杜新忠戒毒网--戒毒门户 权威媒体
联系杜新忠:13757963812 | 网站地图
戒毒专家—杜新忠记事 第28届IFNGO世界大会暨第18届中国药物滥用防治协会学术会议通知
首页 > 当前位置:>戒毒治疗 > 药物治疗 > 正文
药物治疗
静坐不能:案例介绍和新的治疗剂回顾
2018-06-03 15:23:08 来自:精神病学年鉴 作者:KarthikSethuram 阅读量:1
  静坐不能是许多精神药物常见的并且可能使人虚弱的不良反应。对于没有专门知识识别这种现象的医生,症状可能与抑郁症,焦虑症和/或精神病相似。更为复杂的是,静坐不能也可能出现在治疗期间的不同点上,在患者痛苦方面不同程度的严重程度。由于我们对静坐不能的神经基础的理解有所欠缺,治疗方案受到了限制,但多巴胺失调被理论化起到了核心作用。大多数药物治疗方案集中于β-肾上腺素能拮抗剂(如普萘洛尔,目前的黄金标准),这些药物被认为会影响脑内多巴胺途径的去甲肾上腺素能输入。然而,新的研究表明5-羟色胺为基础的药物治疗的作用。本文提出了一个真实世界的静坐不能的病例报告,并讨论了新出现的以证据为基础的治疗策略。
  
  案例介绍
  
  R.先生是一名65岁男性,既有创伤后应激障碍,酒精使用障碍(缓解期),消化性溃疡病(全胃切除术后状态),丙型肝炎和未明示的认知障碍史。在过去的几天里,他被家人带进了奇怪的行为和日益增加的焦虑。他想参加家庭团聚,但是却以主动抱怨的方式向医院呈现。他报告情绪低落,持续数月,以及绝望,快感缺乏和睡眠受损,其中大部分似乎与躁动不安的发作相吻合。焦虑似乎持续1至2小时,同时伴有胸闷和呼吸短促的感觉。他每天经历过多次这些症状,并且间歇性地持续了好几年。R.先生否认了躁狂症或精神病症状的症状,但做出了含糊不清,被动的自杀性表述“不想再这样生活”。在整个初次采访中,他表现出不安,站起来坐下,起搏,并要求出去抽烟。他在2.5年前的入院期间开始服用奥氮平,用于烦躁和口头暴力行为,但没有精神病症状史。他曾服用苯海索和羟嗪治疗他的不安和焦虑,以及加巴喷丁治疗神经病和焦虑症。进行头部计算机断层扫描,显示轻度弥漫性萎缩和心室扩大,但无急性颅内过程。神经系统检查对于可能与之前酒精使用有关的小脑体征是良性的和负面的。
  
  在他一个月的入场期间,R.先生继续抱怨不安。他难以记住他最近的住宅名称。在多次采访中,他变得太坐不住了,不得不尽早结束采访。静坐不能或类似紧张刺激是最初鉴别诊断的一部分。圣路易斯大学医学院进行了精神状态检查,R.先生获得了30分中的最高分16分。他否认知觉干扰或焦虑和不安的具体原因。巴恩斯静坐不能评级量表表明存在严重的静坐不能。在这一点上,诊断印象被改为主要的神经认知障碍(以前称为“痴呆”)和静坐不能是他的关键问题。加巴喷丁在治疗早期停止,但他的认知能力仍然受损。他最初在就寝时间每晚夜间服用小剂量地西泮10毫克以治疗精神抑制剂引起的静坐不能或可能的紧张,但他对这种治疗没有反应。基于文献回顾,规定每日两次普萘洛尔(Bid),罗匹尼罗0.25mgBid和维生素B6300mgBid。所有药物均通过口服给药。R.先生仍然不安,变得焦躁不安,并开始在单位里大喊大叫。此时,10毫克奥氮平作为夜间剂量加回到他的治疗方案中,因为静坐不能也可能归因于抗精神病药物撤回。然而,行为问题仍在继续,这种药物改为每天三次氟哌啶醇液体10毫克(Tid),辅以50毫克氯丙嗪,以突破性搅动。对更高剂量药物的需求反映了他在全胃切除术后的状态。普萘洛尔和罗匹尼罗由于缺乏效果而停止,并且重新开始盐酸苯海索1mg。用这种药物组合(氟哌啶醇,氯丙嗪,苯海索,维生素B6),他的静坐不能,焦虑和情绪症状明显改善。他能够静坐时间超过5分钟,表明由于药物撤回静坐不能导致的目标症状显着减少。然后他被送到亚急性护理机构。焦虑和心境症状明显改善。他能够静坐时间超过5分钟,表明由于药物撤回静坐不能导致的目标症状显着减少。然后他被送到亚急性护理机构。焦虑和心境症状明显改善。他能够静坐时间超过5分钟,表明由于药物撤回静坐不能导致的目标症状显着减少。然后他被送到亚急性护理机构。
  
  背景和静坐不能的病理生理学
  
  静坐不能是一种运动障碍,被描述为内心躁动的主观感受以及临床医生对坐立不安的动作的客观观察。它通常与拮抗多巴胺受体的抗精神病药物有关。主观成分的特征可能在于前述的不安,以及紧张,恐慌,易怒和急躁。目标体征包括增加的运动活动,如复杂的重复运动。行动的冲动似乎是一个核心特征,异常运动是一种用于平息这种冲动的方法。存在几种亚型,根据时间,持续时间和临床表现进行分类。类别包括以下内容:
  
  急性:开始药物治疗后不久发展;持续不到6个月;强烈的烦躁不安;躁动的意识;和复杂,无目的的烦躁
  
  慢性:持续6个月以上;往往会有更温和的烦躁不安;有定型运动,常常伴有肢体/口面运动障碍
  
  迟发:迟发性;与用药变化无关;与迟发性运动障碍相关
  
  戒断:与开关/停用抗精神病药物有关;通常在停药后6周内开始,剂量减少或停用抗胆碱能药物
  
  由于其对患者预后的负面影响,静坐不能是应在精神疾病治疗过程中尽早做出的重要诊断,已经制定了几个评定量表和标准来确定静坐不能。在精神疾病诊断与统计手册提供了思路来识别静坐不能,但不提供可量化的评估。最常用的,可靠的,和验证规模是巴恩斯静坐不能评量表,首次公布于英国精神病学杂志1989年通过量化客观和主观成分,比例给出静坐不能严重性的度量。它包括客观发现,主观意识不安,主观痛苦以及静坐不能的全面临床评估。虽然一些临床医生可能会放弃临床观察的尺度,但静坐不能在临床环境中与其他疾病混淆,如与情绪或精神病相关的激动,不宁腿综合征,焦虑状态,药物戒断状态,抗精神病性烦躁不安,有机医学/神经紊乱或迟发性运动障碍。因此,评分量表可能对诊断和早期治疗有用。
  
  当前对静坐不能的病理生理学知之甚少,尽管服用抗精神病药物的患者发生率高(20%至45%)。抗精神病药的用途是静坐不能的最常见的原因,尽管其他原因也可归因(例如,选择性5-羟色胺再吸收抑制剂[SSRIs的],止吐药,药物戒断综合征,痴呆)。它通常与传统的第一代抗精神病药物有关。尽管更新的第二代抗精神病药物的症状倾向较低,但文献显示它们并非不会引起静坐不能。由于多巴胺能药物与抑制多巴胺能传递的药物相关,因此我们了解这一问题的主要原因仍然是多巴胺能量低。研究指向中脑边缘区,中皮层区和脊髓多巴胺/去甲肾上腺素系统的相互作用,特别是关于腹侧被盖区和黑质的多巴胺能神经元。
  
  然而,包括苯二氮卓类药物,β-肾上腺素能阻断剂和5-羟色胺拮抗剂的治疗策略表明多种神经递质系统(包括多巴胺,乙酰胆碱,γ-氨基丁酸(GABA),去甲肾上腺素,血清素和神经肽)之间存在更复杂的关系。多种神经递质系统的参与得到了进一步支持,因为氯氮平和喹硫平等药物倾向于与多巴胺受体弱结合(更有效地与5-羟色胺受体结合),在没有其他锥体束外效应的情况下可能引起静坐不能。最后,目前所理解的锥体外系症状(EPS)机制表明,多巴胺拮抗导致基底节发出的两条途径发生改变-影响直接途径导致运动障碍,并影响间接途径导致帕金森病症状。因为这个模型并没有表明或解释静坐不能的发展的明确途径,这表明图像比单独多巴胺的影响更复杂。
  
  常见治疗方法
  
  预防,心理社会干预和方案修改
  
  当患者最初出现静坐不能时,存在几种广泛的治疗方案。通过使用标准化的滴定时间表和优先选择第二代抗精神病药物可以帮助预防这种现象。如果静坐不能确实发展,则需要进行心理干预,包括患者接受治疗相关益处和风险的教育,建立明确预期,持续开放对抗不良反应以及保证安慰。
  
  关于药物,常见的第一步是降低抗精神病药物剂量,转用低效能抗精神病药(如氯丙嗪,甲硫哒嗪)或转用非典型药物。然而,当改变剂量,交叉逐渐减少或由于不良反应(如精神病性复发的沉淀或停用静坐不能)而转用药物时,应采用保守的方法。几种药理干预被认为是治疗静坐不能的一线治疗。β-肾上腺素能拮抗剂,可乐定,苯二氮卓类和抗胆碱能药在文献中最受支持,并在下面进行讨论。
  
  β-受体阻滞剂和可乐定
  
  亲脂性β-肾上腺素能拮抗剂,如普萘洛尔,是治疗静坐不能耐受性最好且持续有效的治疗药物之一,使其成为最常用的第一种治疗药物。确切的作用机制尚不清楚,但被认为通过阻断去甲肾上腺素能和5-羟色胺能(5-羟基三胺五[5-HT]1a)输入进入多巴胺能途径起作用。6虽然大多数人认为使用普萘洛尔的是标准最初的选择,至少一个大型临床试验和多项研究都呼吁其疗效提出质疑。严重的副作用,如低血压和睡眠障碍,可能需要更换药物。普萘洛尔可以以较低剂量开始,例如10mgTid,并且滴定至40至120mg/天。
  
  可乐定是一种选择性α-2肾上腺素能受体激动剂,通常在其他治疗方法失败时也可使用。副作用包括镇静和低血压。可乐定的剂量高达0.15毫克/天。
  
  苯二氮卓
  
  苯并二氮是静坐不能的二线治疗,其使用在文献中一直提到。缓解静坐不能症状归因于GABA机制。这些药物只有短疗程(劳拉西泮,氯硝西泮,地西泮)。虽然大多数临床试验证实改善大于安慰剂,他们往往是小规模的研究。此外,与β-阻断剂和抗胆碱能药物,这个类是由它的副作用特性(药物依赖,认知障碍,嗜睡,人格改变)的限制,尤其是长期使用。劳拉西泮可以以1-2mg/天的剂量给药,氯硝西泮以0.5-1mg/天的剂量给药,地西泮以5-15mg/天的剂量给药。
  
  抗胆碱能药物
  
  当存在共同发生的EPS时,通常使用抗胆碱能药物。EPS是抗精神病药物对黑质纹状体系统D2受体影响引起的乙酰胆碱/多巴胺失衡的结果。抗胆碱能药物(如benztropine和苯海索)的使用在文献中经常被提及作为一种常用的治疗方法。然而,数据支持他们孤独地在静坐不能使用仍然模棱两可。此外,他们注意到的副作用(认知功能障碍,视力模糊,便秘,尿潴留)使他们相对不适合长期使用。苯喋呤可以以1.5-8mg/天的剂量给药,并且苯海索宁以2-10mg/天的剂量给药。
  
  新的治疗策略
  
  新的治疗策略倾向于相信先前对静坐不能从纯多巴胺能的根源中病理生理学的推测。大多数新数据都支持血清素的作用。然而,其他治疗策略也正在探索中,例如使用维生素B6和直接影响多巴胺或GABA的药物。
  
  基于血清素的药物疗法
  
  如果腹侧被盖区和黑质的低多巴胺能活性参与静坐不能和EPS的发展,5-HT(对多巴胺能神经元施加抑制性控制)的拮抗作用理论上会减轻症状。相反,使用SSRI会增加血清素,从而抑制多巴胺并解释副作用,如静坐不能和EPS。此外,许多非典型抗精神病药阻断5-HT2a/c受体,这可能是导致他们静坐不能和EPS风险降低的原因。然而,这种效果似乎仅限于5-HT2a/c,因为药物影响其他血清素受体,如5-HT1a(例如,丁螺环酮)和5-HT3(例如,盐酸格拉司琼),似乎已限制了静坐不能的治疗价值。
  
  几种药物具有明显的5-HT2a/c拮抗活性,包括利坦色林,赛庚啶,米安色林,米氮平和曲唑酮。在20世纪90年代进行的最初研究表明,使用利坦色林显着减轻耐受一线治疗的患者的症状。赛庚啶是另一种5-HT2a拮抗剂,但具有进一步的抗胆碱能特性。几项研究表明其有益效果与普萘洛尔相当。米安色林的作用相似,但缺乏抗胆碱能特性,因此比利坦色林或赛庚啶更好地耐受和更好的选择。米安色林的剂量为15毫克/天,赛庚啶为8至16毫克/天。
  
  由于其显着的5-HT2a/c拮抗作用,最新研究支持米氮平作为首选治疗方法的作用增强。在90名患者的双盲对照试验中,米氮平被证明是在当以低剂量(15毫克/天)超过7天的过程中给定的控制静坐不能比普萘洛尔更方便、作为有效和最好耐受性的给药。短期的副作用包括暂时性的镇静作用,但并没有像普萘洛尔影响血压。与米氮平类似,曲唑酮在5天内滴定至100mg/天的剂量时,通过5-HT2a/c拮抗作用显示出有效的作用。
  
  血清素作用的未来方向包括研究可能具有治疗效果的其他受体。佐米曲普坦用于5-HT1d受体,在33例患者中进行的双盲研究显示,与普萘洛尔同样有益。
  
  多巴胺和GABA为基础的药物疗法
  
  尽管不宁腿综合征(RLS)和静坐不能被认为是两个独立的医学实体,但有证据表明类似的机制可能在两种疾病中都起作用。虽然他们的病理生理学尚不清楚,但血清素传递增加或皮质下通路异常导致多巴胺缺乏可能会导致或加剧症状。进一步支持他们的联系,几种引起静坐不能的药物还可能会恶化RLS(精神抑制药,SSRIs,三环类抗抑郁药)的症状。
  
  由于这种共同的潜在机制,已经推测用于相同神经递质的RLS的药物可用于静坐不能。金刚烷胺已被用作抗帕金森病药物和治疗静坐不能耐受的最后一种疗法。作为谷氨酸受体的弱拮抗剂,它能增加多巴胺的释放并作为多巴胺再摄取抑制剂。5它通常规定在剂量为100mg/天。类似地,罗匹尼罗是一种有效的多巴胺激动剂,其作用于D2,D3和D4受体。及其在帕金森氏病和RLS的使用是证据充分的,但缺乏实质证据证明其用于静坐不能。一项研究发现阿立哌唑诱导的迟发性静坐不能对罗匹尼罗治疗有反应。不幸的是,使用多巴胺增加药物通过副作用特性,例如精神病和冲动,其可以是通过在第一位置抗精神病药所治疗的靶症状的限制。
  
  对GABA的影响也牵涉到静坐不能力的发展。许多抗精神病药引起经由多巴胺拮抗GABA受体的抑制。这种机制可能会导致副作用如静坐不能,RLS和降低癫痫发作阈值。长期以来,苯二氮卓类药物作为静坐不治疗的治疗方案,对GABA的作用提供了进一步的支持。在双盲安慰剂对照研究中已经显示增加GABA水平的药物(例如普瑞巴林)以有效控制RLS症状。一个案例研究发现,相对高剂量的加巴喷丁(3000毫克/天)有助于有效治疗与神经安定药引起的静坐不能的患者。另一项案例研究发现,普瑞巴林(150mg/天)加入阿立哌唑治疗方案有助于减少迟发性静坐不能。虽然进一步的研究是必要的,影响GABA药物可用于治疗的新途径,当其他治疗失败。
  
  维生素B6
  
  有报道称维生素B6有效治疗精神安定药引起的运动障碍,如帕金森病和迟发性运动障碍。在对急性精神抑制药引起的静坐不良的患者进行的两项随机,双盲,对照研究中,给予高剂量(1200mg/天)维生素B6达5天,导致Barnes静坐不能评定量表的主观和全局分量表显着改善。虽然作用机制尚不清楚,但维生素B6可作为几种神经递质(包括多巴胺,5-羟色胺和GABA)合成的辅因子。它与多种神经递质系统的相互作用可能因此解释其治疗静坐不能的功效。
  
  结论
  
  尽管更多地使用了第二代抗精神病药物,但仍然是一个持续存在的问题。虽然正在进行的研究表明其他多巴胺以外的神经递质系统(如乙酰胆碱,5-羟色胺和GABA)更多地参与其中,但确切的发育机制仍然不甚了解。从这个新的理论基础出发,治疗策略已经通过纳入基于5-羟色胺的药物疗法(例如米氮平,米安色林)而超越了长期方案(例如β-受体阻滞剂,抗胆碱能药,苯二氮卓类药物)。基于静坐不能与运动障碍(如RLS)的相似性,正在研究的新方法包括增加多巴胺和GABA的药物(例如罗匹尼罗,加巴喷丁,普瑞巴林,维生素B6),这些药物用于精神安定剂的使用。及时诊断和适当治疗是维持患者融洽关系,改善用药依从性和提高疗效的关键。因此,提供者需要意识到这种现象,并了解如何使用最新的研究支持的治疗方案有效管理它。
  
  链接:罗匹罗尼
  
  为多巴胺受体激动剂(DopamineAgonist),增强多巴胺的作用,矫正中枢神经传导素的不平衡,解除症状并维持病人的自主性与活动力。
  
  用途:
  
  治疗原发性的柏金逊症
  
  剂量:
  
  开始时每日3次,每次0.25mg;每星期增加0.75mg至每日3mg。
  
  一般剂量为每日3-9 mg,分3次服用。
[责任编辑]杜新忠
杜新忠戒毒网--戒毒门户 权威媒体