一、痊愈与复发

　　(一) 阿片类成瘾性障碍痊愈的概念

　　任何一种成瘾性障碍的痊愈指的是一种从开始放弃滥用成瘾物质，通过改变自身和人际间的行为模式，经历长时间的考验，最终保持着稳定戒断状态这么一个过程。

　　成瘾个体中间有些人可以取得完全彻底的痊愈，但更多的人往往只能达到部分痊愈的境地。后者往往在一定时期内经历着多次的复发。

　　（二) DSM-IV关于阿片类成瘾戒断历程的可操作性规定

　　1关于经各种治疗戒断后病情缓解的规定

　　(1) 初步全面缓解：经治疗之后的至少1个月以上至12个月以下符合药物依赖或滥用的诊断标准。

　　(2) 初步部分缓解：经治疗之后的至少1个月以上至12个月以下，达不到上述标准并出现过滥用或戒断的一种或几种症状。

　　(3) 持续性全面缓解：凡经历12个月以上的时间，没有出现符合依赖或滥用的任何一诊出指标时，称为持续性全面缓解。

　　(4) 持续性部分缓解：时间同(3)项的标准，但出现过1项或几项的依赖或滥用的标准时可定为持续性部分缓解。

　　(三) 维持痊愈进程的已知规律

　　1在走向痊愈的初期过程中，已成瘾的个体非常需要外界的帮助、支持。指的是专业人员和社会人士以及互助组织机构的悉心指导。

　　2在外力的支援情况下，随着痊愈过程向前发展，则更多的需要成瘾个体努力，其中首要的是应建立信心，信心是逐步过着正常不吸毒的生活方式，并能运用技巧向随之而来的各种挑战相抗衡的斗争之中建立起来的。

　　3由此可见，为已成瘾人中尽可能提供一切能防复发的知识和信息，教导他们学会一些向复发抗衡的实际技巧，是保持和巩固长期戒断状态并走向最终痊愈过程的关键所在。

　　(四) 偶犯与复犯

　　在走向痊愈的进程中，成瘾者往往要经历一次或数次的偶犯(lapse，或译失足)现象。

　　偶犯是在脱毒并经历一段戒断生活之后重新开始吸毒。偶犯可以迅速终止，不再重复；也可以由此连续或间断地滥用几次但仍能够操守；但有的人则由此导致彻底复发，恢复到脱毒前的成瘾状态。

　　二、复发的促发因素

　　1情感变量因素，如各种负性情绪状态。

　　2行为上的变量因素，如有否足够的应付技巧，有否社会功能的不足，是否行为上富有冲动性。

　　3认知功能方面的变量因素，如面对痊愈问题的态度是否积极，对复发的高危险处境应付方针的自觉能力如何。

　　4环境与人际关系的变量因素，如缺乏家庭内或所处社会生活中的稳定性，有否诱导再次吸毒的友伴压力，是否缺乏积极向上的工作条件或学校生活，或是否缺乏活跃的业余或课余娱乐活动。

　　5生理上的变量因素，有否心理渴求，有否稽延性戒断综合症，有否慢性疾病或疼痛，针对躯体疾病或精神疾病是否获得治疗。

　　6与精神科有关的变量因素，有否并发精神科疾病，有否性创伤，有否存在较重的精神科病症。

　　7心灵上的变量因素，有否存在着过分地羞耻感或自卑心理，是否感到生活空虚或缺乏意义。

　　8与治疗有关的变量因素，对医疗态度端正与否，有否职业康复训练，训练后有否充分的后续性照顾，有否连续性的医疗服务设施。

　　三、预防个体复发的心理干预措施

　　(一) 理解复发是一种过程

　　1首先应使求治人员理解复发是康复过程中可以遇到的事情，而且无论使偶犯或复发之前都会存在着一定的预示兆头，这样使受治人员产生充分的思想准备来面对走向治愈征途的各种挑战。

　　2对成瘾人员来讲，复发有时看来是在治疗途中富于冲动性行为的后果，其实不然，有许多复发者在重新滥用毒品之前，已经具有态度上、情感上、认知上或和行为上的改变。

　　3为此，可以把上述的表现作为一系列征兆，已经和复发构成一个链条。许多复发者事后陈述到复发前的兆头确已存在数日、数周或更长的时日。

　　4由上可见，复发是一个过程。人们仍可以从众多的复发人员的切身体会中归纳出复发作为一个可自行预测的过程，并以此总结出规律性的东西，来有效防吸手段。

　　(二) 理解并处理吸毒环境与心理渴求

　　1成瘾人员心理渴求常常与回到原来吸毒环境有关。而对原有环境中的景象与气息的刺激后，就容易诱发心理渴求同时引起认识(想吸毒)与情感(焦虑情绪)上的变化。

　　2合理对待吸毒环境

　　(1) 场景回避：回避与吸毒有关的人物，场所与使用的器皿，可以减少导致复发的渴求感。

　　(2) 场景暴露疗法，由此逐步减轻患者对场景的紧张心理，获得应付技巧并建立信心，不受场景干扰。

　　3由于完全彻底地避开吸毒场所是在所难免的事，所以近年转而强调设计可行的技巧用以处置成瘾人员随时可以产生的渴求心理问题。

　　(1) 先教会求治者对吸毒场景的认识，理解场景中的各种有关信息(人、物、感官刺激)是如何激发渴求心理。

　　(2) 自己观察、体会并记录上述各种刺激对个人思想的影响，由此建立事先警惕和事后应付的方法。

　　(3) 帮助当事人建立认知性干预渴求的措施，包括：

　　① 改变关于渴求再吸毒的思想。

　　② 和回忆欣快体验做斗争。

　　③ 多思考只顾一时快感会引起多种恶果。

　　④ 思索不再吸毒后的许多良性后果。

　　⑤ 背诵一些戒毒康复机构设计的警句口号，淡化再吸毒的决心。

　　4建立行为上的干预渴求的措施。

　　① 避开或改变促发和加剧心理渴求的场景。

　　② 引导走向获得愉快的新的生活方式(即取代性的取乐措施)。

　　③ 从和渴求斗争取得收益的人交朋友并得到帮助。

　　④ 参加戒毒互助组织的会议。

　　⑤ 接到康复辅助药物(纳曲酮)治疗。

　　试着使用辅导康复人员的锦囊妙计卡片(menu card)以淡化渴求。

　　(三) 理解并处理好影响复吸的社会性压力

　　1第一步应先识别并处理好高危险度的人际关系。如正和其他吸毒者居住一起或马上去会见另一吸毒人，或者是面临被赠予毒品吸食的场景与事态。

　　2其次，要估计上述情况可能给其本人带来哪些思想、情感或行为上的影响。

　　3然后，据分析所得进行计划、演练并实施一些应付性技巧。包括回避或运用言语、认知与行为方面的技巧。在准备过程中通过角色扮演进行有关拒绝别人提供毒品的方法。可见这是一种简易使用的干预方法之一。

　　4最后一步是训练病人对上述应付方法实际效果的评估与改进。

　　(四) 负性情绪的克服

　　1各种成瘾性障碍的复发常与负性情绪状态有关，其中最常见者为焦虑或抑郁因素。生活毫无乐趣，终日无聊，易激怒、孤独或焦虑的情绪状态对大多数人来讲，全是惹发复发的高危险因素，国外专家总结出HALT种情况，即饥饿(hunger)；愤怒(anger)；寂寞(lonely)与疲劳(tried)最具有实际促发意义。

　　2对负性情绪的干预常取决于情绪的具体表现与其后果，再根据条件而定。比如由于吸毒过后造成个人现实生活全部毁灭而引起的不同严重程度的抑郁状态，最重者能达到重症抑郁症的水平。干预措施也会随之改变。

　　3经常感到无聊、空虚或缺乏乐趣，这样的情绪状态者的干预应教会如何度过空闲时间，以及从不滥用化学品的其他渠道里取乐。

　　4重要的事情是引导上述人员逐步建立各自新的价值观。这往往要从开发新的活动内容，建立新的人际关系来发掘生存的意义。有些人则应从引导他们改变旧的乐趣观和兴奋观，建立起新的信念和对生活的态度。

　　(五) 识别并处置吸毒与精神障碍并存问题

　　1药物成瘾常与精神障碍并存。凡是有这一双重病象者，其吸毒复发几率远远高于没有精神障碍者。这是因为，伴发精神障碍具备动机，判断与各种心理功能上的缺陷，难以顺从医嘱并参加任何治疗项目，造成吸毒与精神障碍两者的高复发率。

　　2干预措施应据个别症状或精神障碍中的具体症状群相应处理，并注意发生精神障碍复发的早期指征。对合并精神障碍较轻者则侧重观察其情绪与行为，引导走向有序的生活方式。

　　3负性情绪常为抑郁症或焦虑症中常见症状表现，常须除参加互助组织外同时进行药物治疗。

　　(六) 纠正歪曲的认知倾向

　　1错误思想常伴随许多心理卫生与药物滥用问题存在。错误的思想倾向更容易对康复中成瘾人员产生消极影响，乃至形成复发的危险因素。

　　2下面的惯用语句常反映出这种错误思想倾向。如：

　　(1) 我不会复吸；

　　(2) 我决不再重新吸毒；

　　(3) 我能控制不再吸毒；

　　(4) 再抽一点点影响不了健康

　　(5) 一朝吸毒，终身难戒；

　　(6) 戒毒是慢功夫，快不了；

　　(7) 我离不开阿片，否则找不到乐子；

　　(8) 我的(吸毒)问题已彻底解决了。

　　对于这些，工作人员应设计与之相对应的语言来表达与错误倾向相对抗的思维(counter thought)，每日朗读，以期抵消上面讲的这些消极思维和错误信念。因此也属于复发干预的一个不可忽略的内容。

　　(七) 建立平衡的生活方式

　　1改变整体健康生活方式，可以减少导致复发的应激因素。

　　2开头应先扶植并培育形成积极的生活习惯来取代纵欲毒品，由此开始建立平衡的生活模式，走向积极果敢的生活道路。

　　3平衡的生活方式包括理解和处理个人的愿望与外界要求之间的关系，人际之间的关系，健康锻炼的关系，价值与信念的关系。

　　(八) 药物疗法可作为社会心理治疗的辅助措施

　　1不少受治者从药物干预疗法中淡化了渴求心理，加强摆脱毒品羁绊的动机，提高对抗复发的信心。例如纳曲酮与心理康复结合可在12周双育试验中酒依赖的复发率为23％，而空白对照组同一时期的复发率为54％。

　　2国内实施过纳曲酮24周防阿片脱毒后操守的保持率也高于空白对照组。

　　(九) 鼓励偶犯或复发者重新奋起，坚持不懈

　　1公认阿片成瘾者一而再，再而三的反复出现偶犯或复犯问题。

　　2一旦出现复发，则应制定方案来及时终止这次复发。这是应从复发的严重程度，既往复发的历史以及其个人应付机制如何来全面考虑，采取下一步防复发的步骤。

　　3鼓励把这次复发叫虚加以总结，构想成为走向成功的痊愈之路的一个具有学习价值的先导，丢掉幻想，准备面对更多困难，进行不懈的努力。

　　四、居住性治疗社区：

　　集体康复可借鉴的现行措施：

　　(一) TC治疗的机制

　　1自助与互助。TC的关键是自助与互助结合。在TC的日常生活及各种活动中，每一成员都是大集体或大家庭中有机的组成部分，每一成员在向他人提供帮助的同时，实际上也在帮助自己。

　　2工作既是教育又是治疗。比如，通过平行的工作变动，可让个体接触、适应生活的不同方面。通过升迁或降级，是个体意识到自己努力与自身的地位及权力密切相关，从而对某些行为产生强化。

　　3同伴之间互为角色模范。TC的成员有各种各样的滥用者组成，在日常的相处及共同生活过程中，他们有机会互助影响，互助学习，在工作人员或管理者的引导、监督之下，每个人都可以从同伴(尤其是较为成功的同伴)那里找到自己可以学习的优点，成功者的现身说法更会收到事半功倍的效果。

　　4工作人员的表率及监督作用。滥用者往往难以恰当的处理与权威的关系。而TC的工作人员则充当了较为理想的、可以信任的权威，在TC活动的组织与实施过程中起着关键的作用。此外，工作人员还可以充当表率和示范作用，让滥用者知道自己努力的方向。

　　(二) TC的等级制度及奖赏原则

　　TC以等级制度为基础，将滥用者置于家庭式的氛围之中，使他们像儿童一样，步步成长，逐渐成为一个成熟的、有责任心的人。

　　入组织后，由管理人员编组，一般从最低级做起，每一级时间的长短及升降的速度均由自己的行为决定。

　　概括而言，等级制度有如下作用：①使滥用者明白，自己在集体中的地位由自己决定；②使他们懂得，在集体生活中应遵循一定的规则，服从权威；③培养他们的耐心及控制力，了解到到达自己的目的，必须经历一定的过程，付出努力和汗水，不能急于求成；④使他们有上进的目标，不断努力增强责任感，从而增强自尊感；⑤认识自己的长处和短处，并改正缺点；⑥学会与人相处，听从命令并指导别人，不再孤立无援；⑦认识真正的自己，撕破假面具；⑧树立健康的人生观和价值观；⑨学会发言和写作技巧；⑩为重返社会打下基础。

　　(三) TC的组织和管理特点

　　1强调个体成员应分担职责，参与不同层次的管理。集体内的权力分配不能由少数几个管理人员垄断。

　　2各成员应互相学习，互相支持，达到互助及自助的目的。各成员均应以身作则。

　　3管理者与一般成员应有较多的情感交流，要鼓励全体成员积极参与管理和决策。

　　4每一个成员均有升级机会，应鼓励他们争取早日升级，培养上进心。

　　5在等级制度中，每一成员均有自己的位置，每个人言行都应与自己身份相符。

　　6TC是具体而微小的社会，各成员要学会对自己的行为负责，一旦有错，就应受到应有的惩罚。

　　7要培养成员的归属感，驱除内心的隔膜感与孤独感。同时，还应强调不能脱离社会，时时为重返社会做准备。

　　(四)治疗康复的阶段

　　有人经过观察，将TC的治疗康复分为四期；

　　1申请与面试阶段：决定是否参加，是否能遵循集体的规章制度。

　　2入组早期：指入组后3—6个月，由于一次次的反省过去的生活及行为方式，许多人陷入抑郁情绪之中，此时，有许多人要求离开集体。

　　3入组中期：指入组后1年左右，此时入组成员对自身有较深刻的了解。

　　4入组后期：指入组后18个月至2年，入组者达到稳定状态，获得内在控制力，且在一定程度上能够自立。此后，即应决定该成员能否从集体中结业。评定的标准仍是综合多方面的因素，如情感的成熟程度以及交流能力，工作的责任感，与他人的交往情况等。

　　5社会复归期：又可分四个阶段：①预演期，此时让准备复归社会的成员参与接待新近申请入住者、办理有关手续，让他们有机会回到原来的生活环境，并有可能与父母、家人及其他亲人建立良好的关系。并鼓励他们建立自己的社会支持体系；②复归初期，此时他们的继续预演期的工作，并正式与社会接触，如开始找工作，开始在TC之外接受技术培训，以使在TC所学的东西有用武之地。与此同时，他们积极与人接触，联系旧友、结识新友，有些人还可能与异性建立健康、诚实的关系；③复归中期，此时他们已找到工作，开始自谋生路，但仍是使返回TC中，将他们在社会中的经历告诉给同伴及工作人员，分享欢乐、化解忧愁；④复归后期，此时他们日渐成熟，并能对自己的收入做出评价；知道不能“今朝有酒今朝醉”，知道存钱，知道要为将来积攒实力。一旦他们经济上自立，他们便可以进行独立生活。此时，社会复归便告完成。

　　(五)家庭介入在治疗康复中的作用

　　家庭介入治疗康复过程会产生多方面的影响，综合起来不外乎以下几个方面：

　　1对TC的工作人员而言：可有助于他们了解滥用者的背景及在家庭中的表现；在评定个人的进步及成绩时，能与家人的评价相参照；进而对使其康复更加有信心。

　　2对滥用者而言：家人帮助其端正、坚定自己治疗康复的动机；知道家人并未抛弃自己，他们会有安全感。由于家庭的介入，他们治疗成功的可能性大大增加。

　　3对家人而言：由于家庭介入，可学会许多知识及技能。

　　4参与过程中意识到自身及家庭本身存在的问题，积极的加以调试、改变。

　　总而言之，家庭的介入使治疗康复的成功率不仅增加，而且较为稳定持久。