肝性脑病既往称为肝性昏迷，是各种严重肝病的常见并发症，常见于终末期肝硬化患者，是以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，并排除其他已知脑病的神经心理异常综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷［1］。我院应用纳洛酮联合门冬氨酸鸟氨酸治疗肝性脑病，取得较满意疗效，现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    我院感染科2007年10月～2009年10月收治48例肝硬化并发肝性脑病患者，诊断标准依据全国高等医学院校传染病学教材［2］。其中男性32例，女性16例，年龄（42.9±7.9)岁，病程（3.2±1.9)年，肝性脑病就诊平均时间（20.8±9.8)h(指出现肝性脑病症状至就诊时间）。发病诱因为上消化道出血22例，高蛋白饮食者5例，感染8例，电解质紊乱4例，放腹水3例，原因不明6例。48例患者随机分为纳洛酮联合门冬氨酸乌氨酸组（A组，n=24）和纳洛酮组（B组，n=24），A组男性17例，女性7例，年龄（43.2±7.3)岁，病程（3.2±1.6)年，肝性脑病就诊平均病程（20.3±10.4)h;B组男性15例，女性9例，年龄（42.4±8.5)岁，病程（3.4±1.7)年，肝性脑病就诊平均病程（21.4±9.3)h，两组患者的性别、年龄、病程和肝性脑病就诊平均病程等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

    1.2 方法

    许丰等.纳洛酮联合门冬氨酸鸟氨酸治疗肝硬化肝性脑病临床疗效观察

    所有患者均给予肝性脑病的一般治疗，包括消除发病诱因、纠正代谢紊乱、抗感染、限制蛋白摄入、减少肠道肠道毒物的生成和吸收等综合治疗。A组给予纳洛酮(北京四环医药科技股份有限公司生产，商品名：苏诺)0.4mg静脉推注q4h和门冬氨酸鸟氨酸（德国麦氏大药厂生产，商品名：雅博司）10g，每日2次，B组给予纳洛酮0.4mg静脉推注q4h，疗程皆为7d。于治疗前1d、治疗7d后凌晨抽取静脉血测定血氨。

    1.3 疗效评定标准

    以门体性脑病指数（SPEI）衡量指标中的精神状态变化为疗效评定依据。具体分级:0级;无异常发现;1级:轻度意识障碍，欣快或焦虑，注意力减退，加减法能力损害;2级:倦怠，时间定向力障碍，明显的人格改变，行为异常;3级:嗜睡或半昏迷，对刺激有反应，精神错乱，定向力全面障碍，行为古怪;4级:昏迷，精神状况试验无法进行［3］。

    治愈：PSEI评级降为0；显效: PSEI评级降低2级或以上；有效:PSEI评级降低1级；无效:PSEI评级未降低或反升高，或临床病情进展，停用治疗药物或加用其他药物，或患者治疗过程中死亡。总有效率=(治愈+显效+有效)/24×100%。

    1.4 统计学处理

    所有数据采用SPSS11.5统计软件处理，计量资料以“均数±标准差”表示，比较采用F检验和Wilcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

    2 结果

    2.1 两组临床疗效的比较

    A组总有效22例（91.7%），B组总有效19例（79.2%），A组治愈率、显效率、总有效率均明显高于B组（P<0.05)。

    2.2 两组治疗前、后血氨的变化

    两组患者治疗后血氨浓度较治疗前均明显下降（P<0.05)，治疗后两组血氨浓度差异有统计学意义（P<0.05），两组治疗前、后血氨浓度降低值的差异亦具有统计学差异（P<0.05）。

    3 讨论

    肝性脑病发病机制尚不完全清楚，目前大多数学者认为肝性脑病是多种因素共同作用的结果，其发病机制主要有5种假说：γ 氨基丁酸/苯二氮复合受体假说、锰中毒假说、神经递质假说、胶质病假说和氨中毒假说［4，5］，而高血氨是肝性脑病发病机制中的关键因素［6］。当前对肝性脑病尚缺乏特异性的治疗,均是基于其发病机制假说设计的各种疗法［8］。临床上对肝性脑病的治疗主要以预防和药物治疗为主。

    纳洛酮是阿片受体的特异性拮抗剂，易通过血脑屏障，可直接逆转β 内啡肽的作用，改善脑皮层供血，稳定细胞膜上的Na+ K+ ATP酶，使脑细胞功能得到保护和恢复，并且通过减轻中枢性呼吸抑制，提高神经元的兴奋性，促进意识障碍患者清醒。有研究表明，肝性脑病患者中内源性β 内啡肽等活性增加，这就为临床应用纳洛酮提供了理论依据［9］。聂红婴［10］研究证实纳洛酮能明显降低血氨，缩短肝性脑病患者由昏迷转为清醒的时间，提高患者的清醒水平。本组试验中单一使用纳洛酮治疗肝性脑病患者总有效率为79.2%，亦证实了纳洛酮上述作用。门冬氨酸鸟氨酸为左旋门冬氨酸、鸟氨酸的复合物，是合成尿素和谷氨酰胺的必须底物，在体内代谢产生门冬氨酸和鸟氨酸，这2种氨基酸均直接参与肝细胞的代谢，其中鸟氨酸能激活肝脏解毒功能中的2个关键酶——鸟氨酸氨基甲酰转移酶和氨基甲酰磷酸合成酶，与循环中的氨结合，加速尿素合成，促进氨的代谢，迅速降低过高的血氨，减少了肝细胞内氨对三羧酸循环的影响及ATP的消耗，有利于促进肝细胞自身的修复和再生，从而有效地改善肝功能，恢复机体的能量平衡。Jiang等［11］研究表明，门冬氨酸鸟氨酸对于有明显症状的肝性脑病患者有很好疗效。陈礼宏等［12］研究亦表明门冬氨酸鸟氨酸降低血氨的效果明显。本组研究表明，纳洛酮联合门冬氨酸鸟氨酸治疗肝性脑病总有效率高达91.7%，明显高于单独应用纳洛酮组，两组患者治疗后血氨均明显下降，但联合用药后血氨下降更显着，说明二者联合应用有一定的协同效应，且疗效确切，无严重的不良反应发生，是肝性脑病治疗的有效药物，有临床推广价值。

    【参考文献】

    1 陆再英，终南山.内科学［M］.北京：人民卫生出版社,2008.463.

    2 杨绍基.传染病学［M］.北京：人民卫生出版社,2005.21 39.