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心理治疗
毒品成瘾科学戒治的“三驾马车”理论
2018-06-24 15:47:47 来自:洞透心理 作者:王春光 阅读量:1
  当下,科学戒毒、科学戒治的理念越来越被广泛接受,但是一直困惑戒毒机构工作人员的一个重要问题是:戒毒所等戒毒机构到底要科学戒治什么?对这个问题的回答,不仅关系着我们采用什么样的方法帮助戒毒人员完成康复过程,还关系着戒毒所等机构戒治模式、戒治体系的构建。弄清楚这个问题,就如我们赶马车一样,有了车辕就有了方向,就会更加清楚的朝着既定目标前行。
  
  要回答上述问题,首要的是要弄清楚毒品(药物)成瘾到底损害了吸毒人员什么功能?本文在梳理国内外成瘾领域的大量研究后,结合作者在戒毒一线领域的实践,认为毒品成瘾对吸毒人员的功能性损害主要集中在三个方面:诱因凸显、情绪加工、执行控制。
  
  一是长期吸毒会导致吸毒人员奖赏系统的异常,引发“诱因凸显”问题
  
  大多数毒品的药理作用主要表现为毒品摄入后在伏隔核(nucleus accumbens, NAc)区域多巴胺(dopamine, DA)水平的快速上升,在此状态下吸毒人员会出现极大的奖赏效应。长期反复使用毒品,会造成个体NAc 等脑结构的功能改变和DA 神经递质的传递减弱, 这个过程被称为神经敏化(Robinson & Berridge, 1993)。神经敏化会使毒品本身及毒品使用相关的线索(比如,毒品本身、吸毒工具、毒友、吸毒相关的话题等)获得不一般的吸引力和动机特征,和毒品使用相关的诱因会变得尤其凸显,并降低自然奖赏物(食物、水、金钱等)的敏感性。因此,戒毒人员会对毒品使用相关的诱因变得尤其偏好,而对非毒品相关的使用行为兴趣降低(杨玲等, 2015)。
  
  “诱因凸显”问题的存在,使吸毒人员在注意、记忆、风险决策、动机等方面出现功能性损害。
  
  戒毒人员存在对毒品及相关线索的注意偏向问题。比如,成瘾Stroop 任务中海洛因戒毒人员对海洛因图片及相关线索存在更长的反应时(Franken, Kroon, Wiers, & Jansen, 2000;沈模卫, 朱海燕, 张锋, 李鹏, 2006; 张锋, 沈模卫, 朱海燕, 周星, 2005; 朱海燕, 沈模卫, 殷素梅, 2005),说明海洛因戒毒人员对毒品及相关线索存在显着的注意偏向。不仅戒毒人员对毒品相关图片存在明显的注意偏向,即使是看到毒品使用相关的字词(像冰壶、锡纸、提神等),戒毒人员对冰毒相关字词的反应时也显着长于中性字词(像桌子、字典等)(王春光等,2015),再次印证了戒毒人员对毒品及相关线索有着特别的注意偏好,他们很容易被毒品有关的刺激所吸引,给予更多的注意资源。
  
  戒毒人员存在成瘾记忆的异常。成瘾记忆一旦形成,就会具有奇特而稳固的特征。受诱因凸显问题的影响,吸毒人员在遇到与他们以前吸毒有关的人物、地点或暗示时,成瘾记忆极容易被激活(Boening J A,2001)。戒毒人员成瘾记忆稳固而强大的表现,还体现在临床实践中。比如,戒毒人员有时会在戒毒期间聊起外面使用毒品的话题,到了晚上,参与话题的戒毒人员多会做生动鲜明的吸毒的梦,一般情况下这种梦境会特别清晰,醒来后也会被记得相当清楚,甚至部分戒毒人员在梦中还能体验到现实吸毒时的感受。这类特殊的梦境,实则是戒毒人员畸形的成瘾记忆系统被唤醒的作用。
  
  戒毒人员偏好高风险决策。吸毒人员奖赏系统的异常变化,加剧了戒毒人员风险决策的严重性,同时使成瘾物质及相关刺激作为诱因刺激特征凸显。比如,使用金钱作为诱因刺激的研究显示,毒品成瘾者对金钱奖赏的延迟等待明显差于正常人(Kirby, Petry, & Bickel, 1999; 张锋, 水仁德,周艳艳, 梁君英, 沈模卫, 2009; 张锋, 周艳艳,李鹏, 沈模卫, 2008; 周艳艳, 蒋文山, 李平, 朱晨,张锋, 2007; 周艳艳, 张锋, 蒋文山, 李平, 2008)。在另一项把毒品及相关线索作为诱因刺激的研究中,毒品成瘾者对毒品奖赏的延迟折扣率显着高于金钱奖赏(Madden, Petry, Badger, &Bickel, 1997; 张锋等, 2009)。这些研究表明毒品成瘾者存在“即时收益优先”高风险决策模式和对长时收益的敏感性降低, 以及对毒品本身及相关线索奖赏的高度敏感性。
  
  戒毒人员对毒品本身及相关线索存在较强的趋近动机反应。毒品成瘾者具有对毒品相关线索激发的高动机突显,使得毒品刺激能够快速的激活相容的动机系统。研究表明,毒品成瘾者对毒品相关线索的趋近动机,很大程度上决定了其复吸行为。比如,有研究使用比较生态化的推/拉任务(Pull/Push Task)发现, 相比中性线索, 海洛因戒断者对海洛因相关线索表现出更多的趋近倾向(Pull)以及更少的回避倾向(Push) (Zhou et al, 2012);还有使用惊跳反射对毒品成瘾相关线索的趋近动机进行研究的,发现可卡因成瘾线索诱发的惊反射幅度与欲求状态惊反射接近,远远低于厌恶状态惊反射幅值(Ingmar HA Franken et al,2004);还有研究人员利用冰毒相关图片对冰毒戒毒人员的动机反应性进行研究,发现冰毒戒毒人员对药物相关线索存在显着的趋近动机,并表现出了趋近的行为反应(张锋,2012)。这些研究都表明反复的毒品使用与增强的毒品线索趋近动机反应相关, 而异常的线索反应是促进成瘾行为发展和导致毒品成瘾者戒断后复吸的重要因素(Lubman et al, 2009;Goldstein & Volkow, 2002; Marissen et al, 2006)。
  
  二是长期吸毒会导致吸毒人员情绪情感系统的损害,引发“情绪加工”障碍
  
  长期使用毒品导致情绪调节相关环路结构和功能的损害从而导致成瘾者出现情绪情感系统的损害,引发情绪加工障碍,主要表现在以下几个方面:(1)情绪觉察和识别能力下降;(2)正性情绪体验下降,如快感缺乏;(3)对负性情绪刺激的反应更敏感,负性情绪体验增加;(4)情绪调节和认知控制能力下降,出现情绪不稳定、易激惹、冲动、攻击行为(王春光等,2017);(5)内感受功能失调。
  
  毒品成瘾者的情绪觉知和辨别能力受损。毒品成瘾者的情绪觉知能力受到了药物的损害,比如,实施愤怒攻击行为的男性冰毒成瘾者不认为自己失去了对愤怒情绪的控制,并且认为他们的暴力攻击行为是正当合理的(Zweben J E et al,2004);还有研究用卡通漫画故事的形式,发现毒品成瘾者对漫画人物的共情能力显着差于正常被试(Kim Y T et al,2010)。毒品成瘾者情绪辨别能力受损也得到了其他研究的支持,比如,一项研究利用面部表情匹配任务发现,毒品成瘾者相对健康被试,对恐惧和愤怒面孔的辨别的准确性下降,同时反应时间也更长(Payer D E et al,2008)。以上结果表明毒品成瘾者不容易觉知和察觉自己的情绪体验,也不容易识别他人的情绪反应。
  
  毒品成瘾者戒断后正性情绪体验下降。在对1016名冰毒成瘾者的调查中发现,在戒断后的初期,冰毒成瘾者几乎体验不到快乐等正性情绪,抑郁和焦虑成为他们主要的情绪体验,而对药物有正性情绪体验预期的个体在使用苯丙胺类药物后会有强烈的正性情绪体验(Zweben J Eet al,2004;Kirkpatrick M G et al,2016。还有一项研究发现,海洛因成瘾者对正性图片的反应程度接近于中性图片,与正常人对情绪图片的主观体验显着不同,这反映出海洛因成瘾者对正性情绪刺激主观情绪性体验减弱(Aguilar de Arcos,Verdejo-García,Sánchez-Barrera, & Pérez-García, 2005; de Arcos et al,2008)。
  
  毒品成瘾者在戒断后对毒品相关线索存在正性情绪体验。与毒品成瘾者戒断后广泛存在正性情绪体验下降相反,戒毒人员在戒毒期间如果再次看到和毒品相关线索的刺激,却有主观报告的正性情绪体验。比如,我们的研究发现,甲基苯丙胺成瘾者对甲基苯丙胺相关词有较大的愉悦度和唤醒度的主观报告,并且在对甲基苯丙胺相关词的反应时间上有显着变慢的现象(王春光等,2015)。
  
  毒品成瘾者存在情绪调节和控制失调问题。虽然很多成瘾者所依赖的药物种类不同,如酒精、大麻、可卡因、海洛因等,但他们存在的情绪障碍的共同点都是具有一系列负性情绪,并对这些负性情绪不能有效的调节和控制(杨玲等,2014)。比如,在对97名冰毒滥用者的研究中发现,相对正常被试,冰毒滥用者的突出问题是情绪调节能力变差,这可能是造成攻击等人际行为问题的原因,进一步的研究发现,杏仁核D2型多巴胺受体的异常可能是冰毒滥用者情绪调节能力障碍的因素(Okita K et al,2016)。在对有暴力攻击性的冰毒成瘾者的研究中发现,冰毒的滥用破坏了行为抑制能力,增加了情绪唤醒强度(Brecht M L, Herbeck D M,2013),这可能增强了暴力攻击行为的动机。
  
  毒品成瘾者对应激刺激的反应也更敏感,这也促进了负性情绪体验的增加。对冰毒成瘾者的临床观察发现,相比传统毒品成瘾者,在戒断后其情绪异常不仅仅体现为抑郁样症状,还有暴躁、易怒、无法控制的挑衅及攻击性等不稳定的应激性反应,类似于精神病阳性症状的表现(Seiden L S et al,1993),并且这种精神病样症状在戒断后即使消失,也依然会被一些应激事件或复吸再次引发(Akiyama K et al,1994)。研究还发现,与正常人相比,海洛因戒断者对负性情绪的反应更为敏感(Gerra et al, 2014),与积极情绪刺激相比,海洛因成瘾者对负性情绪刺激的反应更为强烈,并且成瘾者对负性图片的反应程度显着高于对中性图片(de Arcos et al, 2008)。这些研究表明,毒品成瘾者的应激反应促进了负性情绪体验的增强,尤其是药物心理渴求所引起的疲倦、困惑、焦虑,抑郁和敌意等负性情绪体验(Shen W et al,2012)。
  
  毒品成瘾者存在内感受功能障碍。个体对刺激的趋近或回避行为都是以维持个体内在的平衡状态为目的(Paulus M, Angela J.2012),机体可以通过内感受监控自身的内部状态, 自动调节行为以完成趋利避害的环境适应功能;但毒品的使用和戒断可以对内感受系统产生影响, 造成对机体自身内部状态的感知失调, 导致情绪和动机发生改变, 调控成瘾行为的复发(Li C L et al,2013)。成瘾个体主观情绪体验(如药物渴求)与生理活动强度(如心率反应)之间不匹配,比如一般饮酒者的心率反应与主观渴求显着相关, 而酒精成瘾者心率与渴求之间的相关并不显着, 因此, 成瘾者对生理变化与情绪体验的不一致, 表明内感受敏感性的变化可能与对药物刺激所产生的情绪信息的错误感知有关(赵海潮等,2016)。
  
  冰毒戒毒人员最显着的情绪问题:愤怒攻击性。冰毒使用、戒断与暴力攻击行为紧密相关,在一项针对106名冰毒使用者的研究发现,38%的男性和30%的女性实施的暴力行为与冰毒的使用有关(Baskin-Sommers A, Sommers I,2006)。另外,在一项针对350名冰毒使用者的研究中发现,56%的冰毒使用者出现过暴力攻击行为(Brecht M L, Herbeck D M,2013)。不仅冰毒的使用与暴力攻击行为有关,在戒断后冰毒成瘾者也具有较强的暴力攻击性(Tomlinson M F et al,2016)。由此可见,暴力攻击行为是冰毒使用及戒断后存在的典型特征,而暴力攻击行为一般都离不开愤怒情绪的驱动(McKetin R et al,2014),所以冰毒成瘾者的特异性的情绪症状可能是愤怒情绪的体验和调节障碍,但长期慢性戒断后的情绪特点,仍需进一步的研究。
  
  冰毒戒毒人员情绪加工障碍的主要表现是对愤怒情绪的调节和情绪体验障碍。如上所述,冰毒成瘾者对愉悦等正性情绪的体验下降、而对焦虑等负性情绪的体验和反应性增加,体现了冰毒成瘾者存在情绪加工障碍。而愤怒情绪作为负性效价的情绪,受冰毒成瘾者情绪加工障碍的影响可能会引发其对愤怒情绪的过度体验和反应敏感性。正是由于冰毒成瘾者在药物使用和戒断后都表现出了明显的愤怒攻击行为,因此愤怒情绪的调节和体验障碍可能是冰毒成瘾者的情绪加工障碍的主要表现形式。冰毒成瘾者情绪体验障碍主要表现在对威胁性的社会刺激有相对增加的唤醒体验(Brecht M L, Herbeck D M,2013),但是对愤怒情绪刺激的情绪体验却未见报道,这是在未来的研究中值得关注的问题。
  
  三是长期吸毒会导致吸毒人员认知控制系统的失能,引发“执行控制”缺陷
  
  脑成像的研究表明,长期吸食毒品,会使毒品成瘾者的前额叶(比如背侧前额叶、前扣带回、眶额叶等)功能受损,前额叶负责对冲动性、情绪调节、工作记忆、抑制控制等开展自上而下的认知调控(F Koob,D Volkow,2010),这一区域的损害,会引发戒毒人员“执行控制”功能缺陷。
  
  毒品成瘾者执行控制缺陷,又会导致出现高冲动性、抑制控制功能损伤、自动化觅药行为等问题。
  
  戒毒人员在戒断后存在高冲动性。长期的毒品使用伴随着大脑前额叶皮层结构和功能的改变,尤其是执行控制网络兴奋性的降低,使得成瘾者自我控制能力降低,冲动水平上升(何逸玲,王春光,李勇辉。2017)。研究表明,在SSRT 任务中, 药物滥用与成瘾的个体对停止信号的反应时明显增加(Ersche et al, 2012; Fillmore& Rush, 2002; Liu, Heitz, & Bradberry, 2009;Monterosso, Aron, Cordova, Xu, & London, 2005),Go/No-go任务的错误率也显着增加(Lane, Moeller,Steinberg, Buzby, & Kosten, 2007; Verdejo-García,Perales, & Pérez-García, 2007)。这些研究都说明了毒品会增加吸毒人员的冲动性水平,使吸毒人员在戒断后仍然维持高冲动性。越来越多的研究表明,高冲动性的戒毒人员更容易复吸(Moeller FG et al,1999;Volkow ND, Fowler JS.2001;Catharine A et al,2000)。
  
  戒毒人员的抑制控制功能受损严重。吸毒人员的抑制控制损伤在非药物线索与药物线索条件下都得到了验证,比如,与正常人相比, 冰毒使用者在stroop 任务中表现出更高的错误率和更慢的反应时间(Nestor,Ghahremani, Monterosso, & London, 2011; Salo,Ursu, Buonocore, Leamon, & Carter, 2009a);同样,与正常人相比, 冰毒使用者面对药物线索时表现出显着更高的冲动性, 更长的反应时、更高的错误率, 其前扣带回脑区的激活增加(Ellis et al, 2016; Kogachi, Chang, Alicata,Cunningham, & Ernst, 2016; Nestor, Ghahremani,Monterosso, & London, 2011);还有研究发现可卡因成瘾者对可卡因相关线索的注意偏向与随后的抑制任务中的错误率显着正相关(Liu et al, 2011)。这些证据都表明了戒毒人员长期使用毒品,对其抑制控制能力有显着的损害。
  
  戒毒人员存在自动化觅药行为。吸毒人员在用药初期受毒品奖赏效应的作用,有愉悦、放松等快感体验,为了再次获得这种体验而去使用毒品。随着毒品使用次数的增加,虽然吸毒人员对药物的奖赏效应出现耐受,但其觅药动机的性质发生了关键性转变,此时, 只要药物或药物相关信号(条件线索、戒断相关的信号等)一出现就可引发具有“强迫性”和“无法转移”的觅药动机,加之成瘾者执行控制能力的损害,使其即使面临极为不利的后果仍难以停止觅药和用药行为(Everitt & Robbins, 2005)。可见,在用药初期,吸毒人员基于对奖赏的预期而发动觅药和用药行为,而随着用药进程的发展,个体越来越多地受药物相关刺激的支配,其觅药和用药行为表现出自动化、僵化和对行为结果不敏感的特点(白云静,郑希耕,2011),这也是很多戒毒人员明知道吸毒会给自己带来严重危害,但在戒毒后仍然会反复复吸的原因之一。
  
  综上,毒品成瘾损害奖赏系统、情绪情感系统、认知控制系统,进而引发戒毒人员在诱因凸显、情绪加工、执行控制等方面的功能损害。三大方面的功能损害又可分为诸多具体的表现:像毒品注意偏向、成瘾记忆稳固化、戒毒动机缺失、情绪调控障碍、快感缺失、内感受失调、高冲动性、自动化觅药行为等。
  
  戒毒人员的诱因凸显问题、情绪加工障碍、执行控制缺陷构成了科学戒治的“三驾马车”。所谓“三驾马车”,不是说三匹马拉的车,而是说数匹马一组一辕,分前、中、后三组来拉的车。诱因凸显问题、情绪加工障碍、执行控制缺陷正如戒治的三组车辕,引领着戒治的方向,每组车辕下面又分布诸多“马力”,共同驱使着“科学戒治”的这驾马车不断向前。
  
  三驾马车不是彼此孤立的,而是有内在的联系。奖赏系统的异常引发“诱因凸显”问题,诱因凸显又使毒品本身及相关线索具有了特殊的意义和趋近动机,进一步激发唤醒情绪情感系统,情绪情感系统的异常,又加剧了诱因凸显的严重性,诱因凸显+情绪加工障碍一并诱发戒毒人员的渴求反应;再加之戒毒人员的执行控制功能障碍,不能很好的发挥自上而下的调控作用,对自动化的觅药行为也缺少有效的管控,就进一步使渴求转化为复吸或使用毒品的行为。所以三者的关系,诱因凸显问题是复吸的基础发动,情绪加工障碍在中间起“加速器”的作用,而最前端的执行控制障碍扮演了最后“守门人”不作为的角色,三者的共同作用,最终导致了复吸行为的发生。
  
  科学戒治的“三驾马车”理论给戒毒所等戒毒机构的戒治提供了科学依据。工作中,我们容易在戒治上缺乏系统性的工作,原因之一就是不明确到底要戒治什么,科学戒治的“三驾马车”围绕毒品对个体的功能损害,从不同的方面、不同的层次阐述了戒治的内容,可以为基层的戒治实践提供科学的理论依据与内容依据。
[责任编辑]杜新忠
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