现病史

　　自述于2016年3月在朋友影响下首次吸食"K粉”，当时吸食量少，约1条（具体量不详），有轻微头晕感，无其它不适症状。其后反复吸食，每月数次左右，用后身体放松、心情愉快、忘记烦恼，精力充沛。一旦停用，3-5天后则感觉心烦不安、渴求难耐，再次吸食后能缓解，2017年后吸食频次用量均增加，约每周1次，每次1-2条。吸食K粉期间有时纳差、腹胀，但无明显腹痛，无明显尿急、尿频、尿痛等症。自述2018年5月以来，因在东南亚读书，拿货不便，很少使用，仅吸食K粉3-4次，每次量约2.0g。最后1次吸食在泰国，于2019年4月14日，吸食“K粉”约0.5g，受朋友影响，同时口服1粒“摇头丸”，当时无不适感。次日（即4月15日）再次口服1粒“摇头丸”，服用20分钟后，出现头晕、心慌、恐惧、大汗，感到大脑一片空白、失去记忆，怀疑有人跟踪自己，感觉被人控制要害自己，自己活不到明天，因此非常恐惧，并紧急给父母通电话，然后于当日转机香港，在香港机场感到非常不安全，有人要害死自己，因此控制不住自己而大喊大叫，当时家人在机场与其会面，见其状若发狂，怀疑有精神病，到当地医院急诊，经做相关检查，发现患者尿"氯胺酮”、“摇头丸”定性检查均为阳性，经简单治疗（具体不详），恐惧症状缓解，2019年4月16日到广州，停留2天，仍有明显焦虑担心。遂来我院住院治疗。患者入院时情绪平稳，有担心害怕、感觉疲乏无力，被控制、跟踪等感觉消失。发病以来胃纳一般、吸食K粉、摇头丸当天睡眠差，其他时间睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

　　

　　既往史：2018年左侧膝关节内前交叉韧带修复术。无精神病史，否认肝炎、伤寒等传染病史，否认输血史，否认药物过敏史。

　　个人史：生于原籍，居住地无地方病，大学本科毕业，曾在外国留学。无血吸虫等疫水接触史，烟龄7年，20支每日，否认冶游史。

　　婚育史：未婚育。

　　

　　家族史：父母两系三代无神经及精神病史，无近亲婚配。家庭成员中无高血压、肿瘤、结核等发病情况。

　　体格检查 

　　T：36.6℃P：63次/分R：19次/分BP：128/69mmHg。

　　

　　发育正常：一般情况可，营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。

　　

　　皮肤及浅表淋巴结：全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及蜘蛛痣。

　　

　　全身浅表淋巴结：无肿大。

　　

　　头颅：头颅正常，无外伤、疮疖及畸形，头发乌黑，有光泽。

　　

　　眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳。双侧瞳孔等大同圆直径3.0mm，对光反射灵敏，调节反应正常。眼底未查。

　　

　　耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。

　　

　　鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物。鼻窦无压痛。

　　

　　口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。

　　

　　颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。

　　

　　胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张，双乳房发育正常。

　　

　　肺脏：视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

　　

　　触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。

　　

　　叩诊：叩诊呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。

　　

　　心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

　　

　　触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。

　　

　　叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线9cm。右(cm)肋间左(cm)1.0   Ⅰ   21.0.  Ⅱ   3.51.5   Ⅳ   61.5   Ⅴ   8听诊：心率63次/分，律齐，无杂音。未闻及心包摩擦音，腹部：视诊：腹部无隆起，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。脐外形位置正常，未见异常分泌物。

　　

　　触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。

　　

　　叩诊：腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛。

　　

　　听诊：肠鸣音正常2-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。

　　

　　外阴及肛门：未查。

　　

　　脊柱及四肢：脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。

　　

　　神经系统：四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。脑膜刺激征：颈部无抵抗感，双侧凯尔尼格征阴性。

　　专科检查

　　一、一般表现

　　1.外表：衣着适时整洁，未见怪异服饰，年貌相符，面部表情自然。

　　

　　2.意识状态：意识清楚。

　　

　　3.定向力：时间、地点、人物定向准确。

　　

　　4.接触情况：自愿入院，接触良好，查体合作。

　　

　　5.日常生活：生活自理，饮食、睡眠欠规律，小便正常，大便正常。

　　

　　二、认知过程

　　1.感知障碍：未听到异常声音、未看到异常画面，无感知综合障碍。

　　

　　2.言语障碍：语速中等，问答切题。

　　

　　3.思维障碍：诉被控制、被跟踪等感觉消失。

　　

　　4.注意力：注意力集中。

　　

　　5.记忆力：诉联用K粉、摇头丸当天有断片感觉，事后部分场景不能回忆。

　　

　　6.智力：一般常识可。计算力、理解力正常。

　　

　　7.自知力：对自身疾病有认识，主动就医。自知力存在。

　　三、情感活动：情绪较稳定，感觉后怕，担心后遗症不能好转，有轻微焦虑情绪。情感反应协调。

　　

　　四、意志、行为活动：

　　1.意志活动无异常表现：自诉自控力较差，受朋友影响反复吸食K粉。

　　

　　2.运动行为障碍：无精神运动性兴奋和抑制表现。

　　成瘾物质专科检查：尿吗啡检测：阴性；尿甲基苯丙胺检测：阳性；尿氯胺酮检测：阳性；尿大麻检测：阴性；尿可卡因检测：阴性。

　　

　　辅助检查

　　1、血常规、尿常规、大便常规无异常；2、肝功能、肾功能、血脂、空腹血糖、心肌酶等未见明显异常；3、传染四项：乙肝表面抗原：阴性，丙型肝炎抗体：阴性，梅毒螺旋体特异抗体测定：阴性，艾滋病抗体检测：阴性；4、心电图：心率：70次/分示：窦性心律。

　　

　　心理评估：经临床问诊发现患者是摇头丸滥用患者，结合过往治疗经验考虑患者可能存在精神症状和焦虑抑郁倾向，所以选用简明精神病性量表、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表、自杀风险评估量表对患者进行心理测量，经心理测量发现，患者各量表分值如下：1.简明精神病性量表：患者在各个维度得分均较低，表明整体精神状态良好（焦虑抑郁维度6分；缺乏活力维度4分；思维障碍维度4分；激活性维度4分；敌对猜疑维度3分；总评维度21分）。

　　

　　2.汉密尔顿焦虑量表：量表得分为1分。患者在量表上的得分较低，表明该患者基本无焦虑症状。

　　

　　3.汉密尔顿抑郁量表：量表得分为7分。从得分看来，患者目前基本无抑郁症状。

　　

　　4.自杀风险评估：低自杀风险。患者表现出很少或没有表现出自杀风险的因素。

　　

　　为了对患者心理状态进行复查，使用九十项症状自评清单对患者的心理状态的各个方面进行自查。结果显示阳性项目数为：32,阳性项目均分为：2.38。患者在量表上的总得分较低，表明其心理健康状况较好。

　　1.临床表现

　　症状：2019年4月14日，吸食“K粉”约0.5g，受朋友影响，同时口服1粒“摇头丸”，当时没有不适感觉。4月15日再次口服1粒“摇头丸”，服用20分钟后，出现头晕、心慌、恐惧、大汗，感到大脑一片空白、失去记忆，怀疑有人跟踪自己，感觉被人控制要害自己，自己活不到明天，因此非常恐惧，并紧急给父母通电话，然后于当日转机香港，在香港机场感到非常不安全，有人要害死自己，因此控制不住自己而大喊大叫，当时家人在机场与其会面，见其状若发狂，怀疑有精神病，到当地医院急诊，经做相关检查，发现患者尿"氯胺酮”、“摇头丸”定性检查均为阳性，经简单治疗（具体不详），恐惧症状缓解。因担心有严重后遗症，遂于4月20日来我院住院治疗。

　　

　　2.诊断和鉴别诊断

　　诊断：1、氯胺酮依赖综合征；2、多种药物和其他精神活性物质急性中毒。

　　

　　诊断依据：根据ICD-10物质依赖综合征诊断标准：
、
　　1、患者22岁，青年男性，反复吸食K粉3年，联用K粉、摇头丸后出现恐惧害怕4天。

　　

　　2、有使用K粉耐受性形成的表现：

　　3、有K粉戒断症状存在，表现为心烦、坐立不安、渴求等戒断不适，再次使用后可减轻或消除戒断症状。

　　

　　4、知晓滥用K粉的危害仍然坚持使用。

　　

　　根据ICD-10物质急性中毒诊断标准：

　　1、最近有联用K粉、摇头丸；

　　2、在使用K、摇头丸后20分钟，出现明显的体征和症状：如头晕、心慌、恐惧、大汗，感到大脑一片空白、失去记忆，怀疑有人跟踪自己，感觉被人控制要害自己，自己活不到明天，因此非常恐惧。甚至在香港机场感到非常不安全，有人要害死自己，因此控制不住自己而大喊大叫。

　　

　　3、尿"氯胺酮”、“摇头丸”定性检查均为阳性。

　　

　　鉴别诊断：

　　该病需要与海洛因依赖综合征、曲马多依赖综合征、美沙酮依赖综合征等精神活性物质依赖或精神活性物质中毒相鉴别，另外还需与精神分裂症相鉴别。

　　

　　1、其他精神活性物质中毒：本例患者尿“氯胺酮”、“摇头丸”定性检查均为阳性，可以与海洛因依赖综合征、曲马多依赖综合征、美沙酮依赖综合征等物质依赖或物质中毒鉴别。

　　

　　2、精神分裂症：精神分裂症临床上往往表现为症状各异的综合征，涉及感知觉、思维、情感和行为等多方面的障碍以及精神活动的不协调。患者一般意识清楚，智能基本正常，但部分患者在疾病过程中会出现认知功能的损害。病程一般迁延，呈反复发作、加重或恶化，部分患者最终出现衰退和精神残疾，但有的患者经过治疗后可保持痊愈或基本痊愈状态。本例患者在联用K粉、摇头丸后出现精神症状，而在停用上述物质后症状逐步消失，与物质使用存在明显的相关性，故首先考虑为多物质滥用急性中毒。

　　

　　3.药物治疗

　　本例患者反复使用氯胺酮3年，近1年因在国外，仅吸食3-4次，末次因多物质滥用导致急性中毒在机场大喊大叫，停用后急性毒性效应逐日减弱，入院时情绪平稳，仍有轻微焦虑障碍。故入院后主要加强输液支持，加速物质代谢；同时给与小剂量奥氮平5mg每日1次，德巴金0.5g每日2次，丁螺环酮5mg每日3次等药物口服。治疗过程中，患者出现过一次心慌害怕，心电图示窦性心动过速，心率120次/分，予普萘洛尔片10mg，tid，口服，症状很快缓解。其后整个过程平稳，住院21天后出院。

　　

　　5月11日出院，院后未再服药，保持操守，5月20日随访诉情绪时有波动，有时心烦，遂来门诊取药，予奥氮平5mg，每晚1次口服；6月初随访诉睡眠较多，不爱与人交流，整天情绪不高，做事提不起兴趣，持续半月，考虑有抑郁状态，嘱奥氮平减至2.5mg，每晚1次；另服氟西汀胶囊20mg，每日1次口服；6月中旬反馈，服药后睡眠正常，情绪改善，感觉良好，嘱坚持上述药物维持治疗。

　　

　　4.心理治疗

　　依据心理测量结果和心理医生同患者及患者家属访谈发现，患者当下已经意识到摇头丸危害及摇头丸对自己造成的影响，但患者对于如何戒除摇头丸了解的并不多（如患者不清楚心理治疗在治疗起到何作业），基于患者对摇头丸等类成瘾物质戒除方法的不清晰，且患者觉得自身物质成瘾行为对其家庭有重大的摧毁作用而自责感较为强烈，心理医生同患者共同讨论并制定了心理治疗计划，具体如下：1.一起讨论成瘾物质的特点及心理治疗在治疗过程中如何起作用2.强化患者治疗动机3.引导患者认清家庭关系对自己接触摇头丸的影响患者住院期间，经8次心理干预（心理评估即个体访谈和量表评估2次、个体心理咨询3次、家属访谈3次）后，患者的生活习惯有所改善，基本每天早睡早起多运动，患者也愿意尝试采取一些行为（如扔掉手机号码以杜绝与毒友联系、出院后愿意接受每月尿检）来让父母放心，多与父母沟通，告诉他们自己的想法。其母亲也反映说患者经过治疗之后会更多地沟通。回顾整个治疗心理医生认为此次咨询目标已经达到。

　　

　　随访情况：患者出院后在家康复修整一段时间，出院一个月内有时候会感觉提不起劲，但是看书运动的生活习惯仍在维持。与患者的这种“提不起劲、无聊、情绪不高”的可能原因，鼓励患者进行一些其他活动以分散注意力，如果准备完成了的话可以投身于工作中。

　　

　　5.讨论

　　氯胺酮与摇头丸均属于合成类毒品，其戒断症状与急性中毒的治疗可借鉴《苯丙胺类兴奋剂相关障碍临床诊疗指南》。

　　

　　氯胺酮的戒断症状以情绪障碍为突出表现，如焦虑、抑郁等。治疗原则：首先是停止使用相关物质，减轻对身体的损害；其次是改善物质使用相关躯体与精神损伤，恢复家庭和社会功能。

　　

　　联用氯胺酮与摇头丸导致多物质急性中毒可引起个体心血管、呼吸、神经精神等多系统的损害，需及时处理。临床上多药滥用非常普遍，但在临床上罕见两种或两种以上的药物同时过量中毒，通常是一种药物过量，同时伴有另外一种药物使用。

　　

　　本例考虑使用摇头丸过量中毒，出现惊恐害怕、被害及被控制感等精神症状。治疗原则是：停止使用相关物质；严密监测生命体征变化，对症支持治疗；如中毒不超过4小时，可积极催吐洗胃，促进排泄；如出现激越应使用药物控制相关症状，如氟哌啶醇等，慎用约束，因使用约束增加发生高热与横纹肌溶解。

　　

　　从病史可知，本例患者此前一直服用氯胺酮达2年，不曾出现明显不适。却在序贯联合第二次使用氯胺酮与摇头丸1粒后，约20分钟，即出现明显出现头晕、心慌、恐惧、大汗，同时出现焦虑、激惹情绪和猜疑敌意，怀疑有人跟踪、被人控制，非常恐惧，并紧急给父母通话求助，在机场感到非常不安全而大喊大叫，状若发狂，犹如精神病发作。按DSM-5物质使用相关障碍的诊断标准，符合多物质滥用导致的急性中毒性精神障碍。临床上氯胺酮依赖联合苯丙胺类滥用多药滥用较普遍，但在临床上罕见两种或两种以上的药物同时过量中毒，通常是一种药物过量，同时伴有另外一种药物使用。在此联系本文案例，就氯胺酮联合滥用苯丙胺类易致急性中毒性精神障碍的可能发病机制做些分析。

　　

　　1 氯胺酮成瘾能力及其致精神分裂症样的作用

　　氯胺酮(ketamine)俗称“K粉”，主要通过作用于NMDA受体、阿片受体、单胺受体、乙酰胆碱受体和电压门控钙通道受体而发挥作用，其可产生强烈致欣快、致虚幻作用，因而作为一种新型成瘾性物质在全球大肆蔓延［1-2］。低剂量氯胺酮可引起注意力、学习能力和记忆力的损害;较高剂量可以引起幻觉;更高剂量可引起精神错乱和记忆缺失，长期滥用还可以导致精神分裂症样的表现［3］。

　　

　　2 苯丙胺类（ATS）成瘾能力及其致精神分裂症样的作用

　　苯丙胺类（ATS）主要包括苯丙胺、甲基苯丙胺、3，4－亚甲二氧基甲基苯丙胺，这类化合物具有相类似的单胺能神经递质的复杂效应，或者称之为“神经毒性”［4-5］。

　　

　　短期给予低到中剂量的ATS类就能够中脑边缘部位多巴胺的大量释放，抑制多巴胺降解酶--单胺氧化酶的活性，造成突触间隙的多巴胺水平明显升高，相关细胞活性增加，从而造成警觉性增高、精力旺盛；同时ATS类对5-羟色胺再摄取产生抑制作用，使得突触间隙的5-羟色胺水平快速升高，造成行为敏化，使用者表现情感高涨、冲动性增高；另外ATS类还能促肾上腺素释放，作用于额叶皮质，影响认知功能。当ATS类血药浓度持续上升，将伴随出现易激惹、紧张不安、静坐不能、甚至出现暴力行为[6]。

　　

　　长期或大量使用ATS可能导致类似偏执型精神分裂症的症状，包括妄想，牵连观念，听幻觉等［7-8］。虽然这些症状可能在急性毒性效应后减弱或消失，但一些病人停止使用毒品后，精神症状仍然持续几周或者几个月［9]。3,4-亚甲基二氧基甲基苯丙胺(3,4-methylened ioxy-N-methamphetam ine,MDMA),属于苯丙胺类兴奋剂，是一种化学合成物质。MDMA的别名很多，因滥用者滥用后可即兴随音乐剧烈地摆动头部而不觉疲惫，因此俗称摇头丸[10]。

　　

　　3 氯胺酮依赖联合滥用苯丙胺类更易致精神分裂症样的精神障碍

　　临床上氯胺酮滥用者多药滥用现象较为普遍[11-12]，马俊等[13]统计调查175名氯胺酮使用对象，41.1%的调查对象有多药滥用经历。

　　

　　关于氯胺酮合并多物质滥用导致的精神损害的机制研究，国内外并不多见，目前有部分研究认为氯胺酮与乙醇等成瘾性物质联合滥用后可能损害了大脑边缘系统的纹状体(striatum)和伏隔核(accumbensnucleus)中的多巴胺能系统(dopaminergic system)和γ-氨基丁酸能系统(GABAergic system)中的神经元功能［14-15］。

　　

　　国外有学者对100位氯胺酮合并多物质滥用者的情绪及认知功能进行统计研究后发现，64例氯胺酮合并多物质滥用者戒断30天后，其焦虑和抑郁情绪测量评分显着高于对照组(不滥用任何成瘾性物质的普通人)，而其认知功能评分则显着低于对照组［16］。

　　

　　氯胺酮联合苯内胺类滥用现象常见诸报道，有统计发现氯胺酮联合滥用苯丙胺类兴奋剂者较单独氯胺酮滥用者更易出现精神障碍[17]。

　　

　　临床发现，K粉所致精神障碍更常见表现为阴性症状和焦虑抑郁症状群，而ATS所致精神障碍更常见思维障碍、兴奋激越、攻击性等的阳性症状群。ATS和K粉的合并效应仍然显着加重了ATS组的激活性、敌对性症状群和K粉组的抑郁、失活性症状群[17]。

　　

　　氯胺酮依赖联合苯丙胺类滥用更易致的精神障碍发病机制可能是氯胺酮对NMDA受体系统的影响与甲基苯丙胺对单胺能递质系统的影响加重了神经系统损害，两者存在叠加效应，导致联合滥用者更易出现精神障碍。

　　

　　实验研究发现[15]，雄性FVB小鼠在接受氯胺酮(50mg/kg)和甲基苯丙胺(5mg/kg)联合注射4天(共七次)后，小鼠纹状体和伏隔核中与γ氨基丁酸能神经元系统相关的谷氨酸脱羧酶-67水平升高更显着，而小鼠大脑运动皮层和感觉皮层中的多巴胺水平显着上升，且氯胺酮-甲基苯丙胺联合注射后的小鼠自主活动显着增强，运动协调性显着下降，固定行为模式显着减少。

　　

　　临床对274例氯胺酮单独滥用者或者联合滥用甲基苯丙胺滥用者调查发现[18]，氯胺酮联合甲基苯丙胺滥用后导致更加严重的思维障碍，焦虑、激惹情绪和猜疑敌意等精神分裂症样症状，并可以引起“丧失活力”的表现，并认为这种加重的精神损害症状可能是因为氯胺酮对NMDA受体系统的影响与甲基苯丙胺对单胺能递质系统的影响在人类大脑中作为“一种相互补偿作用机制—夸大或变弱的精神病症状”这种相互作用有关。

　　

　　本文报告患者有3年氯胺酮滥用史，不曾出现不适，应当对常用剂量耐受，而摇头丸滥用仅仅2次，共2粒，相对来说剂量很少，结果却出现明显急性中毒性精神障碍，考虑两个因素：一是即便单次使用对神经系统也有损害作用。有大鼠实验发现[19]:即使是单次使用MDMA也对5-HT系统有损害作用。二是个体的敏感性和易感性不同所致。

　　

　　4 提醒

　　临床发现，氯胺酮与苯丙胺类联合滥用中毒后的急性毒性效应，能导致患者躁动、焦虑和坐立不安，过度活跃和不合作[20]，这些症状可能在接下来的几天迅速缓解。本例患者即与此相符，患者在急性毒性效应期，出现明显被害妄想、被控制感，并在机制大喊大叫，出现精神激越现象，但随后症状逐步缓解，四日后入院时相关被害妄想等精神症状消失。

　　

　　这也提示醒我们物质成瘾科医护人员，这一类型的病人如果紧急入院，将比普通的精神病人在病房更加活跃，更加难以安静和更加难于管理，尤其在入院早期阶段，经治医生必须严防病人冲动、伤人或自伤，但应尽量避免使用约束躯体的方法来控制激越，因为使用约束可能增加发生高热与横纹肌溶解的风险[6,21]。