摘要 目的：探讨阿片类依赖戒断综合征中医辨证规律。方法：采用自行设计的《中医证候调查表》调查96例脱毒d1－14的患者。结果：随着入院时间的延长，各证发生概率均呈上升或下降趋势。其中尤以类表证、痰浊证和血瘀证较明显，有极显著性差异（χ2=175.875，P<0.001；χ2=36.924，P<0.001；χ2=24.123，P<0.001）；单证存在者较少，而以证候之间相兼者多见。结论：阿片类戒断期证候寒、热、虚、实错综复杂。
    关键词 阿片类依赖； 中医证候； 脱毒

    近几十年来，国内中医及中西医界对西医常见病的中医辨证分型进行了大量研究，相继制定、提出或颁布了一些疾病的辨证论治方案或临床研究指导原则，其中包括辨证分型和辨证标准。中医药戒毒工作起步较晚，尚处于探索阶段，还存在许多问题。由于病因存在风、寒、毒、瘀、痰、郁、虚多端，病机虚实夹杂、标本俱病，病位涉及五脏六腑、三焦，病理基础为气血津液受损，故其辨证分型亦较复杂，以致临床研究诊断标准及疗效判定标准不统一，阿片类药物依赖的诊治在国家中医药管理局下发的《中药新药临床研究指导原则》和《中医证候诊断标准》中均未列入，目前对中医戒毒药疗效的评价仍采用西医的标准，或自立标准，体现不出中医的特色；临床报道多局限于小样本研究，缺乏大宗病例的报告，无法做统计学处理，没有对吸毒、成瘾、脱毒、戒断、康复全过程提出一个比较公认的总体认识，不能对各种防治药物及方案从传统理论上加以分析评价，从而影响了中药戒毒新药的整体研究水平。因此，应重视本病的前瞻性研究，组织大规模的协作组，完成一定数量的流行病学调查，从而深入了解和掌握本病的病因病机及发病规律，辨病论治与辨证论治相结合，确立辨证定方的分证治疗，使中医戒毒辨证分型、辨证标准规范化，形成中医治疗阿片类物质依赖的辨证论治理论体系，使中药戒毒药的研究朝着科学化、标准化、客观化、规范化、定量化发展。

1 对象与方法
1.1 研究对象
    2000年8月－12月期间，我们调查了北京地区强制和自愿戒毒机构的海洛因滥用者，符合国际疾病分类第10版（ICD－10）精神与行为障碍分类中的阿片类药物依赖诊断标准[1]入院时尿液吗啡定性检验阳性，小学以上文化程度，同意参加本项调查；排除有器质性心脏疾病、严重的呼吸系统、消化系统、血液系统、泌尿系统疾病、神经系统疾病、重度精神疾病、有严重的外伤未愈者以及怀孕和哺乳期妇女。调查时的病程限定为戒断d1－14，至调查结束时未再使用阿片类药物，也未给予其它任何对戒断症状可能有影响的药物，实际被纳入统计者96例，其中男65例；女31例，年龄15－49 a，平均年龄26.7 a±s 6.04 a。吸毒史为2－6 a，平均吸毒时间4.34 a±s 1.04 a，每日海洛因使用量为0.7－7.4 g，平均为1.05 g±s 0.58 g。
1.2 方法
1.2.1 阅读文献，寻找本病证型分类和辨证标准的依据 查阅古代有关戒毒文献、现代中西医结合期刊，初步拟定本病的主要证型和每一证型出现率较高的症状、舌象、脉象作为初步辨证标准,并作为制定调查表的基础和依据。
1.2.2 调研表的设计包括一般项目、病情资料、中医证候、填表说明。（1）一般项目 住院病历内容如姓名、年龄等；影响中医证候的因素如体质、生活嗜好、心理特点、工作性质、居住环境等；（2）病情资料 病史、一般体检项目及主要阳性体征、主要理化检查结果、西医诊断、常见合并病症；（3）中医证候；（4）填表说明，打分标准。
1.2.3 预备试验，检验初步标准的可行性 选取30例以内病人，通过预试后补充辨证标准，完善调查表格，然后扩大病例再进行验证。
1.2.4 专家咨询，反复修改完善辨证标准 依据预试结果与文献资料，在名老中医、中西医结合专家的参与下，举行多次学术讨论会，共同研究，不断完善阿片类戒断各中医证候基本诊断标准。
1.2.5 流行病学调查 收集四诊资料，按辨证标准进行辨证，进行证候组合规律、演变规律的研究。
1.2.6 资料的统计与分析 调查资料数据采用NDST新药统计程序Uer.3.0中χ2检验和SPSS统计软件包中聚类分析进行统计学处理。
1.2.7 中医证候诊断标准[2－7] 在全面系统地分析中医戒毒文献的基础上，参照有关中医证候诊断标准，确立了如下标准，作为对阿片类戒断中医辨证诊断的基础。
实证：
　 （1）类表证：发热，恶寒，汗出，汗毛竖立，流鼻涕、流泪，哈欠连连，全身骨痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数。
　 （2）热毒证（实热证）：发热，口渴喜冷饮，烦躁不安或神昏谵语，失眠，腹胀满，腹痛，便秘，小便黄赤，肌肉震颤或抽搐，舌红绛苔黄，脉数或洪大。 
   （3）痰浊（湿）证：咳嗽，咯痰，呕吐涎沫，腹痛，腹泻，眩晕，脘腹痞满，食少口腻，眩晕，幻觉妄想，意识模糊，舌体淡胖边有齿痕，苔白腻，脉滑。
   （4）血瘀证：全身疼痛（刺痛、久痛、夜痛、酸痛、如虫噬感、拒按），面部、唇、齿龈及眼周紫黑，肌肤甲错，肢体麻木，精神狂躁，舌质青紫或暗，舌体有瘀点，舌下静脉迂曲，脉涩或脉结、代或无脉。
    （5）气郁证：精神萎靡，表情痛苦，抑郁消极，心中烦闷，喜叹息，不思饮食，胸胁胀满，性欲淡漠，妇女可见月经不调，甚则闭经，舌淡红，苔黄或白，脉弦。
   （6）寒凝证：畏寒喜暖，面色苍白，四肢欠温，腹痛拒按，肠鸣腹泻，口淡多涎，小便清长，舌苔白润，脉迟或紧。
虚证：
  （1）气虚：神疲乏力，少气或懒言，语声低微，体倦自汗，咳嗽气喘，消瘦，舌胖或有齿印，苔白，脉虚无力或细弱。
  （2）血虚：面色萎黄或苍白，头晕目眩，心慌心悸，失眠，多梦，健忘，手足麻木，唇舌色淡，苔白，脉细无力。
  （3）阴虚：五心烦热，午后颧红，咽燥口干，潮热盗汗，干咳少痰，便结而尿短赤，舌红少苔、无苔，脉细数。 
  （4）阳虚：全身或局部畏寒肢冷，颜面苍白，抱腹蜷缩，战栗不止，全身起鸡皮疙瘩，夜尿频多，便溏，遗精，阳痿，月经不调，舌淡体胖苔白润，脉沉迟。
    以上各证每证具备3项症状即可诊断。 
1.3 调查过程
    为了消除被调查者的顾虑，提高调查内容的真实性，调查采用匿名方式自评。调查人员调查前进行统一培训。被调查者10－15名为1组，统一说明本项调查的目的、意义及填写要求，填写自行设计的《中医证候调查表》。每组被调查者均在同一时间填写完毕，统一收回调查表。症状的程度分为4级，操作性定义为：无－完全没有症状；轻－症状很轻，不注意感觉不到；中－症状容易感觉到，但可以忍受；重－症状严重，难以忍受。

2 结果
2.1 阿片类药物戒断期证候演变规律
    动态变化是证候的基本特征，证候的稳定状态或标准化状态是相对的，而整体恒动、发展变化是绝对的。“证”往往随着病理变化和机体邪正斗争趋势而转化。如表证可转化为里证，寒证可转化为热证，实证可转化为虚证等[8]。根据毒瘾发作的规律，依据患者往往在停吸后8－12 h开始出现躯体戒断症状，72 h达到高峰，此后逐日开始减轻，经1－2周后消失[9]， 将戒断期分为5个时期进行动态观察， 结果，在戒断<24 h和d2－3以类表证和寒凝证的发生概率最高，以后呈下降趋势；在戒断d4－7以实热证和血瘀证发生率最高，以后又呈下降趋势，但血瘀证至调查终止时仍保持在较高水平上；在戒断d8－10，以痰浊证和气郁证为主；在戒断d11－14以气虚证和阳虚证为主；血虚证和阴虚证从戒断开始至结束一直处于较低水平。据各时期发生概率较高的3个证作图（见图1－3）。 
    各时期类表证发生概率经χ2检验差异有显著性（χ2=175.875，P<0.001），说明该证的发生概率在脱毒后14 d内下降较明显（见图1）。
    各时期热毒证发生概率经χ2检验差异有显著性（χ2=36.924，P<0.001），说明该证的发生概率在脱毒后14 d内下降较明显（见图2）。
    各时期血瘀证发生概率经χ2检验差异有显著性（χ2=24.123，P<0.001），说明该证的发生概率在脱毒后14 d内有上升趋势（见图3）。
2.2 阿片类药物戒断期证候组合规律
    在阿片类戒断发展过程中，往往是证候之间出现兼夹者为多，而以单证存在者较少。统计各时期证候组合形式，发现本病在初期（d1－3）以类表证为主；d4－10以毒瘀热阻证（实热证与血瘀证组合），毒瘀寒阻证（寒凝证与血瘀证组合），痰瘀互阻证（痰湿证与血瘀证），气郁痰阻证（气郁证与痰湿证组合）为主，也就是说中期（d4－10）以毒、瘀、寒、痰、郁为主，且虚证比率呈逐渐上升趋势；末期（d11－14）呈现虚实夹杂的证候，实证以毒瘀内阻寒热错杂证（实热证、寒凝证与血瘀证组合）为主，而虚证先以气阴两虚为主，进一步阴损及阳，出现气血两虚或阴阳两虚而以气虚证、阳虚证为主。这与文献报道一致[10]。
2.3 中医各证候间聚类分析 
    将符合证候诊断标准的患者在临床上表现的症状、体征的发生率（即每一证候中症状、体征出现的人数与所统计的表现为该证候的总人数的比值）进行聚类分析，以反映证候特征的变量值为依据对临床观察到的证候进行分类，研究证候间的相似性和差异性。
    考虑到进入统计分析的变量中可能有些变量间存在相关性，另外，计算起来工作量较大，所以首先使用因子分析的方法，提取综合变量（主成分）来综合各变量中的各类信息，且保证各指标代表的消息不重叠。因子分析后得出8个因子（综合变量），这些因子特征值占特征值总和的97.92％，即可概括统计变量所反映各证候性质的97.92％信息。之后再以这些因子作为新变量对各证候进行聚类分析。
    依据各证候临床意义可分为四类，即类表证、血瘀证、痰浊证、气郁证、气虚证为一类；阴虚证、血虚证为一类；热毒证为一类；阳虚证和寒凝证为一类。结果表明，临床出现的证候聚为四类，即是：寒、热、虚、实。实证包括类表证、血瘀证、痰浊证、气郁证，从聚类结果来看，气虚往往是类表证、血瘀证、痰浊证、气郁证形成的主要原因；阴虚证、血虚证聚为一类，为虚证；热毒证为热证；阳虚证和寒凝证为寒证。

3 讨论
    中医辨证论治的优势在于全面性和灵活性，由于戒断证候组合的复杂性、多变性，很难用少数固定的证类概括全部病例，也不可能用一个证类概括一个病人的全过程。应用10个临床常见基本证候单独诊断、随机组合的形式，能够灵活、动态、准确地反映病人的真实病机，对临床治疗，探讨病因病机和科学研究，具有十分重要的意义。但是，规范和标准是学科发展的需要，标准的建立，应在客观、准确的证候学资料基础上，应用数理统计的方法，尽量避免主观因素的干扰。本病的发生涉及脏腑阴阳气血的失调，临床单纯证候出现少，复合证候出现多，往往表现为虚实并存，且有实多虚少，虚多实少之分。病发之初，邪盛为主，邪正相争，表现为实多虚少；邪正相争既久，病邪留滞，生痰成瘀，则邪实与正虚并重，虚实夹杂；随着病程的延长，耗伤气血，阴损及阳，则以虚为主，实为次。

4 结语
    本研究初步观察了阿片类戒断期不同时间证候演变规律的特点，由于阿片类戒断症状复杂性，既有畏寒发热、涕泪喷嚏，类似感冒症状，又有食少呕恶、便秘、腹泻的消化系统症状，头痛、胃痛、关节痛等诸痛症状及心悸失眠、抽搐昏迷、渴求阿片等精神症状，病变部位涉及多个系统，病机寒、热、虚、实错综复杂，我们仅作了小样本的初步观察。今后随着样本量的扩大，将进一步阐明阿片类戒断期证候规律，为临床辨证用药提供可靠的依据。

5 参考文献
1 世界卫生组织.范肖冬, 汪向东, 于 欣, 等, 译. ICD－10精神与行为障碍分类. 北京: 人民卫生出版社, 1993. 63－64.
2 邓铁涛, 主编．中医诊断学．上海: 上海科学技术出版社， 1984. 89, 106－124.
3 中国中西医结合研究会活血化瘀研究专业委员会.血瘀证诊断标准.中西医结合杂志， 1987, 7(3): 129.
4 赵金铎， 主编． 中医证候鉴别诊断学．北京：人民卫生出版社， 1987. 37.
5 中国中西医结合研究会老年病专业委员会.中医虚证辨证参考标准.中西医结合杂志， 1986， 6(10): 598.
6 高学敏， 顾慰萍， 著．中医戒毒辑要． 北京： 人民卫生出版社， 1997. 30－34．
7 印会河， 著.中医基础理论．上海： 上海科学技术出版社， 1984. 29－46.
8 杜如竹.中医证候研究进展、 评价及展望.湖南中医学院学报， 1991, 11(2): 58－60．
9 李身录， 杨金娣.强制戒毒所管理工作中几个必须注意的问题．中国药物滥用防治杂志， 1998, (4):11－13．
10高学敏， 秦伯益， 陈可冀， 等．对中医药戒毒的看法及建议. 中国中西医结合杂志， 1995, 15（9）： 515．

DIFFERENTIATION RULES OF CHINESE MEDICINE ON WITHDRAWAL 
SYNDROME OF OPIOID ADDICTS

BAI Xiaoju, SONG Shuli, GAO Xuemin

(Beijing University of Traditional Chinese Medicine, Beijing,100029)

ABSTRACT Objective: To study the differentiation rules of Chinese medicine on withdrawal Syndromes of opioid addicts. Method: 96 patients under detoxification for 1－14 days were investigated by self－designed “Chinese Medicine Syndromes Questionnaire”. Result: As inpatient treatment went on, the occurrence of various syndromes either increased or decreased, among which interior syndrome, phlegm syndrome and blood stasis syndrome were evident with significant difference. (χ2=175.875, P<0.001; χ2=36.924, P<0.001;χ2=24.123, P<0.001); combination of different syndromes occurred more than single syndrome did. Conclusion: During opioid withdrawal, syndromes such as coldness, heat, deficiency and excess appearing are very complicated.
KEY WORDS opioid withdrawal; Chinese medicine; detoxification
收稿日期:2001－06－18; 修回日期:2001－09－10

中国药物依赖性杂志

2001年 第10卷 第4期