摘要：目的：探讨药物成瘾的病人围术期出现戒断症状的麻醉处理方案。方法：16例药物成瘾性病人术中出现戒断症状的患者，按戒断症状控制情况先后静脉注射氟芬合剂、安定 、芬太尼、氯胺酮。结果：芬太尼或联合氯胺酮可有效控制药物成瘾性病人术中出现的戒断症状。结论：药物成瘾性病人术中出现的戒断症状首选芬太尼、氯胺酮。

　　关键词：药物成瘾；戒断症状；麻醉

　　随着吸毒现象的死灰复燃，临床麻醉中遇到吸毒成瘾的患者的机会越来越多，术中出现戒断症状的情况也会更多。在临床上对病人进行术前评估时，要注意对药物依赖病史的询问 对麻醉性镇痛药和巴比妥类药物成瘾的病人给予足够的麻醉前用药，防止术中或者术后直即出现戒断症状，对术中出现一些不明原因的心律失常、呼吸急促等应排除戒断的可能性症状，以作出相应处理，确保患者安全［1］。我科自1993至2000年间吸毒病人手术有67例，在术中出现戒断症状的16例，现将16例的处理情况报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：病例总数16例，皆为男性，年龄18～52岁，吸毒时间2～8年，吸毒方式以吸入和静注为主，药物以阿片类为主，1例最近一年混合使用海洛英和蓝精灵，并间断使用冰毒，日使用药量不详，1例自称每日需度冷丁10支以上，有3例为戒毒后复吸。16例手术均为急症手术，手术种类为急腹症（阑尾炎5例，上消化道穿孔4例）剖腹探查，及外伤7例（其中3例为全身多处刀伤）清创缝合。麻醉方式为硬膜外麻醉，臂丛阻滞和静脉麻醉。

　　1.2 麻醉方法：急腹症及下肢外伤以2%利多卡因行硬膜外阻滞，上肢外伤以0.375%布比卡因行肌间沟臂丛阻滞，多处刀伤根据伤口情况行硬外或臂丛加局麻。麻醉效果不满意者加用氟芬合剂2～4ml。

　　2 结果

　　16例病人病历无反映有吸毒史，在出现戒断症状前医生不知道病人是吸毒患者。手术开始时所有病人都安静合作，但所有病人在3h内出现戒断症状，开始表现为呵欠，流涕，寒战，烦躁，躁动等，严重时手术不能进行。出现戒断症状后氟芬合剂4 ml 静注，全部病例未见好转。再给安定 10 mg 后有3例病人安静，其他病人无效。在术中再次询问病史或追问家属确认有吸毒史，确认麻醉效果良好（腹部肌松满意或手术野强刺激无痛）的前提下，静脉注射芬太尼0.1 mg，以后根据病人情况追加，每次0.1 mg，在没有气管插管的情况下芬太尼用量不超过 6 ug / kg ；若在此剂量下不能控制症状，则用氯胺酮 2-3 mg / kg 静注，若时间较长的手术再用 5% GS 250 ml +氯胺酮 200mg 静滴维持，保持病人安静直到手术完成。或用丙泊酚200mg+5%葡萄糖100ml静滴，根据病人情况控制滴速，以保持病人安静为度。手术结束后如病人清醒情况不好或有呼吸抑制，则用多沙普仑100mg 加入平衡液500ml静滴带出手术室。

　　3 讨论

　　药物依赖是一种慢性和易复性的生物行为障碍、明显的心理障碍和精神紊乱。由于长期药物滥用而使体内脑啡呔、内啡呔物质降低，对疼痛的强度敏感值增加。阿片类药物成瘾者出现戒断症状的时间依成瘾成都的不同可在最后一次用药后3～8 h发生。成瘾程度越深，戒断症状出现越早，越严重。其表现为焦虑，流泪，出汗，呼吸道分泌物增多，呼吸加深，脉搏加快，并可因痛觉过敏引起全身性疼痛而出现燥动。特别是在手术中有时会有严重影响。

    对阿片类药产生耐受和交叉耐受性，导致术中使用正常剂量的镇静镇痛药可能无效， 对此类病人的麻醉有几点须特别注意：①及时发现问题；将戒断症状消灭在萌芽状态。对吸毒者若能在戒断症状出现前及时处理一般可避免其发生。但由于种种原因，吸毒病人往往隐瞒自己的吸毒史，再加上此类手术多数为急症手术，单凭病历上的病史较难发现病人是吸毒者，因此对来自吸毒高发区或高发人群有吸毒者特征（如有“针尖状”瞳孔，精神恍惚，四肢沿静脉有较多的注射痕迹，有早期戒断症状等）的可疑病人须提高警惕，对病人和家属说明利害关系，使其如实提供病史。发现问题及时采取措施预防发生戒断症状为上策。本文16例病例全部是在出现戒断症状后才进行处理的效果就较差。②麻醉效果良好，此类病人对身体不适的耐受性较差，不易合作。若麻醉效果欠佳，极易引发戒断症状，本文有1例，在硬膜外麻下行阑尾切除术，就是因为麻醉平面不够，出现牵拉痛，而导致病人烦躁的。还有1例全身多处刀伤，此病人每天需注射杜冷丁1.5g，受伤后自己注射杜冷丁一支才到医院急诊。因系多处刀伤，神清合作，在强化加局麻，开始时病人合作，但因手术时间过长，在手术进行4h后，病人烦躁而当班医生未能及时处理。病人戒断症状出现后更加烦躁，引致病人失控的事故。后因病人家属送入含海洛因香烟抽吸后才回复正常。后来此病人在静脉全麻下完成手术。③万一病人出现戒断症状，可尝试给芬太尼，芬太尼是阿片类药物，其成瘾性较低，欣快感也较弱，与海洛因杜冷丁有交叉依赖性，能抑制阿片类药物的戒断症状，但此类病人都有阿片类药物耐受，其用量比常规剂量要大得多才有效，需注意出现呼吸抑制作用，万一出现呼吸抑制，不能使用纳洛酮，以免诱发更强烈的戒断症状，可使用非特异性呼吸兴奋剂，多沙普仑拮抗。④对使用芬太尼未能抑制戒断症状的病人，可用氯胺酮静注行静脉麻醉，氯胺酮作用机制主要在与N．甲基．d．天门冬氨酸(NMDA)受体的非竞争性结合，NMDA受体参与一种特殊的中枢神经系统敏化状态，反复刺激背角c纤维，产生镇痛和麻醉作用。但是，氯胺酮可使部分病人产生躁动、谵妄等精神副作用，应同时辅以强效神经镇静药；且此类病人对氯胺酮也有耐受作用，其用药量比正常人差异很多，单次用药较难控制麻醉深度，最好配成稀析液根据手术要求静滴，以维持一定麻醉深度。

　　参考文献：

　　［1］ 张娟，陈庆廉．药物依赖性病人的麻醉特点［Ｊ］．浙江医学，2002，24(2)：127-128．

　　［2］ 黄燕娟，邹建平，钟日胜，等．阿片类药物依赖病人手术的麻醉体会［Ｊ］．中华麻醉学杂志，2003，23(10)：781-782．

　　［3］ 刘芳，段宏军，邹德成．吸毒患者围术期麻醉处理的探讨［Ｊ］．中国临床医生，2003,31(4)：29-30.