，一般来说，保证足够睡眠和营养，大部分病人几日后症状可逐渐减轻和消失。但一些苯丙胺类滥用者在停药后会出现相当严重抑郁情绪，甚至可导致自杀行为，且一些人的抑制情绪会持续数周或更长，入所后应加强监护。在实际戒毒工作中主要根据出现的相关症状予以针对性的治疗，逐步减轻或消除症状。

　　1、对症处理（1）对于抑郁、无力、渴求等症状严重者，可使用三环类抗抑郁药，如丙咪嗪50-100mg/日，应注意要从小剂量开始，逐渐增加剂量；或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如氟西汀20mg/日，上午口服。（2）部分病人在戒断过程中可能出现幻觉、妄想，可使用抗精神病药物，如氟哌啶醇，口服2-10mg/日，待幻觉、妄想消失后应逐渐停止使用。（3）对于谵妄者，应注意进行系统检查，排除其他原因，如中枢神经系统感染、颅内出血、服用其他成瘾药物或酒精滥用等。

　　2、精神病性症状对于苯丙胺类依赖的人员，由于毒品自身的原因或者吸食的时间长、以及量和方法等因素容易出现一系列精神病性症状，这种情况的处理：（1）置于安静的环境，减少不必要的环境刺激，给予充分安慰、支持，减轻因幻觉、妄想所导致的紧张不安和行为紊乱；（2）使用抗精神病药物，如氟哌啶醇，口服2-10mg/日。兴奋躁动明显者亦可用氟哌啶醇5-10mg肌肉注射。苯丙胺类依赖者有时容易出现锥体外系反应，必要时应使用抗胆碱类药物，如氢溴酸东茛营碱0.3-0.5mg，肌内注射，或安坦2mg/次，2-3次/日，在幻觉、妄想消失后抗精神病药物应逐渐停止使用。

　　3、情绪症状对于苯丙胺类依赖的人员出现情绪症状时，如情绪症状持续时间不长或症状轻微予以心理疏导、适当宣泄等，如果症状不见减轻或加重则应予相应的对症治疗。如为抑郁症状者，可使用三环类或选择性5-羟色再摄取抑制剂；如为焦虑症状者建议使用苯二氮卓类药物，如阿普唑仑0.4mg，2-3次/日，应注意加强此类药物的控制，防止滥用现象。

　　（三）大麻依赖的治疗

　　大麻滥用虽可引起一系列的心理、行为效应，但引起严重心理、行为后果的则较为少见。对于短暂出现的惊恐发作表现，一般会逐渐消除，不需专门处理，但注意严密观察，必要时可予以抗精神病药物对症治疗，对持续存在的精神分裂症症状则应治疗。

　　（四）氯胺酮（K粉）依赖的治疗

　　治疗原则：脱毒治疗以镇静催眠类药物治疗为主，辅以支持治疗。

　　四、急性脱毒期常见并发症的处理

　　各种毒品依赖均会产生不同程度的生理损害，在吸食或注射毒品期间有时不易暴露，但一旦脱离毒品就可能出现一些并发症，在急性脱毒期比较容易发生。笔者在此简要叙述戒毒工作中较常出现的几种并发症。

　　1、支气管哮喘无论是原发性哮喘还是继发性哮喘，均应积极控制其哮喘发作，改善呼吸和纠正缺氧状况，避免窒息和呼吸衰竭，但特别要注意美沙酮等替代治疗药和镇静剂对中枢的呼吸抑制作用。

　　2、消化道穿孔一般原有消化性溃疡病史，出现急性消化道出血或消化道穿孔，这种现象要根据情况立即予以保守或手术治疗。

　　3、便秘便秘可以通过改善饮食结构和导泻药物得到缓解。

　　4、吞食异物根据实际情况予以保守治疗、有条件者可行胃镜取出术、吞服石蜡油、出现消化道穿孔或出血予以手术治疗等。

　　5、心律失常根据心律失常的具体情况以及结合病人的一般情况和全身情况予以对症处理，减轻症状。

　　五、讨论

　　目前我们强制隔离戒毒所收治的吸毒人员情况比较复杂，主要有以下一些情况：（1）收治的戒毒人员中绝大部分为吸毒史比较长，年龄较大；（2）身体情况普遍较差，大部分人员有不同程度的生理疾患；（3）收治的吸毒人员中30－50％的人员吸毒的种类多样化，如注射海洛因合并吸食冰毒者、吸食冰毒合并K粉者、以及使用大麻合并海洛因者，更有甚者使用3～5种；（4）当今社会上毒品成分的复杂化、多样化，如海洛因在贩卖过程进行不断的掺入其它物质后再“分包”，有时甚至掺入的混合物质达数十种之多，这样导致戒断症状不典型，给实际戒毒工作带来了一定的难度。

　　笔者认为作为我们从事强制隔离戒毒工作的医务人员必须不断了解社会上毒品流行的趋势，认识毒品的流行现状，掌握各种毒品的药物特征和引起的生理病理症状，熟练掌握毒品依赖和中毒的诊断标准，明确怎样去戒除毒瘾，能够熟练的应用各种毒品的急性脱毒治疗方法，准确及时处理各类毒品的中毒抢救。特别要强调的是常见的海洛因和新型毒品的脱毒治疗和中毒救治方法。在强制隔离戒毒工作中，我们医务人员要认识到任何药物都存在不良反应，要遵循在利用非药物脱毒法和物理脱毒法能够减轻戒断症状的情况下，要尽可能避免使用药物脱毒的原则，而且要尽可能减少治疗药物的使用量和缩短使用药物的时间。

　　参考文献：

　　1、师建国.2001.药瘾.成瘾医学

　　2、顾永康.药物成瘾急性脱毒治疗与护理