海洛因依赖是一种慢性中毒性脑疾病，高复吸率是其特点，如何控制海洛因依赖病人的复吸率，提高戒毒效果，是药物依赖治疗专业不断探讨的一个课题。盐酸纳曲酮是目前防止海洛因依赖复吸的一种有效药物，但在自愿戒毒机构，采用一般戒毒方法后，病人很难成功接受纳屈酮治疗，结果戒毒后的复吸率高达90%~99%。即使病人接受了纳屈酮治疗，但因海洛因依赖病人的特点，用药的顺从性差，半年操守率仅达12%，更谈不上长期操守，复吸率仍居高不下。如何尽快让病菌人接受纳曲酮治疗，并较长时间防止复吸，我们采用全麻快速脱毒加长效纳屈酮缓释栓植入的治疗方法，治疗海洛因依赖69例，取得了较好的效果，现报道如下。

    1 资料和方法

    1.1 纳入标准

    符合CCMD-2-R海洛因依赖诊断标准，近期使用海洛因或黄皮（粗制海洛因）0.5克每天以上，住院正规脱毒治疗5次以上。愿意接受全麻快速脱毒和长效纳曲酮缓释栓植入，且尿吗啡定性检查阳性。无严重心、肝、肺、肾及脑功能障碍，无哮喘病史，无其它麻醉禁忌症。

    1.2 一般资料

    69例患者为2005年10月-2006年2月住我中毒救治中心的自愿戒毒病人，其中男53例，女16例，年龄31.8a±s4.6a，吸毒史6.7a±s1.9a。日使用量海洛因1.0g±s0.2g，黄皮1.5g±s0.6g。滥用方式：31例海洛因依赖者全部采用静脉注射方式滥用；38例黄皮滥用者全部采用烫吸方式滥用。住院戒毒次数15±s6.8次。其中，3例为颅脑手术戒毒后再次复吸患者。

    1.3 病人准备阶段

    病人入院后准备1-3天，在准备期间应用症状沙酮口服液、洛非西定等药物控制戒断症状；体检，包括一般情况检查、血常规、出凝血时间、尿常规、心电图、胸部透视，肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、HIV等。

    1.4 术前准备

    禁食12h、禁水8h。麻醉前30min给予阿托品0.5mg，地西泮10mg，西米替丁0.1g，im，开放静脉通道2条。戒毒科、麻醉科医师共同与患者及家属谈话，签署全麻快速脱毒、长效纳曲酮缓秋栓植入知情同意书和麻醉、气管插管协议书。

    1.5 麻醉

    应用静脉全麻药及肌松剂等药品按手术要求，使病人维持在全麻状态3-5h，期间输复方氯化钠注射液2000-3000ml，适时应用阿片类拮抗药物；持续动态监测心电图、血压、心率、血氧饱和度、气道压、二氧化碳分压、尿量、皮肤改变、呼吸音等。

    1.6 植入长效纳曲酮缓释栓

    在麻醉期间适时植入长效纳屈酮缓释栓，一般在麻醉开始1h后，病人血压、心率比较稳定时时行。长效纳屈酮由北京大学深圳医院提供。植入部位为腹部。

    1.7 术后观察及用药

    1.7.1 术后用药  君复康每次3粒，每天3-4次，疗程3个月；洛非西定0.2-0.4mg，每天3-4次，疗程7-10d，控制戒断症状，输液抗炎，必要时给予氯硝西泮1-2mg iv。

    1.7.2 戒断症状量表评定  参照卫生部关于《阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则》要求，量化评定戒断症状观察指标。戒断症状包括：渴求、焦虑、激动不安、恶心、呕吐、困倦、起鸡皮疙瘩、震颤、骨肌肉酸痛、失眠、卷曲姿势、周身无力。由专人进行评定，每天上午9：00评定前一天内出现的戒断症状。每项指标评分：0分：无症状；1分：症状轻微；2分：主动叙述、可忍受；3分：症状明显、难以忍受。

    1.7.3 随访  病人出院后在家属的配合下每月做尿吗啡定性检测及肝功能检查一次；通过填写《再次尝试毒品调查表》、《对毒品渴求程度观察表》、《躯体反应观察表》参加随访6个月。对海洛因渴求程度分值采用不着Likert型分级：最近一周内如果有人给你海洛因：不想要，0分；有点想要，1分；想要，2分；很想要，3分。

    1.7.4  统计方法  计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，数据用±s表示。

    2 结果

    2.1 术中情况

    术中应用药品，纳曲酮（65.12±s22.31）；纳洛酮(2.62±s0.24)；咪达唑仑(15.34±s6.51)；维库溴胺(8.24±s3.25)；氟哌利多(3.55±s1.52)；恩氟醚(15.56±s6.58)；氯胺酮(75.60±s25.78)。

    病人术中心率、血压和术前、术后相比具有显著性差异，p＜0.05。在术中有2例（2.90%） 心电图出现频发室性早搏，3例（4.35%）出现ST-T改变，1例（1.45%）出现支气管痉挛，3例（4.35%）术后出现上消化道出血。

    2.2 戒断症状评定

    术后每天9：00评定一次戒断症状，共7d，如果不到7d出院者，随后的评定按实际人数评，得分为各项症状得分总和。结果显示，d1戒断症状评分较高，从d2 开始戒断症状评分明显降低，与术前比较差异有显著性，p＜0.05。

    2.3 对海洛因渴求程度的变化

    植入纳曲酮前平均渴求程度评分值为2.21±s0.58，植入第1个月渴求程度已开始明显下降，胡着植入时间的延长患者对海洛因的渴求程度继续下降。6个月时为0.21±s0.14分，与植入前比较差异有显著性（p＜0.05）。

    2.4 植入长效纳曲酮缓释栓期间再尝试海洛因情况及尝试后的体验

    植入长效纳曲酮缓释栓后，海洛因再尝试率从第1个月的81.25%降低到第6个月时的5.00%，差异有显著性(p＜0.05)。
69例患者在植入纳屈酮栓后，曾有52例尝试海洛因，40例没有体验到欣快感，9例出现明显的戒断反应，而终止尝试海洛因，仅有3例体验到欣快感。值得注意的是有3人虽然终止尝试海洛因，但转向吸食冰毒和K粉。

    2.5 植入纳曲酮栓后肝功能的变化

    经每月检查，植入后3个月、6个月肝功能和植入前相比无明显变化（p＞0.05）。

    2.6 不良反应

    随访64例，51例有睡眠障碍，35例出现全身疼痛，33例出现乏力、纳差，均认为为稽延性戒断症状，8例出现植入局部硬结。

    3 讨论

    海洛因依赖者注射阿片受体拮抗剂可缩短阿片戒断症状的持续时间，不增加其严重程度。纳洛酮的特点是激发戒断症状快，由于其半衰期短，注射15min 达峰值，维持时间短，一旦停止给药后，病人仍可体验戒断症状，而一味增加纳洛酮的剂量可引起低氧血症。而纳曲酮是一种长效的阿片受体拮抗剂，与受体的亲和力强，维持时间长，激发戒断症状持续而平缓，我们充分利用其药理特点，在全麻状态下应用纳曲酮和纳洛酮，同时在麻醉期间植入长效纳曲酮缓释栓，经过3-4h的时间充分控制戒断症状，戒断症状评分24h也明显降低，较好地实现了从口服纳曲酮到长效纳曲酮缓释栓植入的过渡。

    从结果2.1可以看出，全麻期间，病人心率、血压和术前、术后相比差异有显著性，且术中有2例出现频发室性早搏，3例出现心电图ST-T改变，1例出现支气管痉挛，3例术后出现上消化道出血。这是由于海洛因依赖者口服纳曲酮和注射纳洛酮，使机体处于强烈的应激状态，诱发严重的戒断症状所致。因此开展全麻快速脱毒具有一定的危险性，但只要做好充分的术前准备，由有经验的麻醉医师和内科医师密切配合，掌握好适应症，还是比较安全的。

    纳曲酮作为阿片受体拮抗剂，一方面可以消除病人使用海洛因的欣快感，避免正性强化作用，另一方面可预防病人再吸时产生身体依赖，间接淡化对毒品的心理渴求，从生物医学角度干预复吸和再成瘾，降低复吸率，延长操守时间，是目前公认的防复吸药物，但由于海洛因依赖病人的特点，服药顺从性差，半年操守率仅12%。长效纳曲酮缓释栓较好地解决了海洛因依赖病人服药顺从性问题，从我们对69例长效纳曲酮缓释栓植入后随访的结果分析，虽然第一个月有52例不止一次地尝试海洛因，但随着时间的延长，到第6个月时仅有3例尝试海洛因，对海洛因渴求程度分值也从植入前的2.21±s0.58降到第6个月的0.21±s0.14。且仅有8例植入局部出现硬结，反应较轻，说明长效纳曲酮缓释栓效果可靠，副作用省。对病人出院后肝功能随访结果分析，开门见山人肝功能出院后3个月、6个月和出院前相比无明显差异，由此可见植入长效纳曲酮缓释栓后对肝功能的影响较小，是安全的，因此值得推广应用。

    由于本结果仅观察了长效纳曲酮缓释栓植入后6个月病人的情况，未满长效纳曲酮缓释栓的标定时限，长效纳屈酮缓释栓能否维持标定的作用时限，有待进一步观察。