戒毒中医中药
摘要: 针刺戒断主要包括针刺戒烟、戒酒、戒毒。本文简要介绍了针刺戒断在世界范围内的发展简史、针刺戒断的疗效、穴位选择、刺激方法的选择及刺激方式、疗程、心理因素对其疗效的影响、人口统计学等因素对其疗效的影响、针刺戒断机理研究的进展等,并对其发展趋势作了展望。从目前的研究结果来看,针刺戒断的疗效不低于其它戒断疗法,而其本身又具有简便、易行、经济、痛苦小、损伤小、副作用小、可抑制戒断综合征症状、易为患者所接受等优点,可在其它戒断疗法疗效不佳时使用,故有较大的研究价值。目前,国外针刺戒断研究开展得较国内好,其特点为样本相对较大、对照研究开展行相对较多、设计相对合理、随访时间相对较长、疗效观察相对重视戒断率等,这些均值得国内研究者借鉴。纵观针刺戒断的研究进展,可以认为,针刺是治疗各种物质成瘾的较理想的疗法,其突出的作用在于,针刺戒断并非仅仅是暂时改变成瘾行为,而是能持续改变这种行为。但由于成瘾并非是单纯的机体状态改变,而是涉及到复杂的心理因素和社会因素,因此在治疗时,必须注重从多途径同时进行治疗,才能收到较好的效果。
针刺戒断主要是指用针刺疗法戒烟、戒酒及戒毒。吸烟、饮酒及使用各种药物成瘾的成因有相同之处,因此在治疗方法上也有共同点。目前,医学界尚无戒除吸烟、饮酒及吸毒成瘾的特效疗法,一般多采用心理疗法或行为疗法进行治疗,如个人规劝法、强制戒断法、催眠法、剥夺感观法、厌恶反射疗法、电疗电冲击法等;当然亦有人采用药物疗法,如让成瘾者服用各种合成药物制剂、中药制剂及各种民族疗法制剂等;但疗效均不太理想。而且,西医戒断疗法的费用极为昂贵,即使是发达国家也难以承受。据统计,美国每年用于治疗酒精中毒的费用竟高达117亿美元,治疗一名吸毒者一年所用费用比供养一名学生上哈佛大学所需费用还要高;在英国,用西医方法戒毒,一个疗程需住院8周才能完成,仅住院费就要用去8000英镑。然而自70年代开展针刺戒断以来,因针刺疗法简便易行、无副作用、患者不太痛苦、且疗程短、费用低,很快在世界各地推广,兹将国内外有关针刺戒断的研究现状予以综述,供同道参考。
一、针刺戒断的起源
1972年,香港著名外科医生H. L. Wen在中国内地学习了一个月的新针刺麻醉技术,回香港后,在香港Tung Wah Group医院外科主任Margaret A. Patterson支持下,为病人作针麻手术,参加手术的一些患者对鸦片、海洛因、吗啡、尼古丁和酒精等成瘾,经针麻手术后,这些患者不再对上述物质成瘾,因而Wen等人认为,针刺可能具有戒断效应,并对此进行了进一步的研究,后因受到经济、社会和政治压力,中止研究。与wen一起工作的英国医生Patterson回到英国后,将全部精力投入针刺戒断研究,为此作出很大的努力,但始终未得到英国政府和医学界的认可。此后不久,美国纽约林肯医院的精神病医生Michael O. Smith也开始进行针刺戒毒的研究,并取得了较好疗效。在近20年的时间里,Smith医生的工作逐渐在美国的一些城市得到普及,国家针刺解毒委员会对其的工作给予较大的支持。1986年,林肯医院的针灸戒毒项目受纽约法庭的委托,将其研究工作扩展,开始崐为各种吸毒者进行针刺治疗,以替代将这些人入狱。1989年,佛罗里达Dade法院的Herbert Klien法官参观后,也在该法院实施,规定从1989年起,凡因藏有28克可卡因被捕、没有暴力行为及销售毒品证据者以选择的权力,或者进监狱、或者接受针刺治疗。1992年,报告的简要结果表明,4296名因吸毒被捕的人中有1600名完成该项目,其再次入狱率仅为3％;报告时仍有1153人(26.8％)正在接受针刺治疗,这些人的再次入狱率为7％[1]。
目前,世界五大洲均有人在研究、使用针刺戒断疗法。以美国为例,一项对1984～1985年美国47个30万以上人口城市黄页电话查号薄调查的研究结果表明,在“吸烟者信息与治疗中心”标题下,“针刺”条目占全部条目总数的7.5％;而1976～1977年在相同城市进行的类似调查表明,“针刺”条目仅占全部条目的2.7％;由此可见,针刺戒烟在美国有较大的发展[2]。
二、针刺戒断的疗效
针刺戒断具有多方面的作用,如缓解对成瘾物质的欲望、促进解毒、缓解焦虑及神经紧张、平衡体内气机、促进气机运行、支持免疫系统、改善全身症状、增进健康感、改善感觉功能(如视觉、嗅觉、味觉、触觉、直觉等)、促进注意力集中及其它心理功能、缓解炎症、消除或减轻疼痛及不适感等。此外,针刺戒断对调整患者精神和情绪有特殊作用,包括缓解突发的焦虑情绪、停止或减少长期服用酚噻嗪、控制突发的精神分裂症状、消除长期抑郁、控制可导致儿童成瘾的精神紧张反应等。现将针刺戒烟、戒酒、戒毒的疗效分别简述如下:
(一) 针刺戒烟
其远期疗效约为30％左右。B. Lebeau等人共分析研究了84篇涉及到10,000多名自愿戒烟者采用针刺和心理疗法戒烟的文献,发现治疗结束时的平均戒断率约为60％,治疗结束12个月后的平均戒断率大约为30％[3]。J. L. Schwartz对近30篇针刺戒烟的研究报告进行了分析,结果表明,治疗结束12个月时的平均戒断率波动在8～40％之间,13篇随访时间超过6个月、涉及4000多名吸烟者使用针刺戒烟的研究报告表明,平均戒断率约为25％[4]。笔者总结64篇涉及15000多名吸烟者采用针刺戒烟的疗效时发现,随访2年时的戒断率仍能保持在30％左右[5]*
1 体针
H. C. Dung首次治疗时针刺攒竹(BL2)、四白(ST2)、迎香(LI20)、中府(LU1)、曲池(LI11)、手三里(LI10)、膝阳关(GB33)、三阴交(SP6)、太冲(LR3)、翳风(TE17)、风池(GB20)等穴,留针20～25分钟,中间行针一次;出针后在耳屏敏感点埋针。第二次治疗时针刺曲垣(SI13)、天宗(SI11)、风门(BL12)、肺俞(BL13)、厥阴俞(BL14)、心俞(BL15)、督俞(BL16)、膈俞(BL17)、肝俞(BL18)、志室(BL52)、环跳(GB30)、委阳(BL39)、承山(BL57)等穴。第三次治疗重复第一次治疗,另在耳舟状窝和三角窝敏感点处加用电针刺激。第四次治疗重复第二次治疗,另外于风门(BL12)至肝俞(BL18)7个背俞穴加用电针刺激。每次治疗间隔2～3天。结果639例吸烟者经1～4次治疗后戒断率达98.28％[6]。
欧阳回芬等人用3cm长银针针刺双侧戒烟穴(位于桡骨茎突内侧横纹上2.5厘米桡动脉桡侧)10分钟,每日一次,连续2～4次。结果治疗结束时51例吸烟者的戒断率达98.04％,23例随访问1～6月,26例随访7～12月,无一例复发[7]。
2 耳针
蔡宗敏选用耳神门、心、肺、肾为主穴为106例患者戒烟。先用0.5～1寸毫针针刺,运针10～15分钟,力争针感传导到胸及躯体远端部位;出针后再进行耳穴埋针或用人丹、绿豆进行耳穴贴压,7天为一疗程。3个月随访时,戒断率为47.17％,有效率达99.06％[8]。
J. Y. P. Chen在一侧耳神门点和双侧耳肺点上用32号2毫米耳针进行耳穴埋针,为184例吸烟者戒烟。经1～2周埋针治疗后,6个月随访时戒断率达82.07％,有效率达89.67％[9]。
徐学斌等以耳口、肺、神门为主穴,以耳气管、内分泌、肾上腺为配穴,为100例吸烟者戒烟。先用0.5寸毫针呈45°角快速捻转进针刺激,深度以针尖抵达软骨为宜,留针15～20分钟;出针后在对侧相同耳穴上贴压王不留行籽;每日施术一次,两耳交替。经1～10次治疗,6个月后随访,戒断率达30％,有效率达85％[10]。
李关键选用两组耳穴,一组为耳肺、神门、肾,另一组为耳心、气管、皮质崐下,轮流交替使用黄荆子进行耳穴贴压,每3天轮换一次,每3次为一疗程。33例吸烟者经1～2个疗程治疗后,1年随访时的戒断率高达72.7％,有效率;主90.9％[11]。
D. S. J. Choy等在耳饥点埋针为514例吸烟者戒烟。每周更换一次埋针,直到患者完全停止吸烟4周时终止治疗。治疗结束时,339例(87.6％)完全停止吸烟。对其中220例追访2年以上,仍有152例完全停止吸烟,复发率为31％[12]。
J. A. Fuller选用耳肺点为194例戒烟,1周为一疗程,共电针3次。结果在治疗结束时及6月、1年和2年随访时的戒断率分别为95％、41％、34％和30％[13]。
陈巩荪等人初诊选用耳神门、肺、胃三穴中电流最大的一个穴进行耳穴针刺,出针后选用不同于初诊的三个耳穴之一埋针;若疗效不佳,则在针刺后选用最后一个未用的耳穴埋针。结果治疗后7天、1周～3月、3～6月、6～10月和10月～2年时的戒断率分别为35.1％、44.3％、40.6％、43.6％、37.5％,有效率分别为91.6％、92.1％、72.7％、69.2％、58.3％[14]。
H. Y. Yang电针耳肺穴为88例吸烟者戒烟,经1～5次治疗,3个月随访时79例患者完全停止吸烟,戒断率达90％[15]。
龙文君等用在含麝香药液中浸泡数小时的王不留行籽贴压耳穴肺、神门、皮质下、屏尖、口、气管等穴,每3天换贴一次,5次为一疗程。治疗结束时,92例吸烟者的戒断率为78.26％,有效率达100％[16]。
3 鼻针
C. H. Tan等用3毫瓦氦-氖激光照射鼻胆穴1分钟为14名吸咽者戒烟,2周为一疗程,每周前3天照射,然后间断4天。疗程结束时,8例(57.1％)完全停止吸烟或吸烟量下降75％以上[17]。
4 耳针体针合用
L. L. Sacks以耳肺穴为主,以合谷(LI4)、通里(HT5)、温溜(LI7)、内关(PC6)、太冲(LR3)、足三里(ST36)、三阴交(SP6)、秩边(BL54)、肺俞(BL13)、心俞(BL15)、风池(GB20)、膻中(CV17)、气海(CV6)为配穴,为642例吸烟者戒烟。所用穴位均用U型针埋针刺激,第1周隔日施术一次,第2周每3天施术一次,第3～6周每周施术一次。治疗结束后随访6个月,前3个月每2周随访一次,后3个月每月随访一次。结果戒断6个月以上389例,6个月吸烟量从20支以上下降为4～5支102例,戒断率为60.59％,有效率为76.48％[18]。
C. K. T. Cheung电针双侧耳交感、肺、神门和皮质下等穴及合谷(LI4)、百会(GV20)、内关(PC6)和膝阳关(GB33)等体穴,每日2次,连续3次。结果治疗结束后1个月随访时,95例吸烟者中有90例戒断,戒断率达94.7％[19]。
В. Ф. Маркелов等用不锈钢针针刺率谷(GB8)、曲鬓(GB7)、印堂(Ex-HN2)、迎香(LI20)、合谷(LI4)30分钟;再分别用金、银和不锈钢针针刺耳轮上的7个诺吉脊椎穴和零穴15～30分钟,每周2次,5次一疗程。结果疗程结束时,36例受试者中有17例停止吸烟,19例日吸烟量下降为3～6支,有效率达100％[20]。
江永生选用列缺(LU7)、阳池(TE4)、内关(PC6)、神门(HT7)及耳肺、三焦、口、神门等穴点。先用毫针针刺体穴,采用强刺激手法,不留针;然后再进行耳穴埋针,深度以不刺破耳轮软骨为宜,用力加压至患者剧痛难忍;1周为一疗程,疗程间间歇1周。结果治疗后3月,10例均保持戒断[21]。
5 耳针鼻针合用
Y. Requena等以鼻胆穴为主穴,以鼻肺穴(与经外奇穴印堂穴位置相同)及耳神门、肺、肾为配穴,仅治疗一次(必要时可间隔1周进行第二次治疗)。结果,1138例吸烟者经1～2次治疗后,3个月随访时,638例(56.1％)完全停止吸烟、59例(5.2％)日吸量少于5支、110例(9.7％)吸烟量下降50％以上或少于6支、331例(29.1％)吸烟量下降不足50％[22]。
6 耳针体针鼻针合用
J. S. Olms先用银针针刺体穴甜味穴和耳攻击点,然后用激光照射甜味穴、耳攻击点和鼻胆穴,为2282例吸烟者戒烟,仅经一次治疗,有效率达90％以上[23]。
(二) 针刺戒酒
从20篇、涉及1500多例针刺戒酒患者的临床研究文献分析结果来看,其疗效波动较大,治疗结束时的戒断率波动在40～100％之间;治疗结束6个月时的戒断率波动在31～81％之间;治疗结束1年时戒断率波动在26～53％之间。一项随访时间长达3年的研究结果表明,治疗结束2年时,戒断率维持在29％左右;3年时的戒断率大约为15％[24]。
1 耳针
A. S. H. Leung电针耳肺点和神门点,采用双向连续波,频率为125赫兹,刺激强度以患者自觉舒适为度,持续刺激20分钟,如患者感觉舒适,可再刺激20分钟,5天为一疗程,前3天每天刺激3次,后2天每天刺激1次,治疗结束1个月时,5例患者中有4例患者获得良好疗效[25]。
孙申田等人在耳神门、皮质下、心、胃、内分泌、咽喉等穴点埋针或贴压王不留行籽,每次保留3天,4～8次为一疗程,结果310例成瘾者治疗后3个月随访时,238人完全停止饮酒[26]。
M. O. Smith等人用测量低电阻点、耳廓表面温度、压痛等方法确定数个敏感点,用小不锈钢针刺激这些敏感点,留针30～60分钟,每日一次,2周为一疗程,结果完成治疗的215例患者中,有99例完全停止饮酒[27]。
C. L. Gaa'l针刺耳肺点和神门点,留针30分钟,9次为一疗程,治疗结束后1年,随访到62人,其中16人完全停止饮酒[28]。
M. L. Bullock针刺耳神门、肺、交感及体穴合谷(LI4),留针30分钟,8周为一疗程,前2周每周治疗5次,中间4周每周治疗3次,后2周每周治疗2次;结果40例治疗后1个月,随访到34例,其中25例对饮酒不感兴趣;3个月随访到32例,其中20例对饮酒不感兴趣;6个月随访到27例,其中22例对饮酒不感兴趣[29]。
2 耳针体针合用
J. S. Olms用金针针刺耳交感、神门、肺、肝、脾等穴点及体穴合谷(LI4)、天枢(ST25)、足三里(ST36)、行间(LR2)、太冲(LR3)、阳陵泉(GB34)、巨阙(CV14)、鸠尾(CV15)、气海(CV6)、阴交(CV7),经1～2次治疗,34例饮酒者中有33例基本停止饮酒[30]。
L. L. Sacks以耳肝点为主穴,以部分体穴为配穴,采用埋针疗法,6周为一疗程,前1周隔日治疗一次,中间1周每3天治疗一次,后4周每周治疗一次;结果治疗结束后6个月时150例患者中有47例完全停止饮酒,58例日饮酒量下降50％以上[18]。
В. В. Костромской选用耳脑干、神门、肺、大脑皮质、肝、横膈、面神经及体穴曲鬓(GB7)、率谷(GB8)、颔厌(GB4)、足三里(ST36)、风池(GB20)、内关(PC6)、足临泣(GB41)、三阴交(SP6)等,并用毫针和电针刺激为282例成瘾者戒酒,结果治疗结束1、2、3年时分别有149例、82例、43例患者未饮酒[31]。
(三) 针刺戒毒
19篇、涉及2500多例吸毒者使用针刺戒断的临床研究文献分析结果表明,平均即时戒断率为46％左右,随访1年时的戒断率约为10％左右[32]。
1 耳针
H. L. Wen等人电针双侧耳肺点,前3天每天针刺2～3次,后5天每天针刺1次,治疗结束时,40例吸毒成瘾者中仅1例未能戒断[33]。
B. M. Shuaib等人每天电针双侧耳肺点一次,6～8次为一疗程,治疗结束时,19例患者均停止吸毒,随访中有3人复发[34]。
M. O. Smith用毫针针刺耳交感、神门、肝、肺、肾,每天一次,一周为一疗程,共治疗1500例,仅15％的吸毒者未能完成疗程[35]。
2 体针
权长庚等人电针百会(GV20)和印堂(Ex-HN3),每日一次,30天为一疗程,连续治疗3个疗程。治疗结束时,4例患者中有2例停止使用成瘾药物、且依赖症状完全消失;1例患者停止使用成瘾药物、依赖症状明显减轻;1例患者使用成瘾药物量明显下降[36]。
3 耳针体针合用
M. Gantait电针耳神门、交感及体穴百会(GV20)、合谷(LI4)、足三里(ST36)、迎香(LI20)、天枢(ST25)、肾俞(BL23)、大肠俞(BL25)、神门等穴点;前3天每天针刺2次,后9天每天针刺1次;治疗结束时,19例患者中有16例完全停止吸毒[37]。
洪礼峰等人电针耳神门、肺、交感及体穴筑宾(KI9)、复溜(KI7)等穴点,每日一次,共5次;治疗结束时,30例患者的戒断综合征症状均获不同程度的改善[38]。
L. L. Sacks以耳肺点为主穴,配合使用部分体穴,为182例吸毒者进行埋针治疗,6周为一疗程,结果115例戒断[18]。
F. S. Tennant等人在外耳道后侧的敏感点埋针后进行电刺激,同时用毫针针刺合谷(LI4)和风池(GB20),每日一次,连续治疗21天。治疗结束时,18例吸毒患者均反映戒断综合征症状行到缓解[39]。奬par针刺戒断的疗效并不低于其他戒断方法。据统计,绝大多数戒烟疗法的即时戒断率可达80％左右,3个月后降低为30％,6个月～1年内约为20左右,2年时仅为10％,此疗效低于针刺戒烟的疗效。此外,据报道,一般戒酒或戒毒疗法的完成率均很低,多不超过50％,而针刺戒酒或戒毒的完成率优于此比例,故其疗效不低于其他戒断疗法。
三、针刺戒断的穴位选择
针刺戒断选用的穴位包括耳穴、体穴及鼻穴;其中以耳穴的应用频度为最高,其次为体穴,而以鼻穴的应用频度为最低。研究者们的选穴依据大致可分为三类:①依据中医理论选择穴位,如针对中医病因或针对中医症状选择穴位。有人提出,选用相同的穴位治疗不同的物质成瘾(如酒精、海洛因、美沙酮、巴比士酸盐、安定、苯环己哌啶、可卡因等)均可获得成功,因此各种物质成瘾可能存在共同的机理;有人提出,各种物质成瘾主要是损伤肾阴和肾阳,导致阴阳两衰,因此治疗的关键在于补肾,主要应该用补法;也有人认为,不同的成瘾物质损伤不同的脏腑,如吸烟主要是火伤肺阴,进而导致肺阳上亢、虚火上炎,戒断时易产生受攻击感;饮酒易致湿邪滞留,湿邪困脾,进而伤及心阳,戒断时易产生心火及肝火上炎;镇静剂伤及心阳,进而损伤肾阴和肾阳,戒断时易产生心火上炎;美沙酮主要损及肾阳,进而影响心阳,戒断易产生肾阳虚、心火上炎;海洛因损伤肺阳、但不伤及肺阴,损伤心阳及肠道,戒断时产生心火伴肾阴肾阳虚、腹泻便溏及肺阳虚的症状;可卡因损伤心阴,并产生虚火;致幻剂损伤肾阴,导致长期虚火上炎,并损伤中枢神经系统等[1]。②依据现代医学理论选择穴位,如选择具有调节植物神经功能或具有调节体液物质分泌状态作用的穴位,如耳交感、皮质下、内分泌等。③依据个人经验选择穴位,这主要是研究者在长期临床工作中积累了丰富经验,发现一些传统穴位以外的有效穴点,并将其用于临床治疗,如Olms提出的戒烟新穴“甜味穴”等。
有些学者提出,某些穴位适合治疗所有类型的成瘾,如内关(PC6)、率谷(GB8)、风池(GB20)、合谷(LI4)、太冲(LR3)、足三里(ST36)、肾俞(BL23)、百会(GV20)、Yishu(位于膈俞和肝俞之间)以及耳神门、肾、交感、肺、肝点等。还有些学者提出,无论何种物质成瘾,只要出现某种症状,均可按症选穴,如焦虑伴心悸选用神门(HT7);骨病症状选用大杼(BL11);消化道症状选用中脘(CV12)、足三里(ST36)、三阴交(SP6);肌肉系统症状选用阳陵泉(GB34);支持免疫系统选用足三里(ST36)、命门(GV4)、大椎(GV14)、三焦俞(BL22);淋巴系统症状选用行间(LR2);神经系统症状选用太冲(LR3),愤怒选用肝俞(BL18),忧虑选用脾俞(BL20),抑郁选用肺俞(BL13),癔病选用安眠(Ex-HN15),烦躁选用三阴交(SP6),失眠选用安眠(Ex-HN15)等[1]。但多数学者在临床上还是针对不同的成瘾物质选用不同的穴位,现将常用戒烟、戒酒、戒毒穴位简述如下:
(一) 针刺戒烟
常用耳穴包括肺、神门、口、胃、皮质下、交感、内分泌、肝、脾、肾、心、气管、饥点、肾上腺、内鼻、咽喉、攻击点、零点、三焦、屏间、缘中、大肠、脑、枕、变态反应、挫折点、欧米伽1点、诺吉脊椎穴点及敏感点等;常用体穴包括足三里(ST36)、合谷(LI4)、三阴交(SP6)、列缺(LU7)、百会(GV20)、内关(PC6)、甜味(经验穴)、迎香(LI20)、中脘(CV12)、太冲(LR3)、心俞(BL15)、神门(HT7)、气海(CV6)、太渊(LU9)、印堂(Ex-HN3)、上星(CV23)、曲池(LI11)等;鼻穴应用得很少,主要选用胆穴,亦有选用肺穴者[40]。
(二) 针刺戒酒
常用耳穴包括肺、神门、肾、肝、心、胃、咽喉、醉点(经验穴)、大肠、肝间、脾、枕、皮质下、内分泌、大脑皮质、应激反应、交感、皮下中枢神经、丘脑、垂体、脑干、横膈、面神经、后脑神经、零点等;常用体穴包括内关(PC6)、列缺(LU7)、合谷(LI4)、外关(TE5)、足三里(ST36)、神门(HT7)、通里(HT5)、阴陵泉(SP9)、腕骨(SI4)、照海(KI6)、三阴交(SP6)、印堂(Ex-HN3)、天枢(ST25)、行间(LR2)、太冲(LR3)、阳陵泉(GB34)、巨阙(CV14)、鸠尾(CV15)、气海(CV6)、阴交(CV7)、秩边(BL54)、肺俞(BL13)、心俞(BL15)、风池(GB20)、膻中(CV17)、曲鬓(GB7)、率谷(GB8)、颌厌(GB4)、足临泣(GB41)、通天(BL7)、络却(BL8)、太渊(LU9)、大陵(PC7)等[24]。
(三) 针刺戒毒
常用耳穴包括肺、交感、神门、肝、肾、心、内分泌、胃、攻击点、挫折点、欧米伽1点等;常用体穴包括百会(GV20)、印堂(Ex-HN3)崐、合谷(LI4)、足三里(ST36)、迎香(LI20)、天枢(ST25)、肾俞(BL23)、大肠俞(BL25)、神门(HT7)、筑宾(KI9)、复溜(KI7)、委中(BL40)、环跳(GB30)、内关(PC6)、三阴交(PC6)、胞肓俞(BL53)、气海俞(BL24)、通里(HT5)、列缺(LU7)、太冲(LR3)、合阳(BL54)、肺俞(BL13)、心俞(BL15)、风池(GB20)、膻中(CV17)、气海(CV6)等[32]。
由于针刺戒断始于耳针戒毒,故以耳穴的应用最为普遍,但这并不意味着耳穴戒断的疗效就一定优于其他穴位,因为从目前的研究报告来看,无论哪类穴位戒断均可取得较好疗效,反之,亦可能疗效较差。以针刺戒烟为例,J. Y. P. Chen在耳神门和肺点埋针1～2周进行戒烟治疗,6个月随访时,戒断率达82％[9];而孙爱琴在相同穴位埋针10天进行戒烟治疗,3个月后随访时,戒断率仅为3％[41]。同样,欧阳回芬等人针刺位于桡骨茎突内侧腕横纹上2.5cm桡动脉侧的戒烟穴,每日一次,连续治疗2～4次,结果仅1例无效,随访7～12个月未发现复发[7];但F. Clavel等人针刺率谷(GB8)和球后(Ex-HN7),每次30分钟,1个月内共治疗3次,12个月随访时戒断率约为8％[42]。此外,H. C. Dung并用耳穴和体穴进行针刺戒烟治疗,获得即时戒断率78％的疗效[6];而R. P. Steiner等人并用耳穴和体穴戒烟的即时戒断率却仅有9％左右[43]。
关于穴位疗法与非穴位疗法疗效比较的问题争议很大,从针刺戒烟的研究状况来看,大多数研究结果表明,两者间无明显差异;但针刺戒酒对比研究的结果支持穴位疗法疗效优于非穴位疗法疗效的观点。M. L. Bullock等人在1986年12月至1987年10月间进行了一项针刺戒酒的对照研究。共有80例重度酒精中毒症患者参加了该项研究, 其中40名为治疗组, 40名为对照组。两组患者的一般情况及成瘾情况均相似。治疗组患者在有效穴位处针刺, 对照组患者针刺非穴位点, 患者本人并不知道自己接受的是何种治疗, 无论是治疗组还是对照组患者均由2名相同的医生进行治疗, 并在一间房间内同时接受治疗。治疗分三个阶段进行。结果治疗组第一、二和三阶段分别有37、26和21名患者完成治疗, 而对照组在相同时期内仅分别有21、3和1名患者完成治疗, 有显著差异。治疗结束后1个月随访, 治疗组随访到34例, 共饮酒107人次; 对照组随访到28例, 共饮酒162人次; 3个月后随访, 治疗组随访到32例, 共饮酒101人次; 对照组随访到25例, 共饮酒301人次; 6个月后随访, 治疗组随访到27例, 共饮酒100人次; 对照组随访到22例, 共饮酒241人次; 三次随访均有显著差异。在三次随访期间, 治疗组不饮酒的人数分别为17例、13例和12例, 而对照组分别为5例、3例和4例;有关进入解毒中心的人次数, 治疗组分别随访到36例、33例和29例, 进入人次数分别为25、24和26; 而对照组分别随访到31例、26例和24例, 进入人次数分别为59、65和62; 两组间也有显著性差异[29]。由此可见, 针刺穴位戒酒的疗效明显优于针刺非穴位点。该项研究的结果刊登在英国著名医学刊物《柳叶刀》的疗法栏目中,可见是具有一定的科学性的。
四、针刺戒断刺激方法的选择
针刺戒断常用的刺激方法包括毫针针刺、电针刺激、穴位埋针、穴位贴压、穴位激光照射等,其中以穴位埋针疗法的应用频度为最高,这与耳穴戒断应用频度最高有关,因为穴位埋针主要应用于耳穴疗法,但亦有少数人将穴位埋针疗法用于体穴戒断治疗。
(一) 穴位埋针疗法
选用的针具主要为耳揿针,但国外亦有相当多的研究者选用U型针进行埋针治疗,不过U型针易引起感染,故应用者日趋减少。
（二）毫针针刺疗法
可用于耳穴、体穴及鼻穴治疗。影响毫针戒断疗效的因素主要有:①选用的针具,以不锈钢毫针为主,但亦有少数强调必须使用金针或银针治疗者;②能否激发感传及感传距离的远近;③针刺手法,一般应以平补平泻或补法为主;④留针及行针的时间及时机。
(三) 电针刺激疗法
其参数变化范围较广,不同的研究者所选用的波型、频率、电流强度、电压、刺激时间等多不相同。Nogier对不同部位提出不同的对应频率,如基本结构(包括口、鼻、耳、脐、肛门、尾骨等)为2.5赫兹,营养器官和其它内腔器官(如胸、腹等)为5.0赫兹,运动功能、四肢、泌尿系统等为10赫兹,中线(包括任脉、动脉等)为20赫兹,中枢神经系统、脊髓、颅、颈等为40赫兹,皮质下大脑区、面等为80赫兹,大脑皮层、面、鼻等为160赫兹等,崐但此参数在实践中并不实用。Patterson医生针对成瘾提出的最佳参数如下,频率:麻醉剂和镇静剂为75～300赫兹,苯异丙胺为1000～2000赫兹,烟草为70赫兹。脉冲宽度为0.1～1.5毫秒,电压为15～20伏,波型为正弦波,电流以能耐受为佳,治疗时间为30分钟至1小时或更长,一个疗程为10天至4周;Patterson建议应该允许患者决定所用的频率和电流以及每天的治疗次数和整个疗程的长短;Patterson认为,最佳频率需要根据每个患者的具体情况、成瘾物质、每天治疗次序、针刺在整个治疗中的位置来确定。她还认为,应该选用AC电流,不能选用DC电流,否则可能烧坏皮肤,并存在引起电离效应的危险[1]。
(四) 穴位贴压疗法
所选用的材料主要有王不留行籽、绿豆、人丹、黄荆子果实、脑立清、白胡椒、不锈钢球、代针膏等,但绝大多数研究者选用王不留行籽进行贴压治疗。从已有的资料看,用黄荆子果实在耳穴贴压戒烟可获得较好的疗效。
(五) 穴位激光照射疗法
主要采用低功率、氦氖激光进行照射,但选用参数亦有较大差异。目前的研究结果尚不能说明哪种刺激方法效果最佳。
C. H. Tan等人比较2、2.5和3mW激光照射1、2和3分钟戒烟的疗效,结果表明,3mW照射1分钟的效果最佳[17];张胜利认为,用有时间控制装置的快速激光,只需照射10～25秒即可,一般情况下,照射后,患者出现口唇微干即已达到最佳效果,不必拘泥于事先定好的时间[44];V. N. Zalesskiy等人选用波长为632.8nm、输出功率为3×1$0^{-3}$W的氦氖激光,15分钟内照射2次,获得即时戒断率为70.58％的疗效[45]。
此外,某些疗法常与针刺疗法同用,治疗各种物质成瘾,可有协调作用,如营养疗法、呼吸疗法、补充疗法、草药疗法、脊椎按摩疗法、实用运动疗法、顺势疗法、心理疗法、冥想等。
五、影响针刺戒断疗效的因素
(一) 刺激方式及疗程
针刺戒断的刺激方式可分为三种,即持续刺激(如埋针治疗)、断续刺激(如毫针治疗)和持续刺激并用断续刺激(如毫针治疗并用埋针治疗)。三种刺激方式中应用频度最高者为断续刺激,其疗效亦较佳。目前的研究结果表明:疗程长短对戒断疗效无明显影响,故可考虑适当缩短疗程。治疗次数的多少对疗效有一定的影响,以刺激一次者为最差;多次断续治疗不应少于3次,否则有可能降低疗效。治疗周期对疗效的影响表现出三种不同的倾向,多次性持续刺激及一次性持续刺激并用多次性断续刺激的治疗周期对疗效无明显影响;多次性断续刺激的治疗周期与疗效成反比;多次性持续刺激并用多次性断续刺激的治疗周期与疗效成正比;故研究者在设计治疗方案时应考虑到治疗周期对疗效的影响。总的来看,刺激方式及疗程对疗效的影响主要可能与维持最佳刺激量有关。
(二) 心理因素对针刺戒断疗效的影响
1 心理因素对针刺戒烟疗效的影响主要表现在以下几个方面。
(1) 吸烟者自身的戒烟愿望是取得远期疗效的根本保障,但对近期疗效无明显影响。
F. Clavel等人在进行针刺戒烟对照研究时,设置了一组自我监督对照组,研究者尽量减少对照组吸烟者的影响,所有治疗措施仅为发给每个受试者一个装有定时锁的烟盒,由受试者根据自己的意愿调节定时锁的开启时间,以控制吸烟量,直到完全戒断。虽然实际上,研究者已对该组患者实施了一定的行为治疗,但仍可认为该组患者主要是凭借自己的意志进行戒烟。研究开始后1个月,该组的戒断率为8％;13个月随访时为3％。此结果与同一实验中针刺戒烟的疗效有显著差异(P＜0.001及P＜0.02)[42]。由此可见,个人意志对戒断效应的影响很小。但这并不意味着个人意志的作用不重要。方幼安等人进行了一项非同期主动与被动针刺戒烟疗效对比的对照研究。研究者以针刺防治慢性呼吸道疾病为名,对本身并无戒烟愿望的33名吸烟者进行耳针戒烟治疗,并用此结果与按就诊次序无选择地统计的100例自愿戒烟的吸烟者耳针戒烟的即时疗效及76例自愿戒烟者随访3～6个月时的疗效进行比较。结果被动戒烟的近期有效率为70％,而主动戒烟的近期有效率为87％,两者间无显著差异(P＞0.05);被动戒烟的远期有效率为39％,而主动戒烟的远期有效率为71％,两者间有显著差异(P＜0.05)[46]。由此可见,吸烟者自身的戒断愿望虽然对针刺戒断的近期疗效无明显影响,但对其远期崐疗效有明显的影响。因此,可以说,吸烟者自身的戒断愿望对戒断有着决定性的影响,而对针刺缓解戒断综合征症状的作用无明显影响。
(2) 吸烟者自身对针刺戒烟疗效的信心对其实际疗效并无明显影响。Y. Lamontagne等人设计了一项针刺戒烟的对照研究,将107名自愿戒烟者根据其对针刺戒烟有无信心分为高期待组和低期待组,结果高期待组在治疗结束时、1个月时、3个月时和6个月时的戒断率分别为28％、24％、20％和8％;而低期待组在相应时间内的戒断率分别为28％、24％、20％和12％[47]。由此可见,吸烟者自身对针刺戒烟疗效的信任程度对其疗效无明显影响。
(3) 治疗者给予吸烟者的精神支持对疗效有明显影响。例如,D. S. J. Choy等人的治疗方案包括:针刺前,对患者进行短时教育,教育内容为,从医学角度说明戒烟的必要性、让受试者观看并比较吸烟者与不吸烟者肺切片的差异等;然后发给每个吸烟者两条写有“谢谢你！请不要吸烟”的标语,要求其分别贴在家中和办公室内;治疗结束后,要求患者每周复诊一次,直到完全停止吸烟;以后,每6个月向研究者汇报一次戒烟情况,共进行2年。结果完成治疗的339例患者中,有297人戒断,戒断率为88％;220例随访2年的患者中,有152例直到随访结束时仍未吸烟,2年戒断率高达44.8％[12]。
(4) 针刺戒烟可能是一种安慰疗法。从11项有效与安慰针刺对照研究的结果来看,仅2项研究表明有效针刺的疗效明显优于安慰针刺(P＜0.05),其余9项均表明两者无明显差异(P＞0.05),甚至其中有3项研究结果还显示出安慰针刺的疗效略优于有效针刺,提示针刺戒断完全是安慰作用。但由于安慰针刺在设计上存在较大问题(一般情况下,安慰刺激主要从刺激部位和刺激量两个方面进行设计;但实际上,目前尚不清楚哪些部位及何种刺激量应属于有效或无效的范畴,如目前世界上提出的新穴位多得难以至信,几乎无人能完全清楚所有穴位的位置,因此,在某些人是安慰点者,在另一些人看来却是有效穴点;故此类研究的结果缺乏可信性),且部分研究在排除了心理影响后仍获得较好疗效,故还不能作出针刺戒烟就是一种安慰疗法的结论。此外,由于资金、东西方医学的差异及针刺本身的特点等因素限制,使针刺双盲研究变得格外复杂,因此,许多传统针灸师并不进行此类研究。而多数进行此类研究的人又是不相信针刺的人,故所得结论多持否定意见。以往进行的此类研究多存在下列问题:①选用的病例多为并非自愿戒断者,或为进入医院后可受到较好照顾者;②选用的穴点并不准确,因此实验组与对照组可能均选用了安慰点等[48]。
(5) 并用心理疗法后,针刺戒烟的疗效有所提高。心理因素在针刺戒烟中具有一定的作用,但目前尚不能确定这种作用究竟有多大。C. H. Tan等人根据自己的研究结果得出心理因素的作用约为20％左右的结论[17],但还有待于进一步证实。
2 心理因素对针刺戒酒的影响,主要表现在主动戒酒者的疗效明显优于被动戒酒。
孙申田等人在1984～1986年间进行了一项针刺戒酒的对照研究,共有310名饮酒成瘾者参加了该项研究。研究者根据受试者对戒酒的态度,将其分为3组,其中自愿戒酒组250例,暗示戒酒组32例,强行戒酒组28例。均采用相同方法进行治疗。结果治疗结束后3个月随访时,自愿戒酒组完全停止饮酒者238例,饮酒量明显下降者12例;暗示戒酒组饮酒量明显下降者26例,无效者6例;强行戒酒组28例均无效。由此可见,戒酒者自身的戒酒愿望对针刺戒酒的疗效具有至关重要的作用[26]。
尽管目前还缺乏有说服力的对照实验研究来证实心理因素对针刺戒毒疗效的影响,但一些动物研究的结果表明,针刺戒毒对实验动物的成瘾性亦有一定的抑制作用,因此从一定的角度说明,针刺戒毒并非仅仅是心理作用。Ng等人用小丸植入方法制作大鼠吗啡成瘾模型。当给这些大鼠进行戒断时,它们出现了典型的戒断综合征症状,即机能亢进、“湿狗”样颤抖和牙齿打战。用装有30号针的“微鳄鱼”夹电刺激大鼠的双耳,采用双相方型波脉冲、电流为0.2～0.3毫安。研究结果表明,成瘾大鼠在注射纳洛酮前30分钟进行电针刺激,可明显减弱戒断综合征症状的严重程度和发作频度[49]。
(三) 其他因素
1 疗效评价
目前尚缺乏评价针刺戒断疗效的客观标准,建议对已使用的客观标准作进一步的深入研究,如用血碳氧血红蛋白含量[50]和红细胞脂崐膜区期[51]作为检测和监测针刺戒烟疗效的客观指标;用呼吸分析检测作为监测针刺戒酒疗效的客观指标[52];用尿检验作为监测针刺戒毒疗效的客观指标等[52]。同时,为了避免主观疗效标准的混乱(目前,临床使用的主观标准多种多样,如有根据治疗前后平均日吸烟量变化情况判断疗效的一级标准[43],有分为戒断和无效[12]及分为吸烟量下降1/2以上至完全停止吸烟和吸烟量下降1/2或不足1/2[46]的两级标准,有分为戒断、吸烟量下降和无效[47]或戒断、吸烟量下降至某一比例和无效[53]或戒断、日吸烟量下降为几支和无效[16]或吸烟量下降75～100％、50～75％和不足50％[17]的三级标准,有分为戒断、吸烟量明显下降、吸烟量下降1/2和无效[10]或戒断、吸烟量下降至某一比率、吸烟量下降为另一比率和无效[14]或戒断、日吸烟量下降为几支、吸烟量下降为另外几支和无效[22]的四级标准,还有分为戒断、吸烟量下降3/4以上、吸烟量下降1/2～3/4、吸烟量下降1/4～1/2和无效的五级标准[54]),建议统一采用只分为戒断和无效两级的方案。另外,为提高针刺戒断研究的科学性,建议随访时间不应短于1年,随访率不应低于95％;如有失访病例,应一律按无效病例处理。
2 人口统计学因素
包括成瘾史的长短、日平均使用成瘾物质量的大小、成瘾者的年龄大小、成瘾者的性别差异、治疗前成瘾者的机体状况、成瘾者优势侧的差异、成瘾者的人种及国别差异、成瘾者的文化及职业差异、成瘾者的戒断史以及周围环境等。从理论上讲,这些因素均会对针刺戒断的疗效产生一定的影响,但因实际研究中涉及上述因素的研究所占比例太小,因而无法判断这些因素的实际作用[55]。
六、针刺戒断机理研究
目前的研究结果倾向于针刺戒断的疗效主要是通过抑制戒断综合征实现的,但亦有部分研究者认为,针刺戒烟的疗效与针刺后吸烟感觉改变有关[56]。至于产生这两种疗效的作用机制,则研究者们一般多认为与针刺后人体神经系统和体液系统功能状态的改变有关。
1 针刺戒断的神经生理学机制
某些学者提出,耳肺点是人体上一个非常特殊的穴点,在该穴点处迷走神经分支与皮肤表面最为接近,因此刺激该穴点后,脉冲电流通过迷走神经传导,经丘脑腹外侧核转换,进入眶回的边缘皮层,经海马下结构,投射到受中脑网状结构控制的下丘脑前部核团,从而恢复戒断患者网状结构神经细胞的活动,使交感神经与副交感神经的功能状态恢复相对平衡,消除植物神经的功能紊乱状态,使患者的戒断综合征症状得到抑制,这可能与针刺后“愉快中枢”获得兴奋,使患者产生类似使用药物后获得的欣快感有关。有的研究者提出,针刺戒断的作用主要表现在其能够抑制痛感上,这与针刺麻醉的作用非常相似,患者出现戒断综合征症状时所形成的痛感是无明确定位的弥散性疼痛,因而主要与丘脑非特异性核团(包括旁束核、下旁束核、中央内侧核等)有关;针刺后来自穴位的脉冲经脊髓－丘脑束到达网状结构和皮质,从而改变疼痛信息,使其变得可以耐受,甚至微不足道[55]。
2 针刺戒断的神经化学机制
在该领域中最有吸引力的假说是,针刺可能具有调节脑内阿片类受体的作用。许多学者认为,成瘾物质成瘾可能是内源性成瘾物质大量进入体内后与中枢内的阿片类受体相结合,致使体内内源性阿片类物质的分泌受到抑制(竞争性抑制),一旦外源性成瘾物质停止供应,内源性阿片类物质的分泌不能满足人体的需要,从而导致体内出现阿片类物质缺乏的状态,并诱发出一系列戒断综合征症状。研究表明,在戒断状态下,成瘾患者含有大量阿片受体的脑区及其相关脑区出现异常兴奋,该脑区的神经元结构出现紊乱。近年来的研究还表明,针刺相应穴位后,脑内的内源性阿片类物质(如内啡肽、脑啡肽、强啡肽等)的含量明显增多,因而产生明显的镇痛效应。因此,有理由相信,针刺戒断的机理有可能与针刺后诱发体内产生大量的内源性阿片类物质,从而弥补了因外源性成瘾物质供应终止所造成的阿片类物质缺乏的状态有关。如果患者体内出现足够的阿片类物质,就能够消除因外源性药物停止供应而产生的戒断综合征症状。有研究表明,患者在针刺过程中可获得与使用成瘾物质同样的欣快感。因此,经过一段时间的针刺治疗后,如果患者内源性阿片类物质的分泌功能恢复到正常水平,那么该患者可完全停止使用成瘾物质;但如果其内源性阿片类物质的分泌功能未能恢复到正常水平,那么一停止治疗,其烟瘾、酒瘾、毒瘾又会重新复发[55]。
七、小结与展望
(一) 从目前的研究结果来看,针刺戒断的疗效不低于其它戒断疗法,而其本身又具有简便、易行、有效、痛苦小、损伤小、副作用小、易为患者所接受、经济等优点,可在其它戒断疗法疗效不佳时使用,故有较大的研究价值。但针刺戒断同其它戒断疗法一样,存在着严重的复发问题,其疗效随时间延长而下降,即时效应更不稳定,因此无随访的研究只具有很小的临床意义。然而针刺戒断对许多其它戒断疗法无效的成瘾病例有效,提示可于其它戒断疗法互为补充,以提高疗效。
(二) 国外针刺戒断研究开展较国内好,其特点为样本相对较大、对照研究相对较多、设计相对合理、随访时间相对较长、疗效观察相对重视戒断率等,这些均值得国内研究者借鉴。但从疗效分析情况看,国内针刺戒断的疗效相对稳定,提示国内研究者采用的方案可能相对合理。
(三) 为便于比较、评价针刺戒断的疗效,应重视选用客观疗效标准。此外,主观疗效标准应尽量采用统一的方案,建议只用分为无效和戒断两级的标准方案。
(四) 研究结果表明,针刺并用心理疗法后可提高其戒断疗效,因此,临床应重视适当配合使用心理疗法。今后应进一步重视根据临床经验选穴,目前研究表明,新发现的戒断穴位疗效一般较选用传统穴位的疗效为好;此外,亦应加强对并用耳穴、体穴、鼻穴进行戒断治疗的研究。由于人口统计学因素对针刺戒断的疗效有一定的影响,因此,开展严格的针刺戒断研究必须将其考虑在内,以尽量减小误差。
(五) 各种刺激方法均有自身的优缺点。强刺激方法刺激量大、易获效,一般单独使用效果较好,其缺点是易引起感染或不适;弱刺激方法安全、副作用小,一般并用疗效较佳,其缺点为因刺激量小,获效较难。临床应用时,应根据每个患者的具体情况,酌情选用最佳刺激方法。
(六) 有关针刺戒断疗效机理的研究,目前尚未取得突破性的进展。但从以往研究的结果看,以内源性阿片类物质的作用最有前景,因此应进一步重视开展对该类物质在针刺戒断中作用的研究工作。
总之,上述情况表明,针刺是治疗各种物质成瘾的较理想的疗法,其突出的作用在于,针刺戒断并非仅仅是暂时改变成瘾行为,而是能持续改变这种行为,因此应重视对其的研究。同时,由于成瘾并非是单纯的机体状态改变,而是涉及到复杂的心理因素和社会因素,因此在治疗时,必须注重从多途径同时进行治疗,才能收到较好的效果。
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