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2020年全国药物滥用防治研讨会暨中国药物滥用防治协会第十九届学术会议 戒毒专家—杜新忠记事
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阿片受体拮抗剂
我们是否应该担心纳洛酮的使用会增加阿片类药物的使用?
2019-10-06 14:12:39 来自:Medscape医疗新闻 作者:杜新忠转 阅读量:1
  纳洛酮通过预防个别病例中的阿片类药物过量死亡而拯救生命。目前尚不清楚这是否导致了类阿片使用的增加,但任何此类影响都不可能超过其积极影响。
  
  你担心什么?
  
  阿片类拮抗剂纳洛酮通过逆转阿片类药物过量引起的呼吸抑制,挽救生命,减少器官损伤。在许多高收入国家,解毒剂广泛用于急诊室和救护车,并已成为许多警官和消防队员的标准装备。公共卫生工作包括将纳洛酮(THN)带回家,即预先向可能经历或目睹过量用药的社区成员提供紧急纳洛酮,包括使用阿片类药物(PWUO)的人及其密切接触者。多个系统性审查和研究得出结论,THN方案可防止个别病例的阿片类药物过量死亡。
  
  然而,由于缺乏随机对照试验的证据,THN容易受到批评。批评人士认为,由于“道德风险”,即通过使类阿片更安全,THN导致一些使用者承担更大的风险,如服用芬太尼,过量死亡率在上升,而THN则在扩大(例如在美国和苏格兰)。Doleac Mukherjee声称,THN的证据是不确定的,他指出,随着纳洛酮使用范围的扩大,死亡率增加了14%。然而,其他人在Doleac和Mukherjee的分析中强调了方法学上的局限性,并为死亡人数的增加提供了其他解释,包括药物供应(如芬太尼)的变化。
  
  需要一个平衡的观点
  
  作为科学家,我们有责任提出一些问题,以便对现有的证据进行平衡的检查:这些证据的可用性存在着哪些不预期的后果,以及这些证据的频率和现实意义如何?先验分析方法将支持平衡检查。对于阿片类药物过量死亡的发生,至少存在前两个步骤:第一,产生过量的药物使用模式,第二,紧急复苏措施的感觉或不足。对THN益处的分析主要集中在后者(紧急复苏),但前者(过量的频率和严重程度)也需要考虑。
  
  还需要宏观层面的观点,对行为变化的程度和人口层面的影响规模进行重要评估。任何公共安全措施的净效果都是两个变量的函数,即风险补偿和干预效果。举例来说,安全带可能会鼓励人们开得更快,但它在事故中挽救生命的作用是如此之大,以至于它是公共卫生的一个净目标。
  
  另一个问题涉及增加类阿片的使用是否真的是一个意外的结果。由于死亡的人不使用药物,而且THN可以防止pwuo死亡,因此它有可能通过设计增加全人群阿片类药物的使用。类似地,公共接入除颤器会增加心脏病发作的患病率,因为其他人(即没有除颤器)可能会死于心脏病发作。
  
  测量THN的意外后果
  
  迄今为止,只公布了自我报告数据,发现在收到THN后海洛因使用没有总体增加。尽管这些数据令人鼓舞,但仔细观察会发现一个更加多样的情况:尽管三分之二(65%)的pwuo(n=325)报告说使用量不变或较少,但大约三分之一(35%)的pwuo使用量增加。然而,与任何自我报告数据一样,我们需要认识到潜在的局限性和偏见(例如,参与者可能认为报告使用量没有增加是社会需要的)。此外,对于那些已经每天使用海洛因的人,结果指标(过去30天使用的天数)对剂量或频率的增加(即大于每天)不敏感。
  
  在收到THN后预先确定的时间范围内,因过量用药而发出的救护车呼叫表明阿片类药物的使用有所增加。然而,救护车呼叫是THN分配、管理和售后服务的一个重要和预期方面。因此,很难区分THN的预期和非预期后果。
  
  政策回应
  
  政策制定者是否应根据其对阿片类药物使用的潜在影响制定条款?一方面,为了论证起见,如果扩大THN分布,增加10%的受试者使用阿片类药物,但整个人群复苏的总体效果提高了20%,那么政策制定者就可以决定其影响是积极的。另一方面,如果50%的THN受试者增加了他们的使用量,而成功的再使用率只提高了5%,那么情况恰恰相反。
  
  关键的是,THN是许多人减少过量死亡的一种反应。最近一项模拟应对美国阿片类药物危机政策响应的研究指出,在11项干预措施(包括药物辅助和心理社会治疗、针头交换服务)中,如果单独考虑,纳洛酮对阿片类药物相关死亡的影响最大(减少4%)。然而,作者的结论是,要大幅度降低死亡人数,需要的是协同努力,而不是单一的政策。
  
  尽管不能排除THN条款的意外后果(未来的政策和实践应尽可能解决这些问题),但干预的“声誉毒性”可能会带来更大的危害。关于意外后果的神话(基于传闻或不可靠的证据)可能会给THN带来不好的名声,而这种对风险的毫无根据的看法可能会使供应商不敢开纳洛酮的处方,这将降低THN的净收益。
  
  总之,虽然可能存在某些个人和环境,在这些个人和环境中,THN的可用性可能会产生未经预期的负面后果,但累积效应仍然是一个主要的好处。然而,这应该被量化和研究,而不应被视为对追求THN的益处或减少危害的承诺的背叛。
  
  利益声明
  
  B.T.:无需申报。K.H.由美国退伍军人事务健康服务研究与发展服务部的高级研究职业科学家奖(rcs 14-141)资助。
  
  R.McD。在Mundipharma Research Ltd.进行了无报酬的学生行业实习,并重新获得了会议相关的旅行资金和IOTOD的酬金(改善阿片类药物依赖治疗的结果)。R.M.参与开发了一种平板电脑配方,该大学(伦敦国王学院)已在其上注册了智能财产。R.M.曾担任联合国毒品和犯罪问题办公室(毒品和犯罪问题办公室)的顾问。
  
  通过他的大学,J.S.正在与制药行业合作,以确定新的或改进的治疗方案,他的雇主(伦敦国王学院)已经收到了补助金、旅费和/或咨询费;这包括对纳洛酮新配方的调查,并在过去3年中与Martindale,Individual合作。R和Mundipharma(他们都有纳洛酮产品)。他的雇主(伦敦大学国王学院)也注册了一种新的颊纳洛酮制剂的知识产权,命名为J.S.和他的同事,他更早的名字是由一家制药公司在浓缩鼻腔纳洛酮喷雾剂上的专利注册。J.S.及其同事曾担任毒品和犯罪问题办公室的顾问,支持他们开展一个向四个中亚和西亚国家介绍外卖纳洛酮的项目,并为当地外卖纳洛酮计划作出贡献。
[责任编辑]杜新忠
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