越来越多的研究表明：阿片类药物的顽固性精神依赖是一种强迫性精神疾病，是独立于药物的生理依赖和强化作用之外的临床表现[1]。当滥用药物已无欣快感，或已出现耐受及明显副作用，甚至戒断症状消除很长时间后精神依赖仍存在，则成为导致强迫性觅药及复吸的主要原因。目前对阿片类药物的精神依赖无明显有效的药物，其治疗是尚未解决的医学难题，从多方面研究其治疗方法对病人及社会具有重要价值。自2004年5月~2004年10月，我科对34例药物依赖病人采用内侧隔-斜角带核手术治疗，取得了明显的近期效果，现报道如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 男31例，女3例；年龄20~39岁，平均29.4岁。均为汉族，无固定职业25例，已婚17例。单纯海洛因依赖29例，海洛因和其他精神兴奋剂 （苯丙胺、甲基苯丙胺、K粉及三唑仑等） 混合应用4例，哌替啶依赖1例。海洛因依赖者用药时间4~16年，平均8.5年。开始均为吸食用药，平均吸食时间6.6年，22例 （64.7%） 后期采用注射用药，平均注射时间2.2年，用药剂量0.5~4 g/d，平均1.7 g/d，3~4次/d。哌替啶依赖者用药时间1年，为注射用药，剂量1~3 g/d。本组病人均吸烟，吸烟史5~27年，平均14.4年；每日吸烟量为18~60支，平均29支。15例 （44.1%） 有不同程度的酒精嗜好。

　　本组均经多次药物等非手术方法戒毒，戒毒次数3~50余次，平均11.5次。大部分病例在离院即刻至数周内复吸，仅1例戒除时间达5年，该病人由于应激原因亦复吸。10例入院前1个月内仍有用药，并有明显生理依赖症状，其余病例经药物等非手术治疗后已无明显生理依赖。本组病例均有强烈的精神依赖，表现为对药物强烈的精神渴求，从思维中难以消除，导致出现精神萎靡、情绪低落、睡眠障碍、暴躁、易激惹及记忆力减退等精神症状。14例 （41.2%） 后期用药已无明显欣快等强化作用，但对药物仍有强烈的精神渴求。

　　1.2 病例选择与术前准备 既往经多次药物等非手术治疗无效，仍有明显精神依赖，存在难以克制的强烈药物渴求及强迫性觅药行为，经详细告知手术风险及可能出现的并发症后仍坚决自愿并强烈要求手术治疗者。有明显生理依赖的病例需由精神科医生采用美沙酮替代及递减，并加用氯丙嗪、安定或氯硝安定、氟哌啶醇等综合治疗，待生理依赖完全消除后5~7 d方可行手术治疗。常规行术前检查，确定无手术禁忌证，并常规行乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒及艾滋病毒等相关检测。本组乙肝病毒阳性10例，丙肝病毒阳性10例，两者均为阳性6例，梅毒抗体阳性1例，无艾滋病毒携带者。

　　1.3 手术方法 局麻下安装CRW头架，使基环与前后连合间线 （AC-PC线） 平行，行头颅MRI扫描后，将重建图像数据传输至计算机工作站，同时拍摄靶点三维图片。在计算机工作站确定靶点坐标，并在所摄图片上进行手工核算。根据MRI显示的内侧隔-斜角带核形态及前期手术电刺激的结果，靶点选定内侧隔核后下部，前斜角带核上部。由于内侧隔-斜角带核的大小有明显个体差异，且同一病人两侧形态也有差异，因此将靶点坐标定为AC前5~7 mm，中线旁开2~4 mm，AC下4~6 mm。以中线旁2.5 cm，冠状缝前2 cm为中心，局麻下行平行于矢状线的头皮直切口，颅骨钻孔后，用裸露端为1.6 mm × 3.0 mm射频针穿刺至靶点，行2 Hz、50 Hz及100 Hz电刺激，同时观察病人的生理感觉变化，以验证靶点的准确性。采用射频仪 （Radionic公司） 先行45 ℃、60 s预毁损，病人无明显异常后，采用75 ℃、60 s毁损，最终毁损范围约3~4 mm × 3~4 mm × 4~6 mm （图1，2）。

　　1.4 术中及术后处理 术中常规监测生命体征，心率减慢时经静脉注射阿托品，一般注射后5 min病人心率可逐渐恢复。如出现烦躁等则加用安定及氟哌啶醇。术后常规予以止血、抗感染、防治脑水肿及对症治疗，可用镇静剂，但不用纳曲酮等具依赖性的药物。

　　1.5 疗效评定方法及随访 手术效果评定为三级：①明显有效，精神依赖完全消除。②中度有效，仍有少部分精神渴求，但可自控，未用药。③效果不明显，精神依赖未消除，病人复吸。

　　手术前、后及出院前采用简短心理状况检查量表 （MMSE） 对病人定向力、记忆力、注意力、计算力、回忆能力及语言进行评定，并采用汉密尔顿抑郁量表 （HAMD） 和焦虑量表 （HAMA） 进行精神状态评分。

　　1.6 统计学方法 计数资料以率表示，行χ2检验；计量资料以均数 ± 标准差表示，行t检验。所有数据采用SPSS11.0软件进行统计学处理。

　　2 结果

　　2.1 术中反应和术后并发症 部分病人术中及术后出现心率减慢、血压下降表现，以心率变化更为明显。术中采用50~100 Hz电刺激时，病人可出现鼻根部、口周、前额、双颞部麻木；约70%病人电刺激时，单侧或双侧产生吸毒样“漂”或“上冲 （rush）”感觉。双侧隔核毁损过程中，部分病人出现颈部及背部发热、出汗表现。双侧内侧隔-斜角带核毁损后15~30 min，病人可出现痛觉过敏，情绪烦躁，自控能力差；术后6 h明显好转，1~3 d恢复正常。本组病例手术副反应及并发症较少，部分病人术后1~2 d出现中等程度发热，经对症治疗后自行缓解；术后气颅致头痛1例，6 d后缓解；癫痫发作1例。无严重并发症发生。

　　2.2 术后精神依赖消除及尼古丁依赖改善情况 经12~18个月随访，本组23例术后精神依赖完全消除；2例有轻度精神渴求，但可自控，未用药物；9例精神依赖未消除，其中5例于术后2周~3个月复吸 （2例仅用药1次），另4例于3~6个月复吸。本组术后烟草用量明显减少，6例自动完全戒除，与术前比较，具有显著性差异 （表1）。

　　2.3 术后病人记忆力、抑郁和焦虑状态的变化 （表2） MMSE评分示隔核毁损对记忆力无明显影响，毁损前后无显著性差异。HAMD、HAMA评分示本组病人术前均有不同程度的焦虑和抑郁表现，并有强迫性人格障碍；术后病人抑郁及焦虑状态有显著改善，尤其对睡眠、性功能、强迫症状、罪恶感、抑郁心境等有明显改善，工作能力明显提高。

　　3 讨论

　　慢性药物成瘾最主要的特征是顽固的精神依赖，具有极高的复发率，这种强迫性用药常持续一生，有些个体即使已戒除数年，在外界应激及某些因素的影响下仍再次复吸[2]。Hser等[3]对581位海洛因成瘾男性进行了33年的随访研究，成功随访241人，其中40.5%承认在过去1年中用过海洛因，20.7%在随访当时的尿检中海洛因呈阳性。本组海洛因成瘾者中，最长于戒除5年后因应激复吸，大多于强制戒毒解除后即刻复吸。