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戒毒专家—杜新忠记事 《2020年中国毒品形势报告》全文
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病例报告
1例美沙酮依赖治疗脱毒治疗案例报告
2020-08-09 10:52:56 来自:中国药物滥用防治杂志 作者:王文甫,张静威,李静 阅读量:1
  本文对1例难治性美沙酮依赖伴有抑郁障碍、焦虑障碍、性功能障碍患者的临床特点、治疗经过、疗效分析及随访结果进行了较为详细介绍,希望对了解美沙酮依赖的治疗有一定的帮助。
  
  1 病例介绍
  
  病史:谢某,男性,42岁。因反复吸食海洛因10年,口服美沙酮10年,总病期20年于2019-09-16入院。患者于1998年11月因好奇在朋友引诱下开始吸食海洛因。以后量不断加大,每天1g左右,滥用方式改为静脉注射。停用或减量则会出现流涕、全身疼痛、失眠、焦虑等不适,再用则这些症状立即消失,伴有心理渴求。曾经多次自戒或住院戒毒均未成功。在滥用海洛因后几年,出现性功能障碍,主要是性欲下降。2009年开始口服美沙酮替代海洛因门诊维持治疗,最高剂量达90ml/d。以后自行减少至35ml/d。在服用美沙酮期间,能坚持每天上班。一直未在使用过海洛因。但性功能没有改善。期间曾想自戒,但每次美沙酮量只减至30ml就不能再往下减了。
  
  2019年5月开始,感觉到每天都要口服美沙酮,给自己工作带来极大不便、外出旅游受限、两个孩子的父亲的责任感、和长期服用美沙酮所致的便秘、性功能障碍等,下决心要彻底戒掉美沙酮。当即到长沙康达戒毒医院使用丁丙诺啡加纳洛酮治疗1个月,但丁丙诺菲停不下来,每晚必须要用丁丙诺啡含片0.4mg,否则会焦虑不安、“猫抓心”样感觉,双脚疼痛、不知如何摆放等持续不缓解,十分难受;心情抑郁、情绪低落。后又到重庆某戒毒所住院1周,认为没有疗效而于2019-06-28至2019-07-11在我院治疗。7月8日进行纳洛酮冲击疗法,治疗后观察3天,未用丁丙诺啡含片,只用少量改善睡眠的药。7月11日,患者认为疗效很好出院。但出院后出现全身无力、下肢疼痛、失眠等加上美沙酮维持治疗点就在家门口,故只保持10天又再次服用美沙酮。从每天20~30ml很快达到85ml。同时情绪极差,整天愁眉苦脸、担心美沙酮戒不了、这一辈子完了,甚至有轻身的想法;焦虑不安、失眠、忧心忡忡,还伴有尿频、尿急,每天小便数十次,在湘雅医学院、湖南中医药大学检查诊治,除了前列腺轻度肿大外,未发现异常。最后,还是下决心再次来我院治疗。2019年9月16日第二次住我院治疗。无其他毒品滥用史。既往有慢性丙肝病史10年;已婚,育有1子1女,入伍当兵2年,吸烟20年,每天20支。父母两系三代无精神病史、无糖尿病、高血压病史。检查:丙肝抗体阳性,余未见异常。专科检查:意识清晰、定向准确、交谈合作;未查出感觉障碍、无幻觉、妄想。注意力能集中;有抑郁、焦虑情绪,失眠、忧心忡忡,担心美沙酮是否能戒掉,有尿频、尿急,每天小便数十次。自知力完整。尿毒物定性检查:吗啡:阴性;甲基苯丙胺:阴性;氯胺酮:阴性;美沙酮阳性。焦虑自评量表:中度焦虑症状;抑郁自评量表:重度抑郁症状。入院诊断:根据患者临床特点、既往诊断和本次检查结果和ICD-10诊断标准,诊断为:1.阿片类物质(美沙酮)依赖综合征;2.阿片类物质(美沙酮)所致抑郁障碍;3.阿片类物质(美沙酮)所致焦虑障碍;4.阿片类物质所致性功能障碍;5.慢性丙型肝炎。
  
  2 治疗经过
  
  2.1 治疗计划
  
  (1)减停美沙酮:以患者入院时每天美沙酮量(35ml)为起始量,每天减少5ml,同时给予洛非西定、罗痛定和镇静类药物,以保证减停美沙酮能平顺度过。
  
  (2)丁丙诺啡加纳洛酮治疗:在美沙酮减至10ml时,用丁丙诺啡加纳洛酮治疗,丁丙诺啡4mg开始,每天两次,每次用药后用纳洛酮0.4mg静脉滴注(也可肌内注射),丁丙诺啡每天减少1mg至停,纳洛酮用量不变。若丁丙诺啡不能完全停下来,可延长几天。
  
  (3)纳洛酮冲击疗法:上述方法达不到治疗目的,只有采用该法。该法是按患者体重计算东莨菪碱使用量加少量氯丙嗪静脉滴注,患者入睡后,使用7~10mg纳洛酮静脉滴注,一次性的使纳洛酮充分洗刷阿片受体上阿片类物质并占据该受体,达到完全脱毒目的[1]。
  
  (4)抗抑郁、焦虑治疗:患者入院时即开始使用帕罗西汀、阿普唑仑抗抑郁、焦虑治疗,帕罗西汀加至40mg,出院时继续服药2个月。
  
  (5)积极心理治疗:进行了积极心理干预、支持性心理治疗、认知行为治疗等。
  
  (6)辅助治疗:经颅磁、理疗、中药理疗等。
  
  2.2 治疗结果与随访
  
  (1)治疗结果:患者经治疗后抑郁症状明显减轻,抑郁自评量表:中度抑郁症状,担心回家后是否会反复,能否彻底戒毒成功,而心情欠佳。焦虑症状消失,焦虑自评量表:无焦虑症状;小便次数正常。患者仍有无力、失眠、饮食情况欠佳、发冷发热、肢体酸痛等不适,但认为在可控范围内,要求出院康复。于2019年10月16日出院。
  
  (2)随访情况:出院时告知患者,这些不适症状只会减轻,不会加重,要有坚定的信心。这些症状持续时间可能会比较长,心理要有充分准备。千万不能再回头,否则以后症状会更重,戒毒的难度更大。帕罗西汀继续服用,什么时候停用,与医师联系后定。对该患者进行了密集随访(微信或通话),开始10天,每天1次,11~20天内每2~3天1次,21天以后至今,每3~5天1次。目前患者情况,帕罗西汀已停用,抑郁情绪基本消失,停药后病情无波动;无焦虑症状,小便正常;饮食情况好,体重增加了10余斤;全身无力明显好转;性功能好转,但还是有点早泄;偶尔还有点打喷涕、腰、腿疼痛。总之,患者感到很好,已经上班了。
  
  3 讨论
  
  3.1 难治性美沙酮依赖综合征的概念
  
  本文提及难治性美沙酮依赖不是诊断问题,而是治疗的难易度方面的概念。戒美沙酮比戒海洛因难这是患者本人及戒毒科临床医务人员的共识。作者2016年即开始这项工作[2],目前已治疗这类患者上百例,并取得了比较好的效果。一般情况下,使用美沙酮、丁丙诺啡和纳洛酮联合治疗美沙酮依赖大都可在15~30天成功戒除,成功率比较高,成功的标准是,治疗结束后,患者不用任何阿片类药物,也不用曲马多等药,只用一些镇静类药,没有明显戒断症状。本例患者下决心戒美沙酮后至今已半年余,先后到过3家不同戒毒医院,接受过美沙酮、丁丙诺啡和纳洛酮联合治疗方法,两次冲击疗法,目前还有轻微的稽延性戒断症状,从其治疗难度看,冠以难治性美沙酮依赖综合征是名副其实的。
  
  3.2 本例成功戒除美沙酮依赖的要素分析
  
  本例患者虽然目前仍有轻微稽延性戒断症状,但患者对疗效满意,现已经上班了。我们认为是成功的。其成功因素如下:
  
  (1)患者有坚定的戒毒决心和毅力:患者曾经是个军人,对年轻时误入歧途很后悔,早就想戒掉了。故在服美沙酮10年间,未使用过一次海洛因。随着年龄的增长,认识到服美沙酮给自己工作带来极大不便、外出旅游受限、做父亲的责任感和长期服用美沙酮所致的便秘、还伴有严重的抑郁、焦虑障碍、性功能障碍等,下死决心要彻底戒掉美沙酮。用他的话说,没有回头路可走。故出院后虽然有不适,能控制自己未再回头。
  
  (2)纳洛酮冲击疗法[3]使其停用丁丙诺菲含片成为可能:该法的原理是根据患者体重使用东莨菪碱、少量氯丙嗪,患者入睡后,使用7~10mg纳洛酮静脉滴注,一次性的使纳洛酮充分冲刷阿片受体上阿片类物质并占据该受体,达到完全脱毒目的。患者的第1次冲击疗法效果尚可,在院观察3天基本正常,回去后因种种原因再服美沙酮。但第2次冲击疗法前已住院22天,试图减停丁丙诺啡含片,但减至每天1mg时,患者全身不适,根本无法再减少。只有再次进行床进一步深入探索和研究。该法治疗后,患者虽然也有不适,但经处理后丁丙诺菲含片停下来了,为他彻底戒除美沙酮打下了基础。
  
  (3)积极抗抑郁、焦虑治疗:根据患者入院时有严重的抑郁和焦虑症状,入院后给予帕罗西汀、阿普唑仑抗抑郁、焦虑治疗,消除了焦虑症状,减轻了抑郁症状,为其戒除美沙酮做好了铺垫。
  
  (4)其他:积极的心理治疗、各种辅助理疗、出院后的随访,支持指导、鼓励等也起到了积极的作用。
  
  2.3 在临床上发现,很多美沙酮依赖患者因各种原因,其中不乏有美沙酮不良反应因素[4-5],真心实意要求戒除美沙酮依赖者越来越多,随着美沙酮维持治疗时间的延长,戒除美沙酮依赖的难度越来越大。我们使用纳洛酮冲击疗法用于难治性美沙酮依赖患者的尝试,到目前为止,已做了14例次,均取得了很好的效果。
  
  【参考文献】
  
  [1] 王文甫,单飞豹,刘国阳,等。纳洛酮冲击疗法超快速脱毒的临床研究[J].中国药物滥用防治杂志,2008,14(4):189-192.
  
  [2] 陈银萍,王文甫,裴渝,等。美沙酮、丁丙诺菲加纳洛酮联合治疗美沙酮依赖综合征的可行性及疗效评价。——附21例美沙酮依赖脱毒的临床分析[J].中国药物滥用防治杂志,2017,23(4):211-213.
  
  [3] 伍望桥,陈艳玲。阿片类物质依赖快速脱毒治疗方法概述[J].中国药物滥用防治杂志,2016,22(3):183-186.
  
  [4] 史锡坤。美沙酮维持治疗中需强化的几个问题[J].中国药物滥用防治杂志,2017,23(3):129-131,138.
  
  [5] 钟瑞建,高箐,吴磊。379例海洛因成瘾者在美沙酮维持治疗中不良反应调查分析[J].中国药物滥用防治杂志,2010,16(1)27-29.
[责任编辑]杜新忠
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