1 病例介绍：患者男，28岁，河北人，个体职业，未婚，因“戒曲马多片后头痛，反复大量滥用氨酚羟考酮片3年”于2018年1月16日入院。

　　

　　患者于2015年1月在北京某医院戒断复方曲马多片，出院第2天即出现头痛、心烦心慌、出汗、双腿蚁爬感，即至当地医院疼痛科就诊，检查头颅MRI、脑电图、脑血流图等未发现异常，诊断“血管紧张性头痛”，予以氨酚羟考酮1片，每天4次口服，服用后头痛缓解。服用一周后，自行停用氨酚羟考酮片1天后，再次出现头痛、心慌、出汗、胸闷、双腿蚁爬感等不适，口服氨酚羟考酮片后上述症状迅速缓解。后自行在药店购买氨酚羟考酮片口服，使用剂量逐渐增加，服用6个月左右，每天口服4-5次，每次4-6片才能缓解头痛等症状。曾在北京多所医院求治，均因停用后头痛复发而放弃。2017年7月以来，氨酚羟考酮片用量明显增加，最小剂量为50片/天，经常使用剂量为100片/天，入我院治疗前3天疯狂使用达130片/天，每次10-15片，每天口服7-8次，否则感觉头痛、心烦、易激惹、失眠。入院当天上飞机前，一次服用氨酚羟考酮片10片。既往有“曲马多依赖”病史2年余。

　　

　　入院时体查无异常发现。精神检查：意识清，接触主动，定向力正常。未引出幻觉妄想。表情痛苦，情绪明显焦虑、低落，反复诉说停用氨酚羟考酮片后头痛、心烦，难受到想自残、想死的感受，跟医生强调一定要给他无痛治疗，还表示帮他保管随身携带的3盒氨酚羟考酮片，称医院一旦控制不好他的头痛症状，他需要立即拿出来口服，表示对氨酚羟考酮片没有心瘾。记忆力有减退，自控力较差。自知力存在。

　　

　　入院辅助检查：尿吗啡检测阳性，尿甲基安非他明检测阴性，尿氯胺酮检测阴性；心电图检查正常；肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖等检测均无异常。入院诊断“F11.200使用氨酚羟考酮片引起的依赖综合征”。

　　

　　考虑患者氨酚羟考酮片使用剂量大，有明显焦虑，予以美沙酮初始剂量60mg/日开始替代递减；帕罗西汀片20mg qd；丁螺环酮5mg tld等药物口服；同时予心理辅导、中医理疗等治疗。

　　

　　入院第2-3天，患者诉头痛有减轻，但未完全缓解，应用麝香壮骨膏贴于额头以缓解症状，患者精神明显焦虑，调整丁螺环酮片至10mg tld口服，因头痛至睡眠差，睡前予阿普唑仑片0.8㎎口服以改善睡眠，并调整美沙酮量增至100mg/日，头痛缓解，开始逐步缓慢递减美沙酮。

　　

　　住院第16天，美沙酮减至30mg/日，开始诉双下肢有酸痛，夜间心烦焦虑，睡眠易惊醒。复查尿吗啡试验：阴性。予美沙酮放缓速度递减，每2-3天递减美沙酮5mg，睡前口服艾司唑仑、佐匹克隆等药物以改善睡眠，通过心理辅导提高治疗依从性，通过中医理疗等非药物治疗以缓解肢体酸痛等症状。

　　

　　住院第40天，美沙酮递减完成，但仍诉偶有头痛、双下肢酸痛，且有时出现蚁咬感，觅药行为强烈，明显焦虑，敏感易激惹，情绪波动大，医生查房检查其瞳孔时说他瞳孔放大，患者听后非常担心自己有生命危险，开始出现心慌胸闷，逐渐加重，然后突然出现惊恐样发作，诉呼吸困难、乏力、四肢抽搐，立即予吸氧、地西泮静注等治疗，30分钟后症状缓解。遂予丁丙诺啡含片替代，首次舌下含服2mg，最大剂量每日8mg，头痛、双下肢酸痛、蚁咬感等症状完全控制，并开始逐日0.5mg往下递减。因患者焦虑症状明显，调整抗焦虑治疗药物，予度洛西汀片40mg qd；奥氮平片5mg qn；予肌松剂替扎尼定片2mg bid等口服治疗以缓解肢体疼痛症状，同时强化认识行为治疗。患者情绪逐渐改善，治疗依从性提高，能经常参加院内工娱活动。

　　

　　住院第52天，丁丙诺啡含片减至2mg每日，患者又诉出现头痛、下肢蚁咬感等不适，对治疗依从性变差，情绪有波动，奥氮平片剂量增至10㎎ qn+丙戊酸钠缓释片0.5g bid稳定情绪。予减缓丁丙诺啡含片递减速度，联用洛非西定片0.2mg bid口服，并随丁丙含片的递减，洛非西定增至0.4mg bid维持口服。第60天丁丙诺啡含片递减完成，洛非西定片往下渐减，第65天患者洛非西定片停用，观察7天，未诉头痛、无明显肢体酸痛及蚁咬感，情绪平稳，于第72天好转出院。出院尿吗啡试验：阴性。

　　

　　2 讨论：氨酚羟考酮，是一种阿片类镇痛药复合制剂，镇痛作用和成瘾的核心成分都是“盐酸羟考酮”，“盐酸羟考酮”是吗啡类的阿片受体激动剂，可作用于人体体内的阿片受体，起到镇痛的作用。所以，氨酚羟考酮成瘾的机理与吗啡或海洛因是类似的，如果不控制剂量长期服用，人体产生耐受性，药量会不断上升，并可能伴随欣快感，令人逐步上瘾。本例患者因戒断曲马多后出现头痛、双下肢酸痛、蚁咬感等稽延性戒断症状，在外院诊断“血管紧张性头痛”而予以氨酚羟考酮治疗，后自行服用该药，由于对其缺乏认知，导致滥用，使用剂量逐渐增加，持续时间长达3年，符合精神活性物质依赖症状的诊断标准。本例患者使用剂量巨大，服用时间长，曾多次尝试求治戒断而不成功，精神检查提示伴有明显焦虑、抑郁等情绪障碍。故考虑在使用美沙酮、丁丙诺啡含片、洛非西定片序贯方案缓慢递减疗法脱瘾的同时，结合抗焦虑药、抗抑郁药、情绪稳定剂、肌松止痛药以及心理辅导、中医理疗等综合辅助治疗，尤其是反复做了大量认知心理治疗，通过长达两个多月的疗程，基本摆脱戒断症状。由本例患者发现，氨酚羟考酮成瘾的戒断治疗需要的疗程较长、单一替代递减难以凑效、需同时治疗情绪障碍、需要重视心理辅导尤其认知行为治疗、使用中医理疗能有效缓解部分症状，经过综合性的治疗才能取得较好的疗效。