【摘要】目的：探讨海洛因中毒性脑病患者早期康复护理干预对患者日常生活能力(ADL)的影响。方法：将10例海洛因中毒性脑病患者随机分成两组，即康复护理组和临床护理组(对照组)两组，康复护理组给予患者神经内科常规治疗，为患者制订康复护理计划，进行综合康复护理；对照组给予神经内科常规治疗和一般临床护理。采用Barthel指数对患者进行护理前后评定。结果：早期介入康复护理组Barthel指数较对照组明显提高(P<0.01)。结论：早期给予康复护理干预可以明显改善海洛因中毒性脑病ADL。

　　【关键词】康复护理；海洛因；中毒性脑病；日常生活能力

　　吸毒是困扰世界各国的一项严重社会问题，由于海洛因的滥用而造成的神经系统损害已越来越受到人们的重视。海洛因中毒性脑病是吸毒者最严重的并发症之一，它可导致患者活动功能、生活自理能力、劳动和工作能力的逐渐削弱，乃至严重致残，甚至导致死亡，给家庭和社会带来沉重的负担。在临床上对其如何实施康复治疗和护理，怎样最大限度地恢复其达到残而不废已成为临床康复护理工作中的一个重要课题，我院按照康复原理，根据患者疾病的不同情况，为患者制订康复护理计划，进行早期康复护理，取得较好的效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择 病例纳入标准：全部海洛因中毒性脑病男8例，女2例，首次发病年龄23-56岁，平均39岁，有烫吸海洛因史，吸毒时间1-12年，每天用毒品0.3-3.5g，无其他药物及家族遗传病史，均于戒毒过程中发病，病程30-50d。入院后行CT或MRI检查：CT提示双侧小脑、基底节区皮层下白质广泛对称低密度病灶，MRI显示对称性小脑齿状核、双大脑半球半卵圆中心、胼胝体压部、内囊后肢、内侧丘系、红核、黑质、脑桥长T1T2信号改变。单光子发射计算机断层扫描显像提示10例患者双侧小脑、基底节区、半卵圆中心区等脑血流灌注障碍，脑细胞功能严重受损。脑电图检查为中重度异常，主要呈弥漫性慢波改变。尿筛检吗啡类物质呈阳性反应。

　　1.2 一般资料 本组10例海洛因中毒性脑病患者均选自2002年6月至2008年7月在本院神经内被过滤广告科住院患者，并经临床和头颅CT或MRI检查，确诊为海洛因中毒性脑病，10例病例中均以小脑受累为首发症状而后进一步出现锥体系或锥体外系受损的表现。用随机抽样法分为康复护理组与对照组各5例，康复护理组5例，男4例，女1例，年龄23-46岁；其中2例患者言语含糊，吐字不清，反应迟钝，智能减退并行走不稳，步态异常；2例患者出现偏瘫；1例患者出现舞蹈样动作；对照组5例，男4例，女1例，年龄22-56岁；其中1例患者言语含糊，吐字不清，反应迟钝，智能减退并行走不稳，步态异常；2例患者出现偏瘫；2例患者出现舞蹈样动作；两组在性别、年龄、病程、疾病程度等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 评定方法 ADL评定采用修订的Barthel指数法(modifiedbarthelindex，MBI)[1]进行评定，分进食、如厕、修饰、洗澡、穿衣、转移、活动、上下楼梯、小便控制、大便控制10项，共100分，0-20分为极严重功能缺陷，25-45分为严重功能缺陷，50-70分为中度功能缺陷，75-95分为轻度功能缺陷，100分为ADL自理。60分为是否能独立的分界点。

　　1.3 康复护理干预

　　1.3.1 支持性心理护理 从倾听、解释、指导、保证四方面进行。为不增加患者的心理负担，将心理护理穿插在治疗及基础护理中，恰当运用交谈技术，了解患者对疾病的认识程度以及心境、职业性质、文化素养、家庭状况、兴趣爱好等的看法，让患者感觉到有人在尊重他、关心他、爱护他，从而取得患者的信任，建立起良好的护患关系，逐步地掌握患者的心理状况给患者解释、暗示、鼓励和指导。使患者对自己的病情逐渐形成比较科学的认识，进而积极配合各方面治疗。保证患者的安全，这类患者多疑、自卑，不想让别人知道自己的过去史，因此要尊重患者的隐私权，切记在他们面前不与人交头接耳。对生活不能自理的患者做好防护工作，生活用品尽量摆放在患者的附近，方便取放，二便应适当遮掩。日常生活照料要细心，言语及行动上避免伤及患者自尊心，患者在日常生活及进行康复训练出现错误或不配合时，要耐心开导，正确指导，不要大声呵责，对患者的每一个小进步都给予表扬和鼓励。

　　1.3.2 家庭介入 心理康复治疗动员家庭的力量去影响和督促患者向好的方向转变。矫正其心理行为障碍。海洛因中毒性脑病患者，一般吸毒时间长，虽然现戒毒，但心瘾未除，情绪不稳，加之现在身体出现残疾，过去的辉煌不再，最容易出现自暴自弃、自卑行为，复吸的可能性大。因此特别需要亲人的关怀和帮助。24h有家属陪护非常重要，一来可起监管作用防此粉友的骚扰，切断毒品来源，二来让患者知道家属并未抛弃他。这样可减轻患者的自卑感，增强战胜疾病的自信心。

　　1.3.3 音乐疗法 海洛因中毒性脑病的患者病程长，康复训练累而枯燥无味，对康复训练缺乏信心，注意力不集中。因此我们在康复训练室创造优美舒适的环境，选用合适的音乐来激励他们，在康复训练时放一些优美、舒畅、欢快、激昂的音乐，让患者在这样的气氛中进行训练，从而提高康复训练的效果。

　　1.3.4 康复技术 5例患者除应用药物治疗、高压氧治疗外，根据中医辩证，每天做1次针刺治疗，选取主穴神门、内关、三阴交、足三里、阳陵泉、天突、人迎等，结合2、100Hz交替刺激相应穴位的电针治疗。针灸不仅对海洛因戒断综合征有较好的疗效，而且在海洛因防复吸方面具有极大的潜力[2]。物理治疗方面，采用STU-100型超声脑血管扫描仪治疗，1次/d，20min/次。根据5例患者的表现均以共济失调、平衡功能障碍为主的临床症状，类似小脑卒中的临床表现，因此参照小脑卒中的康复治疗。方案设计及运动疗法、作业疗法、ADS训练、认知训练、均由康复治疗师完成。1次/d，40min/次。护士在康复治疗师的指导下帮助患者在病房适时做些基础平衡训练，如坐位平衡练习、起坐练习、无障碍物步行练习、上下楼梯练习等。康复护理从人力、物力角度出发均不采用一般临床护理中的“替代护理”模式，而更侧重于“自我护理”模式，康复护理人员充分调动患者的积极性，引导、鼓励、帮助和训练患者发挥其身体残余功能和潜在功能，使患者最终能部分或全部照顾自己，为患者重返社会积极创造条件。

　　1.3.5 偏瘫患者肢位的摆放 体位的变换，原则上要求每2h更换1次体位，但需要根据患者的年龄、营养状况等恰当调整。卧位姿势包括：①患侧卧位：是所有卧姿中最重要的体位[3]。患侧卧位头部应在上颈段屈曲，躯干稍向后转，患上肢前伸，前臂旋后，腕被动背伸。肘关节伸展，下脚是迈步位，健腿髋、膝屈曲，患腿保持伸髋，稍屈膝体位；②健侧卧位躯干与床面成直角，患下肢向前屈髋、屈膝，并完全由枕头支持，注意足不能内翻悬在枕头边缘；③仰卧位应尽量少用，头部置枕不宜过高，患上肢前伸、伸肘、腕背伸和伸指，使骨盆向前，防患腿外旋，患下肢伸直，应避免用枕头在膝或小腿于支持。正确的姿势处理能预防褥疮和肢体挛缩的发生，还可以有效预防肩痛、肩手综合征、肩关节脱位异常模式的产生。床上被动运动与主动运动相结合：当患者病情稳定，即可早期进行肌肉按摩及上肢关节的屈、伸、内旋、外展等被动运动，每天可进行被动运动1-2次，20-30min/次，指导患者进行主动运动，如Babath握手、床上桥式运动、床上移行和床上翻身，在病情允许的情况下，训练患者自主翻身，并指导患者床上坐位平衡训练，并逐步进行站立平衡，行走训练等。

　　1.3.6 日常生活能力训练 指导患者进行日常生活能力训练，设计简单易行的康复训练，如：投球、拨算珠、套圈、搭积木、抓木钉、沙板磨等，以及训练穿脱衣服，使用餐具等。

　　2 结果

　　5例康复护理组海洛因中毒性脑病患者，经过4-10周的药物、物理、针炙、高压氧仓、康复、心理治疗及在家人的有力支持配合下，精神状态均有明显好转，体力恢复，睡眠改善，构音较前清晰，体质量增加(2-6kg)，肌力达到Ⅳ-Ⅴ级。采用Barthel指数康复护理前后各评定一次ADL，评定结果，用均数±标准差表示，采用t检验进行统计学处理，见表1。

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　　3 讨论

　　结果显示：早期介入康复护理干预，根据吸毒者的心理和临床表现来进行康复治疗和心理护理，患者护理前后ADL评分差异具有统计学意义，ADL明显改善；复吸率下降，说明海洛因中毒性脑病患者早期康复护理干预，有利于提高患者日常生活能力，减少复吸的发生，促进肢体运动功能的恢复，表明早期康复护理安全有效。

　　药物成瘾是一种慢性、反复发作性的脑病，存在神经生理功能紊乱及神经心理的缺陷[4-6]，研究发现海洛因中毒性脑病的海绵状白质病变，其临床表现与小脑卒中相似，运动康复的目的是纠正共济失调，措施是平衡功能的训练。我们在5例海洛因中毒性脑病患者训练的疗效上看，平衡功能恢复往往落后于肌力、肌张力、关节活动的恢复，预后远不如大脑其他部位的中风，所以需要较长时间的康复治疗，更需要患者有坚强毅力、而海洛因中毒性脑病患者恰恰就缺乏毅力，如果在短期内达不到他想要的训练效果，很容易使患者对康复失去信心。表现对治疗不合作，自暴自弃、所以及时地做好患者的心理护理至关重要，良好的心理护理可唤醒患者的激情，提高康复训练的积极性，以达到预期的效果，否则将前功尽弃。

　　由于海洛因中毒性脑病患者是一类特殊人群，艾森克人格问卷显示吸毒者大多数情绪不稳定，掩饰怀差，提示他们具有焦虑、敏感、不能容忍别人，易产生强烈情绪等，心理状态明显异于常人、病理生理认为：正常人脑内能生成少量的内阿片肽，内阿片肽与阿片受体结合产生一系列生物效应、受体在丘脑、下丘脑、小脑等处广泛分布、海洛因是人工合成的阿片碱，吸毒者长期经受超生理量外源性阿片碱刺激，必然使阿片受体耐受，疲劳，损伤，而且抑制内源性阿片肽生成、一旦戒毒，即产生严重戒断现象，极度的痛苦，难于忍受，因此对毒品产生强烈的心理渴望、患者脱毒虽然容易，但预防复吸则十分困难、因此针对患者这一心理状态进行心理干预，开展的心理矫正治疗，是预防患者复吸的一种重要措施、采用心理咨询可以改善海洛因成瘾者的心理状况，增加护患关系，提高护理质量，对培养健康的人格起促进作用，有助于降低复吸率、同时也需要家人、亲朋好友以及社会的支持，帮助他们克服暴躁不安的情绪和自暴自弃的心理阴影，树立心理健康意识，排队心理障碍，提高抵抗毒品诱惑的能力、海洛因成瘾者长期依赖于海洛因，戒除精神上的依赖比躯体上的依赖更为重要应围绕戒毒者心瘾、错误认识、观念、心理变态等进行适当的心理护理及治疗，并根据适当的心理护理及治疗，并根据患者的特点和各自的文化背景，进行综合的心理社会康复治疗，使吸毒者重新树立起生活和学习的勇气，增强抗拒毒品的能力[7]、对戒毒患者进行系统的心理治疗和家庭干预可降低患者的复吸率[8]。

　　虽然在治疗和护理5例海洛因中毒性脑病患者取得了阶段性疗效，但要让他们生活自理，回归社会还有一段很长的路要走，平衡功能的尽可能恢复，持之以恒的康复训练是患者的必修课、因此，笔者在患者住院期间加紧了对患者家属进行康复治疗的培训工作，让患者在家里进行，做到坚持家庭康复随访，做好家庭康复指导工作，并追踪。

　　参考文献：

　　[1] 谢德利.现代康复护理.科学技术文献出版社，2001：38-39.

　　[2] 刘娟，田磊，罗永芬，针灸治疗海洛因戒断综合征临床研究进展.针灸临床杂志，2008，24(2)：47-49.

　　[3] 王刚，王彤.临床作业疗法学.华夏出版社，2005：137-138.

　　[4] LeshnerAI.Addictionisabraindisease，anditmatters.Science，1997，278：45-47.

　　[5] BriunEA，GekDTAB，PoluninaAG，etal.Neuropsychologicaldeficitinchronicheroinabusers.ZhNevrolPsikhiatrImSSKorsakova，2001，101(3)：10-19.

　　[6] OrnsteinTJ，IddonJL，BaldacchinoA-，etal.Profilesofcognitivedysfunctioninchronicamphetamineandheroinabusers.Neuropsychopharmacology，2000，23(2)：113-126.

　　[7] 张秀丽，王新友，吕红霞.心理治疗与家庭干预对戒毒患者康复的影响.中国健康心理学杂志，2005，13(2)：114-115.

　　[8] 周慧星，严序春.海洛因依赖者脱瘾治疗中的心理护理.中国药物滥用防治杂志，2004，10(1)：43-44.