有意义的药物治疗可以看作是预防复吸的前奏。治疗和康复的主要目标是使居住者无药物滥用，使个人的功能得到全面的恢复；而预防复吸的主要目的是帮助居住者获取和实践预防再次使用药物的必要技巧。

　　TC中的治疗经历为促使居住者获取预防复吸的技巧奠定了行为、情感和认知的基础，情感的控制，个人使用药物引发因素、脆弱因素和其他风险因素意识感的增强，管理个人环境能力的提高以及健康的生活方式，对于保持无毒生活有着十分重要的作用。

　　TC中各种治疗活动的学习体验目的在于帮助居住者改变导致药物使用的行为、情感和认知模式。为了达到这个目的，TC要求居住者采取亲社会的价值观和内化TC的规范，促进实现“正常的生活”。TC治疗方法的使用是为了矫治居住者有缺陷的功能行为，使之适应无毒生活方式的要求。为此，在治疗中为居住者提供了各种小组的治疗体验，帮助居住者提高洞察力和在遇到情感或心理困难时能较好地控制住自己。

　　行为矫治工具、治疗工具和自我能力提高工具是TC社会学习环境的组成部分，TC工具的累积效果和学习体验导致居住者管理自我生活能力的全面提高和复吸倾向的降低。在核心治疗阶段，要求居住者学习如何处理使用药物的渴求，如何管理高危情景，以及如何防止复吸过程的启动。居住者是在TC治疗体验的帮助下有效获取和运用预防复吸技巧的，居住者每天按照例行的方式生活，这种生活方式的正常化更加便于对生活的管理。为促使好转而制定短期和长期的目标，并为实现这些目标而投入时间、精力和资源是对药物滥用的最好遏制。当居住者开始能较好地控制自己的生活并有灌能感，其自尊感也随之开始增加。居住者对自我能力的感觉通常与实现目标的能力和抵御复吸的能力联系在一起，只有当居住者能够做到有一个较为固定的稳定的生活，上述这一切才有可能变为现实。

　　简而言之，TC的初步治疗对于居住者保持长期的操守只能在如下方面起到启动的作用：

　　1、促使个人成长（如：提高个人的意识能力，责任感，社会意识，成熟，等等）。

　　2、获取适当的社会技能和健康的人际关系模式。

　　3、矫治导致药物使用的行为、情感和认知模式。

　　学习预防复吸技巧的前提是，这个人必须能够做到对任何形式的物质滥用保持操守。

　　如果说，成瘾行为的“改变”是一个包含有隐蔽和公开信号的过程，复吸同样如此。复吸的道路上有许多个人思维、情感或行为的可预测的和可鉴别的改变标记，这一切都是在药物使用发生前的早期警告信号。

　　有些情绪、思维或行为的微妙变化可能不易被当事人马上察觉。在高危复吸情境时，意识到自己与药物使用相联系的情绪状态，察觉导致复吸的引发因素显得尤为重要。当事人应该将思维、情感和行为的“关键”改变同引起这些改变的各种刺激物联系起来。尽管康复人员可能对自己的普通引发因素或导致药物使用的弱点相当了解，但是总有一些未知的风险因素可以引发药物使用的渴求。

　　康复人员减少或回避高危风险情境的意识水平和能力来自康复过程中的长时间操守和经验，他们在对自己特别的风险因素达到较深刻的理解和学会如何应对之前，发生一次或多次的偶吸并非罕见。

　　对将来药物使用的内心保留

　　如果康复人员对将来使用酒精或所谓的“软药物”（如大麻）有所“内心保留”，那么，要他完全承诺过上无毒的生活就有一定的难度。居住者是因为使用某种主要药物而进行治疗的，要他承认对该种药物的脆弱性并不困难，但是，对于同一个人，如果你要他说任何物质的使用都会导致完全复吸，并最终回到使用最初的药物上，他很可能不会就这个一般的法则表态。

　　对完全无毒的生活做出承诺是一个过程，这个过程有它的发展阶段。康复成员以前依赖药物的心理活性效果来应对每天生活中出现的功能性问题，在最初阶段，他很难想象能在完全无毒的条件下生活。即便因为药物使用为他的生活带来问题，通过促动进入了治疗，他还是怀有在控制的方式下使用某种物质的想法。内心的保留不见得一定使用药物，但可以表明他不愿意放弃某些同过去使用药物相联系的人、地方和事物，而所有这些都可以导致复吸。内心保留将来使用药物经常是公开讨论的禁区，在TC中尤其不允许，因为谈论使用药物的渴求或讲述过去使用药物的不幸情况，被认为是“负性的”行为。

　　对于许多人而言，谈论内心保留对将来药物使用的想法是健康的需要，因为澄清引发复吸的模糊问题或个人复吸的风险因素是做出完全无毒生活长期承诺的过程的一部分。正在努力的前成瘾者和坚定的康复成员之间就这些问题所进行的诚实对话，是学习保护操守的成果、获取避开复吸高危情境的具体技巧和预防复吸过程的启动所迈出的重要第一步。

　　治疗社区如果不能提供场合就情感、不安全、恐惧和操守生活的脆弱性进行安全、公开和信得过的讨论，其结果是，经常会引导居住者花费高昂的代价学习康复中的陷阱，经常发生的情况是保持操守必需要通过偶吸或复吸的亲身经历来吸取教训。在任何情况下，发生偶吸或复吸后，只要通过恰当的干预立即就此打住，就可以导致对个人风险因素获得新的或深刻的意识感和理解，而在此之前，对这些个人风险因素是不承认和不理解的。

　　复吸和康复：学习骑自行车

　　药物成瘾个人中的高复吸率引导我们思考，复吸是令大多数成瘾者走向激动人心的操守历程的一部分。尽管有的人仅仅经过一个疗程的治疗就没有复吸，但是大多数康复人员在一些时间点上会经历程度不同的偶吸或复吸。然而，保持操守的时间越长，复吸的可能性就愈小。有一些操守人员经历过一次偶吸后，就能够完全停止下来，没有继续使用；而另外一些人则从偶吸开始，像滚雪球一样越滚越大，最后导致完全复吸。有的复吸案例经过有效的但不那么限制的干预就重新保持了操守，而另外一些复吸案例则需要重新承诺回到结构性的居住治疗环境。

　　对复吸和康复的恰当比喻是学习骑自行车。学习骑自行车是一个过程，是一个非得个人亲自做不可的事情。学骑自行车别人不能代替，必须自己愿意，在一个人会骑之前，一定会从自行车上摔下来几次。如果这个人在第一次摔下来后不放弃，他就会在每摔一次后感到更加容易骑，当然，前提是没有摔成骨折。每一次失败都是一次学习体验，都会为下一次奠定基础，直到最后的成功。当然，如果有一个教练，则可以从教练那里得到客观的反馈，教练可以告诉他如何骑，哪些地方错了。学习骑自行车的人会认识到，骑自行车需要手、脚和眼睛恰当的协调，需要克服焦急、摔倒和摔疼的恐惧。集中注意力、消除恐惧同手脚的配合同样重要。

　　每个人学骑自行车都有不同的经历。有的人要摔几次、摔破皮才可以控制得较好，而有的人仅仅失败一两次就学会了。通常，大多数从来没有骑过自行车的人在学习骑自行车的过程中都要经历焦急和惧怕的心情，都要从车上摔下来几次才能学会。保持操守同骑自行车一样，经常要经历挫折，只要态度正确，能够得到支持和有恰当的干预，挫折就会变成正性的学习体验。

　　预防复吸的模式

　　有多种预防复吸的模式，下面列举的是几种流行的模式：

　　1、Marlatt 和Gordon 模式。这种模式运用的是认知－行为方法，对象是酗酒和药物滥用者。

　　2、Annis模式。这种模式运用的是认知－行为方法，结合了Marlatt模式和Bandura的自我效能理论，对象是酗酒者。

　　3、Delay模式。这种模式运用的是心理教育方法，对象是酗酒和药物滥用者4、Gorski模式。这种模式被称之为神经损伤模式，开始时的主要对象时酗酒者。

　　5、Zackon，McAuliffe 和Chien模式。这是为阿片和可卡因成瘾者善后照顾而设计的模式。

　　Marlatt的认知行为模式相当流行，并得到深入的研究，对于强化正规治疗十分有用。这种模式在预防酒精成瘾的复发中得到广泛的运用，如果将这种模式的概念运用得谨慎，可以很方便地将这种模式普及到药物和其他物质成瘾。这种模式假定复吸的过程开始于使用物质的事件发生之前，一直继续到最初的使用。这种观点为在复吸过程中进行干预、预防或控制复吸的升级和改善治疗结果提供了理念的框架结构。下面主要将就Marlatt预防复吸的认知－行为模式扼要做一些介绍复吸的直接决定因素

　　高危情景：高危情景是Marlatt模式的中心概念，这种概念认为，在操守过程中导致物质滥用的最重要的直接因素是高危情境。开始保持操守的康复人员之所以能够抵御药物使用的诱惑并保持操守，原因在于经常针对成瘾行为不断提升“自我效能”或能力。然而，在操守期间会经常遭到一定的情境或事件的威胁，这些威胁可能导致失去个人的控制能力，从而最终陷入复吸的情境。

　　Marlatt 进而提出了如下类别的导致复吸的情景，它们分别是情绪、环境和人际关系。

　　1、负性的情绪是个人头脑对一定情境的反映。例如对一件未完成的工作感到受挫和烦心。与个人头脑中高危情境有关的愤怒、焦虑、压抑、受挫和厌倦等情绪状态同大多数复吸案例都有关系。

　　2、人际关系高危情境指的是涉及另一个人或人群的情境。例如同另一个人发生争吵或冲突引起情绪变坏而导致复吸。有关研究指出，个人头脑中的（内心的）负性状态和人际间的冲突交织在一起的情境是大多数复吸的主要敌人。

　　3、直接或间接口头邀请使用酒精或药物所造成的社交压力。

　　4、正性的情绪状态。例如节假日、派对或庆祝，酒精广告等都可以包括在导致复吸的高危情境之内。

　　应对技巧：个人应对高危情境的能力是关系到是否复吸的突出决定因素。高危情境经常起到最初引发的作用，但个人对情境的反应决定着复吸是否会发生。当面临着高危情境时，个人能否有能力或技巧有效地运用行为或认知应对策略，决定着是否会或不那么会经历复吸。一个人如果能较多地成功运用有效的策略应对可能发生的复吸，就会获取更多的“自我效能”感，反之亦然。

　　对结果的期待：酗酒者或药物使用者通常只注意到通过饮酒或使用药物达到所期待的减少应激或体验欣快感的直接效果，不顾及到这样做所导致的严重后果。在高危情境中，对物质效果的期待，如缓解负性情绪状态或应激，是造成沉湎于使用药物的最重要的原因。

　　失操守效应（破堤效应）：这种现象是对操守过程中发生偶吸做出反应时，因认知扭曲而造成的结果。这种情绪反应是个人对偶吸原因的认定造成的，它可以导致偶吸升级为全面复吸。一个人如果将偶吸的原因认定是个人的失败，这个人就容易感到内疚并产生负性情绪，负性情绪会导致进一步喝酒或使用药物，以寻求缓解负性情绪。还有的人易于将自己的失败归结于个人缺乏毅力或个人有人格缺陷等，这种扭曲的信念很可能成为个人为放弃操守而找的误导的借口。相比之下，如果一个人将自己失败的原因归结于缺乏足够的应对技巧，这个人就不太可能放弃自己对保持操守的努力，因为他可以通过学习更多的有效应对技巧来弥补自己的不足。

　　高危情境的隐性因素尽管高危情景在决定是否发生复吸上有巨大的影响，但是还有一些不大明显的因素也会导致复吸过程的发生。这些不那么容易察觉的因素包括生活方式因素（如应激的程度）和认知因素（如合理化，否认和即刻满足的冲动），所有这些都可能导致一个人的复吸。在面临高危情景时，以上因素都可以通过加大在高危情景中的“曝光度”和削弱抵御饮酒或使用药物动机来提高复吸的可能性。

　　生活方式因素：因康复人员不能做到用一种相对平衡的生活方式生活，由此而引起的应激可能将其置于风险之中。外在的要求和期待（责任和承诺）与内在的满足感（有意义的工作，享受闲暇时间等）的不一致可以导致对生活不那么满足和更大的脆弱性，由此引起的应激和负性情绪状态会制造出高危情境、增加一个人对享受的体验（如饮酒），为合理化的解释寻找借口。

　　渴求（Urges and Cravings）：这种模式可以治疗因心理或环境刺激物引发的对物质滥用的渴求。连续发生的渴求可以削弱一个人保持操守的决心，与此同时，即刻满足的冲动随之加大。

　　预防复吸的干预策略

　　预防复吸的认知－行为模式为处理复吸的直接决定因素提供了具体的干预策略，同时也为处理复吸的隐性因素提供了全面自我管理策略。两种策略分为三种方式类型：技巧训练，认知重建和平衡的生活方式。

　　一、具体的干预策略

    目标：学会辨认和预料复吸的可能性以及应对高危情境的方法。

　　技巧：

　　（一）辨认和应对高危情景对居住者讲授应对技巧时，第一步是帮助他们识别他们自我感觉是脆弱的或难以应对的特殊情境。为了减少风险和应对高危情境，建议采用两种类型的干预策略。

　　1、学会识别表明危险在不断增加的警告信号（如：应激和缺乏生活方式的平衡）和对饮酒的强烈正面期待等，学会避免进入高危情境。

　　2、 学会评估应对高危情境的能力和动机水平，获取更加有效的行为或认知应对技巧（如：避开有酒精和药物的情境，果断性练习等），以及改进应对的一般策略，如放松，健身锻炼和愤怒情绪管理等。

　　（二）提高自我效能

　　这是建立在学习有效应对复吸情境技巧基础之上的一种干预。有效地使用这些技巧来避免复吸和停止复吸的过程会导致个人能力或熟练感的不断加强。

　　掌握这些技巧需要心理辅导员和居住者之间的共同努力，分析实际偶吸或差一点就偶吸的经验教训、复吸发生的情况和居住者遇到的高危情境。由于不断提高的熟练感来自预设目标的实现或成功的经验，所以设定适度的或可以实现的目标是应该采取的合理策略，而不是把目标定得太高或太模糊，如“长期的操守”或“改善意志力”。

　　所有标志居住者为改变采取负责任的态度或控制个人事务的行为，如经常参加支持小组的活动，遵守治疗计划等，都必须强化，所有迈向正确方向的小步子具有增加自我能力感的积累效应。

　　（三）消除神话和安慰剂效应

　　饮酒者和药物使用者都对酒精或药物的“正面效果”有误解，这些误解构成了他们对酒精或药物效果的期待。最初体验到的缓解压抑、欣快感或放松的感觉都被有选择地留在了记忆之中，并变成了期待的组成部分，产生了“安慰剂效应”。

　　看来，在回忆饮酒或使用药物时，对酒精和药物的最初体验变得不可磨灭，而对其长期的后果要么根本不管，要么尽量淡化。之所以出现这种状况，可能是随着药物使用和药物心理活性效果的增加，导致认知功能力的退化（如判断力的损坏和钝化）造成的。因此，为了消除神话和“安慰剂效应”，挑战对饮酒和使用药物的正面期待和帮助居住者讲述不利的后果就成为了重要的干预方式，其中包括他人因饮酒和使用药物造成的不利后果、遇到的司法问题以及其他与饮酒有关的违犯交通规则、争吵、及在工作中发生的问题等。

　　（四）管理偶吸

　　每一个居住者都必须有一个准备好的、经过深思熟虑的管理复吸的计划，以备不测。为了防止偶吸升级为全面复吸，管理复吸的计划必须包括停止偶吸和克服失操守效应的策略。

　　心理辅导员应该帮助居住者制定出书面计划和协议，其中要特别强调，一旦偶吸发生后，应同心理辅导员或可以信任的、有能力的相关人员联系。

　　（五）认知重建

　　认知重建或认知重组是修正居住者对复吸过程发生原因认识的一个最有用的工具。这一技巧对减轻失操守效应特别有用，其方法是重新界定居住者对发生偶吸的认识，使其认识到发生偶吸不是个人意志的崩溃或内在人格因素造成的，而是因为个人缺乏足够的应对技巧。

　　这种模式认为，居住者应该把偶吸当作学习的机会，应该通过偶吸理解应对和情境决定因素之间的互动关系，理解偶吸是如何造成的，应该采取什么步骤来更改导致偶吸的因素。

　　二、全面的生活方式自我控制策略

　　目的：为了增加居住者生活的平衡度，识别和应对隐性的复吸因素（如早期警告信号，认知扭曲和复吸结构，对修正居住者的生活方式进行修改。

　　技术：

    （一）平衡的生活方式和正性成瘾 

    充满应激的生活方式因素标志缺乏平衡的生活，对这种生活方式的评估是学习全面自我管理策略的一部分。进行这种评估需要列出构成了居住者责任和义务的每天或每星期的活动清单和娱乐活动的内容，如兴趣和爱好，以及闲暇时间的打发，然后根据活动的内容对照有关量表进行评估。

　　除此以外，有效的认知－行为技巧培训方法和培养正性成瘾（如冥想、健身训练、应激管理、时间和金钱的管理、健康节食练习、武术锻炼等），对于帮助居住者用一种更加平衡和健康的生活方式生活都是有用的。掌握上述部分活动的要求对于提高成就感和个人能力感会起到促进作用。

　　（二）控制促发因素的技术

　　用一种平衡的生活方式生活对降低渴求是重要的，但是，同样重要的还有控制在以前饮酒或使用药物的因素中“曝光”， 以免引起条件反射。降低被这些促发因素引发渴求的最简便和有效的策略是控制促发因素的技术。这些技术包括常识性的决定（如将药物用具或酒精从家里移走，重新布置个人的住房，去掉与药物使用有联系的音乐或广告，或避开可能引发药物或酒精渴求的人、地点和事物。

　　（三）渴求管理技术

　　在以前饮酒或使用药物的情境中引起条件反射，出现饮酒或使用药物的渴求是常见的和正常的反应。尽管尽到了努力使生活方式趋于平衡，同时也练习有效的促发因素控制技术，还是在有的时候和情境中由于一定的外在刺激物引发起药物使用或饮酒的渴求。特别在康复的早期阶段，当居住者刚开始获取预防复吸的经验时，这种情况会经常发生。为了遏制住这种情况，建议使用的策略是，教育居住者不要把渴求看待成是期望饮酒的标志，而应该把它看成是对以前饮酒或使用药物相联系的环境中，外在刺激物造成的情绪或心理反应。遇到这种渴求时，居住者不要被强烈的、很快就会消失的情感左右，而应该学会驾驭渴求，不被渴求所动，知道它会逐渐减退。最简单的干预方法是，学会在渴求发生时，把渴求讲给心理辅导员或一个可信任的人听，同他们分享渴求，与此同时，要对引起渴求的环境的各个方面加以注意。

　　（四）复吸的路线图

　　居住者应该逐渐熟练地运用认知－行为方法分析高危情境，并选择可行的方法避开或应对高危情境及其后果。“路线图”是一种练习，即分析各种不同的高危情景，提供出多种恰当的应对计划，以避免出现偶吸。

　　小结

　　建议居住者先选取最吸引自己的概念或策略，核对无误后尝试着付诸实践，逐渐熟悉后，再选取其他感兴趣的概念或策略付诸实践，直到顺心应手为止。将这个过程反复多次，直到完全掌握预防复吸的概念和技术。

　　参考文献：

　　Fernando B. Perfas  (2003). Therapeutic Community A Practice Guide