［摘要］目的：比较针刺、针刺加阿片、阿片加丁丙诺啡及阿片加韩氏戒毒仪4种方法的脱毒疗效及其对脱毒末期稽延性戒断症状和心理渴求的影响。方法：应用戒断症状量表观察脱毒疗效，应用视觉类比量表（VAS）研究心理渴求程度。 结果：针刺改善海洛因依赖者戒断症状的优势主要表现在治疗的第6 天以后，改善渴求心理的优势表现在第8 天以后，且无明显副作用。结论：针刺具有防复吸潜力，可作为解决稽延性戒断症状和消除心理依赖的治疗方法。
   
    ［关键词］针刺疗法 海洛因依赖 物质戒断综合征 临床研究

    针刺戒毒自20世纪70年代开展以来，因其简便易行、无成瘾性、无副作用，且疗程短、费用低，患者痛苦小等优点，很快在世界各地得到推广应用。流行病学调查显示，脱毒后复吸率极高，而稽延性戒断症状和心理渴求是导致复吸的两个关键因素［1］。因此，寻找解决这两个关键因素的疗法是当今戒断研究中非常有意义的工作。本课题在既往研究的基础上，比较针刺、针刺加阿片、阿片加丁丙诺啡及阿片加韩氏戒毒仪4种方法对海洛因依赖脱毒期（第1～7天）的疗效，及其对脱毒末期（第8～10天）稽延性戒断症状和心理渴求的影响，为戒毒工作者提供一个能从脱毒期顺利过渡到康复期的有效治疗方案，为针灸脱毒、防复吸研究提供有意义的临床依据。

    1 资料与方法

    1.1 研究对象

    患者均为成都市公安局青羊分局强制戒毒所自愿及强制戒毒患者。入选标准：（1）符合中华医学会精神科学会制定的《中国精神病分类方案与诊断标准》第2版修订版(CCMD-2-R)和美国精神科学协会制定的《精神障碍诊断和统计手册》第3版修订版(DSM-Ⅲ-R)中精神活性物质所致精神障碍阿片类依赖诊断标准；（2）入选前仍在使用海洛因；（3）尿液吗啡定性检测阳性；（4）经体检排除躯体合并症、传染病和精神病；（5）排除18岁以下、60岁以上者以及孕妇。

    1.2 主要试剂及仪器

    尿吗啡快速检测盒(北京赛福尔科贸有限责任公司分装)、LH-201型韩氏戒毒仪(中国民族医药卫生用品公司和北京力普康医药科技发展公司联合出品)、一次性无菌针灸针（中国苏州医疗用品厂）、阿片（片剂、50 mg/片，青海制药厂生产，批号：930503）、丁丙诺啡（针剂，0.3 mg/支，青海制药厂生产，批号：950920）。

    1.3 分组及治疗方法

    1.3.1 分组方法 自愿戒毒(强制管理)的患者按入院先后分层进入阿片加丁丙诺啡组。强制戒毒的患者按入院先后随机分层进入阿片加针刺组、单纯针刺组、阿片加韩氏戒毒仪组。每组30例。分层：日吸毒量<0.5g者18例，0.5~1.0 g者6例，>1 g者6例。根据国家卫生部《阿片类成瘾常用戒毒方法的指导原则》，制定各组疗程均为10 d (从末次吸毒时间算起)。

    1.3.2 治疗方法 （1）阿片加丁丙诺啡组。采用成都市公安局青羊分局强制戒毒所自愿戒毒方案阿片递减法(前3天口服阿片3次/d，100 mg/次；第4～6天，3次/d，50 mg/次；第7～9天，2次/d，50 mg/次；第10天，睡前服50 mg)为主。前2天5％糖盐水500 ml加0.3 mg丁丙诺啡每日静滴，睡前肌注丁丙诺啡0.15 mg；第3天每12 h肌注丁丙诺啡0.15 mg，第4天睡前肌注丁丙诺啡0.15 mg；每天睡前服氯丙嗪100 mg。（2）针刺组。基本方包括四神聪及双侧内关、合谷、足三里、三阴交，配合辨证取穴，针刺为主，严重者可加针刺人中或至阳刺络拔罐。针刺四神聪用平补平泻法，内关、合谷用重提轻插的泻法且连续操作3次，足三里用烧山火补法，三阴交用重插轻提的补法且连续操作3次，得气后留针30 min，每隔5 min调针1次，前3天，2次/d (上午9～11点，下午3～5点，严重者晚上9～11点可追加1次)，后7天，1次/d (下午3～5点)。安慰剂由淀粉制成，其颜色、大小、服法同阿片。（3）阿片加针刺组。阿片递减法同阿片加丁丙诺啡组；针刺治疗同针刺组，每天睡前服氯丙嗪100 mg。（4）阿片加韩氏戒毒仪组。阿片递减法同上；韩氏戒毒仪取穴：合谷、劳宫、足三里、三阴交。前3天，3次/d，后7天，2次/d，睡前服氯丙嗪100 mg。

    1.4 观察方法与指标检测

    1.4.1 戒断症状量表 根据阿片类戒断量表修订［2］。为使轻度患者的症状也能得到详细鉴别，共列39个项目，分别为恶心呕吐、肌肉痛、流泪、流涕、呵欠、发热、腹泻、瞳孔散大、竖毛、出汗、失眠、烦躁、焦虑、厌食、口干、骨痛、关节痛、头痛、腹痛、寒战、震颤、感到不适、畏光、头晕目眩、眼前发黑、手脚僵硬、怕冷、寒热交替、心慌胸闷、喷嚏、排尿困难、排尿增多、疲倦、虚弱乏力、皮肤蚁行感、脉搏加快、呼吸过度、收缩压升高、体重减轻。每项5级评分。前35项评分标准：无症状为0分；症状轻微或偶然，不要求治疗为1分；症状明显，不要求治疗为2分；症状明显，要求治疗但能忍受为3分；症状明显，要求治疗且难以忍受为4分。后4项评分标准:脉搏加快，87次/min以下为0分，88～90次/min为1分，91～100次/min为2分，101～119次/min为3分，120次/min以上为4分；呼吸过度，18次/min以下为0分，19～20次/min为1分，21～24次/min为2分，25～29次/min为3分，30次/min以上为4分；收缩压升高，140 mmHg以下为0分，每升高7.5 mmHg加1分，4分封顶；体重减轻，未减轻为0分，每减轻0.5 kg加1分，4分封顶。戒断症状总分为39个症状得分之和。从末次吸毒时间算起，每天记录1次，共记录11 d(治疗于第10天结束)，记录第11天的戒断症状得分以观察海洛因依赖者脱毒治疗停止后症状有无反跳和各组的稽延性戒断症状。

    1.4.2 渴求程度量表 根据视觉类比量表(VAS)制定［3］。受试者按自己渴求海洛因的程度在横线上进行目测，并作标记，即为受试者渴求海洛因程度的百分数。从末次吸毒时间起算，每天记录1次，共记录11 d，第11天的记录用来观察海洛因依赖者脱毒治疗停止后渴求程度有无反跳。

    1.4.3 尿吗啡定性试验 用一次性吸管加1滴尿于检测板的加样孔中，检测板的结果显示区只出现1条紫红线为尿吗啡检测阳性，出现2条紫红线为尿吗啡检测阴性。治疗前和治疗结束时各测1次。

    1.4.4 副反应量表 根据美国治疗时出现的症状量表（TESS）制定［4］。针对脱毒治疗的实际情况共列37个项目。具体为：头昏和昏厥、恶心呕吐、出汗、心动过速、血压降低、血压升高、呼吸减慢、体温改变、欣快感或轻松感、全身乏力、排尿困难、头痛、便秘、失眠、视物模糊、食欲减退或厌食、皮肤症状、焦虑、易激惹、情感忧郁、口干、鼻塞、腹痛腹泻、嗜睡、中毒性意识模糊、兴奋和激越、活动增加、活动减退、震颤、肌强直、扭转运动、静坐不能、唾液增加、体重增加、体重减轻、迟发性运动障碍、其它。严重程度评分标准为：无症状0分，可疑或极轻1分，轻度2分，中度3分，重度4分。其中，轻度：不影响功能活动，病人因之稍有烦恼，只有模棱两可的证据证明症状存在，或完全基于病人的报告；中度：有一定程度的功能影响，但对生活无严重影响，病人因而感到不舒服或不安，可直接观察到症状的存在；重度：严重影响病人的活动和生活。治疗期间每天记录。

    1.5 统计学方法 数据用SPSS 10.0统计软件处理，各组数据均以（x±s）表示，计量资料数据组间比较用单因素方差分析中的q检验。

    2 结 果

    2.1 针刺对海洛因依赖者脱毒期戒断症状总分逐日变化的影响

    第1～2天4组间总分无显著性差异；第3～4天针刺组总分低于阿片加韩氏戒毒仪组，有显著性意义(P <0.01) ；第5～6天阿片加韩氏戒毒仪组总分高于其余3组，其中与阿片加丁丙诺啡组比较，P <0.05，与阿片加针刺组、针刺组比较P <0.01；第6天针刺组的总分低于阿片加丁丙诺啡组，有显著性意义(P <0.05)；第7～11天，阿片加针刺组和针刺组的总分低于阿片加丁丙诺啡组和阿片加韩氏戒毒仪组，有显著性意义(P <0.01)。4种疗法停止治疗后戒断症状无明显反跳现象。见表1。

表1 各组脱毒期戒断症状逐日评分

治疗时间	针刺（n=30）	阿片加针刺（n=30）	阿片加丁丙诺啡（n=30）	阿片加韩氏戒毒仪（n=30）
第1天	54.07±17.29	55.37±26.40	47.60±31.60	44.63±22.62
第2天	50.07±17.90	52.80±26.31	43.30±26.16	56.67±26.01
第3天	33.15±13.72△△	43.53±24.23	40.40±24.14	52.43±23.73
第4天	22.00±13.39△△	31.13±19.35	33.00±21.92	41.70±26.41
第5天	17.67±13.40△△	21.03±11.27△△	25.50±17.86△	36.30±24.42
第6天	12.37±9.81*△△	16.10±9.81△△	22.80±14.78△	31.63±24.42
第7天	8.77±9.58**△△	11.20±7.62**△△	24.30±15.90	22.77±22.40
第8天	7.07±6.98**△△	9.17±7.19**△△	20.27±17.85	20.10±19.27
第9天	4.87±5.02**△△	7.63±6.32**△△	19.67±16.39	17.53±18.25
第10天	2.63±2.95**△△	4.70±4.38**△△	17.07±12.89	14.27±16.63
第11天	1.73±1.72**△△	3.33±3.25**△△	18.00±12.51	13.77±15.52

注：同1天内与阿片加丁丙诺啡组比较，*P<0.05，**P <0.01；同1 天内与阿片加韩氏戒毒仪组比较，△P<0.05，△△P <0.01

    2.2 4种疗法治疗前后吗啡定性试验结果及副反应情况

    4种疗法治疗前受试者吗啡定性试验均为阳性，治疗结束后均为阴性。单纯针刺组只有1人治疗期间有轻微口干，其余3组也只有轻微副反应，各副反应症状组间无统计学差异(P ＞0.05)，各组副反应症状得分值也无显著性差异( P ＞0.05)。见表2。

表2 各组治疗期间副反应症状发生例数及各组评分值

副反应症状	针刺（n=30）	阿片加针刺（n=30）	阿片加丁丙诺啡（n=30）	阿片加韩氏戒毒仪（n=30）
头昏	0	1(3.3)	2(6.7)	2(6.7)
头痛	0	1(3.3)	1(3.3)	1(3.3)
恶心呕吐	0	0	0	1(3.3)
口干	1(3.3)	2(6.7)	3(10)	3(10)
便秘	0	1(3.3)	2(6.7)	1(3.3)
血压降低	0	0	1(3.3)	0
呼吸减慢	0	0	1(3.3)	0
兴奋和激越	0	0	1(3.3)	0
得分值	0.07±0.37	0.23±0.57	0.43±0.63	0.33±0.61

注:( )内为发生率（%），难以与戒断症状分离的症状不予记载

    2.3 针刺对海洛因依赖者脱毒期渴求程度的影响

    治疗第8天阿片加丁丙诺啡组的渴求程度高于其余3组(P <0.05或P <0.01)。第10天阿片加丁丙诺啡组的渴求程度显著高于阿片加针刺组和针刺组(P <0.05)。第11天阿片加丁丙诺啡组的渴求程度显著高于其余3组(P <0.01)，但与自身治疗第10天相比无显著性差异(P ＞0.05)，表明4种疗法停止治疗后渴求程度无明显反跳。见表3。

表3 针刺对海洛因依赖者脱毒期渴求程度的影响

治疗时间	针刺（n=30）	阿片加针刺（n=30）	阿片加丁丙诺啡（n=30）	阿片加韩氏戒毒仪（n=30）
第1天	63.15±31.35	58.43±34.86	47.40±35.62	62.98±33.96
第2天	46.27±31.54	50.25±35.84	42.91±33.21	54.71±35.30
第3天	25.61±21.71	35.90±29.32	36.07±31.67	42.58±37.94
第4天	27.37±31.45	23.36±24.01	26.70±29.14	36.83±36.53
第5天	21.53±27.29	16.09±19.05	28.00±29.40	25.23±29.85
第6天	13.10±21.02	12.78±18.14	22.85±25.52	15.95±25.40
第7天	8.73±15.09	4.61±11.75	17.80±22.86	15.18±27.29
第8天	4.25±9.37**	4.39±11.14**	21.50±29.35	9.23±17.81*
第9天	6.00±12.55	3.62±10.49	13.70±22.26	6.53±13.03
第10天	2.22±7.49*	1.73±8.38*	10.75±17.56	5.67±12.00
第11天	1.90±6.17**	1.40±6.93**	16.57±21.65	5.40±11.54**

注:同1天内与阿片加丁丙诺啡组比较，*P <0.05，**P <0.01

    3 讨 论

    3.1 针刺对海洛因依赖者戒断症状总分逐日变化的影响

    海洛因依赖者在出现耐受以后，若减少或中断毒品的供给，就会在8～12 h后出现令患者痛苦不堪的戒断综合征［8］。成瘾者在脱毒期消除了主要的戒断症状与体征后，仍不能达到身心健康的完好状态，遗留有若干不可捉摸的症状，如失眠、焦虑、体力不支、心境恶劣等稽延性戒断综合征［5］，而稽延性戒断症状和心理渴求是导致复吸的两个关键因素。对戒断症状的评定，是确认治疗效果的基本依据 ［7］。本试验结果显示，第3～4天单纯针刺疗法比阿片加韩氏戒毒仪对戒断症状的控制效果好，第5～6天阿片加韩氏戒毒仪控制戒断症状的能力弱于其它3种疗法。第6天，单纯针刺表现出优于阿片加丁丙诺啡组和阿片加韩氏戒毒仪组；第7～11天，阿片加针刺组也与针刺组一样比另两组显现出优势。总的来说，阿片加韩氏戒毒仪对戒断症状的治疗从第5天开始全面显现弱势，而针刺从第6天开始显现出优势。看上去，单纯针刺的作用似比阿片加针刺突出，但两组间却无显著性差异。尽管如此，阿片类替代疗法在脱毒末期不但不能解决、反而会加大稽延性戒断症状的观点，应该引起注意。此外，停止治疗后1天内，4组均未出现明显的戒断症状的反跳现象。

    3.2 针刺对海洛因依赖者脱毒期渴求程度的影响

    渴求是一种强烈的内心冲动，在精神上表现为对所滥用药物的无比向往和强烈的、不可遏制的追求，驱使药物依赖者连续地或周期性地用药，以获得心理上的满足和避免精神上的不适，是药物依赖者由于滥用药物产生的特殊欣快感和欢愉舒适的内心体验引起的精神依赖。患者对滥用药物的渴求程度是其精神依赖程度的指征。本研究结果显示，治疗第8天，阿片加丁丙诺啡组的渴求程度高于其余3组，第10天阿片加丁丙诺啡组的渴求程度显著高于阿片加针刺组和针刺组。第11天阿片加丁丙诺啡组的渴求程度显著高于其余3组。说明在脱毒后期，针刺和韩氏戒毒仪对海洛因渴求的抑制作用比阿片加丁丙诺啡强。本研究结果提示针刺和韩氏戒毒仪可作为脱毒后期治疗精神依赖的方法。此外，停止治疗1 d内，4组均未出现明显的心理渴求程度的反跳现象。

    3.3 4种疗法治疗前后尿吗啡定性试验及副反应情况

    所有受试者治疗前吗啡定性试验均为阳性，治疗后均为阴性，说明研究对象均为有效病例，且4种疗法都能达到海洛因生理戒断的疗效。单纯针刺组有1人治疗期间有轻微口干，其余3组也只有轻微副反应，各组副反应症状得分值也无显著性差异(P ＞0.05)。说明本研究所选的4种疗法均为脱毒期副反应较小的方法，它们之间副作用的差异可能要扩大样本量才能显现出来。

    3.4 针灸的防复吸治疗潜力

    海洛因的戒毒治疗包括急性脱毒、身心康复及回归社会等三个阶段的有机结合，目前第一阶段的研究成果较多，主要针对海洛因的身体依赖性。海洛因依赖的治疗药物有阿片受体激动剂和非激动剂两类，前者有“以瘾代瘾”的危险；后者副作用大，治疗后不能解决甚至增大康复期稽延症状，而复吸主要是由稽延性戒断症状和精神依赖导致。复吸是指患者脱毒后重新滥用药物并再次产生依赖性(尤其是躯体依赖性)的现象，是康复期治疗需要解决的关键问题。康复期使用西药主要有两类作用机制完全相反的药物：即用阿片受体激动剂维持，如美沙酮，因其本身有成瘾性，不宜推广；或用阿片受体拮抗剂预防，如纳曲酮，它可以消除吸毒产生的欣快感，减弱正性强化作用，也可以在吸毒后不致产生身体依赖，减弱负性强化作用，逐渐消除“渴求”行为，达到预防复吸的目的。但真正能接受并坚持纳曲酮预防的百分率并不高。据初步报道，能坚持用纳曲酮有效预防半年以上的人数仅占用药人数的20％左右，稽延性戒断症状的困扰和康复初期的心理依赖是其主要原因［9～11］。纳曲酮不但价格昂贵，且会损伤肝功能［12］，是防复吸的有效药物但非理想药物。针刺脱毒疗效较好、毒副作用小而又能较好解决脱毒末期稽延性戒断症状和心理渴求，因此针刺防复吸具有巨大的研究潜力。张学芳等［13］对56例已行亚冬眠治疗1周的患者进行为时10 d的电针治疗，结果发现电针治疗阿片类依赖稽延性戒断症状的疗效优于可乐定，尤其对失眠、疼痛及焦虑烦躁更有效。多导HANS仪的2 Hz或2/100 Hz电刺激可使整个脱毒期丁丙喏啡用量降低92.3％，加速海洛因注射疤痕综合征的消失，能在一定程度上降低复吸率（第3个月为78％）［14］。2 Hz或2/100 Hz的电针（30 min，1～3 mA递增）还可完全取消吗啡造成的条件性位置偏爱的奖赏效应，而同样时间和强度参数的100 Hz无效［15］；低频电针可取消药物点燃与应激诱发的大鼠条件性位置偏爱重建［16］ 。本临床研究结果显示，针刺改善海洛因依赖者戒断症状的优势主要表现在治疗的第6天以后，改善患者渴求心理的优势表现在治疗的第8天以后。提示价廉、副作用小的针刺法作为解决海洛因依赖者脱毒末期及康复前期的稽延性戒断症状和心理依赖的新方法，具有较强的防复吸潜力。
    
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    13 张学芳，李 翔，冯春霞. 电针治疗阿片类依赖稽延性戒断症状的临床研究［J］.中国药物依赖性杂志,1998,7(3):152-155.

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