病史：谢某，男性，42岁。因反复吸食海洛因10年，口服美沙酮10年，总病期20年于2019-09-16入院。患者于1998年11月因好奇在朋友引诱下开始吸食海洛因。以后量不断加大，每天1g左右，滥用方式改为静脉注射。停用或减量则会出现流涕、全身疼痛、失眠、焦虑等不适，再用则这些症状立即消失，伴有心理渴求。曾经多次自戒或住院戒毒均未成功。在滥用海洛因后几年，出现性功能障碍，主要是性欲下降。2009年开始口服美沙酮替代海洛因门诊维持治疗，最高剂量达90ml/d。以后自行减少至35ml/d。在服用美沙酮期间，能坚持每天上班。一直未在使用过海洛因。但性功能没有改善。期间曾想自戒，但每次美沙酮量只减至30ml就不能再往下减了。

　　

　　2019年5月开始，感觉到每天都要口服美沙酮，给自己工作带来极大不便、外出旅游受限、两个孩子的父亲的责任感、和长期服用美沙酮所致的便秘、性功能障碍等，下决心要彻底戒掉美沙酮。当即到长沙康达戒毒医院使用丁丙诺啡加纳洛酮治疗1个月，但丁丙诺菲停不下来，每晚必须要用丁丙诺啡含片0.4mg，否则会焦虑不安、“猫抓心”样感觉，双脚疼痛、不知如何摆放等持续不缓解，十分难受；心情抑郁、情绪低落。后又到重庆某戒毒所住院1周，认为没有疗效而于2019-06-28至2019-07-11在我院治疗。7月8日进行纳洛酮冲击疗法，治疗后观察3天，未用丁丙诺啡含片，只用少量改善睡眠的药。7月11日，患者认为疗效很好出院。但出院后出现全身无力、下肢疼痛、失眠等加上美沙酮维持治疗点就在家门口，故只保持10天又再次服用美沙酮。从每天20~30ml很快达到85ml。同时情绪极差，整天愁眉苦脸、担心美沙酮戒不了、这一辈子完了，甚至有轻身的想法；焦虑不安、失眠、忧心忡忡，还伴有尿频、尿急，每天小便数十次，在湘雅医学院、湖南中医药大学检查诊治，除了前列腺轻度肿大外，未发现异常。最后，还是下决心再次来我院治疗。2019年9月16日第二次住我院治疗。无其他毒品滥用史。既往有慢性丙肝病史10年；已婚，育有1子1女，入伍当兵2年，吸烟20年，每天20支。父母两系三代无精神病史、无糖尿病、高血压病史。检查：丙肝抗体阳性，余未见异常。专科检查：意识清晰、定向准确、交谈合作；未查出感觉障碍、无幻觉、妄想。注意力能集中；有抑郁、焦虑情绪，失眠、忧心忡忡，担心美沙酮是否能戒掉，有尿频、尿急，每天小便数十次。自知力完整。尿毒物定性检查：吗啡：阴性；甲基苯丙胺：阴性；氯胺酮：阴性；美沙酮阳性。焦虑自评量表：中度焦虑症状；抑郁自评量表：重度抑郁症状。入院诊断：根据患者临床特点、既往诊断和本次检查结果和ICD-10诊断标准，诊断为：1.阿片类物质（美沙酮）依赖综合征；2.阿片类物质（美沙酮）所致抑郁障碍；3.阿片类物质（美沙酮）所致焦虑障碍；4.阿片类物质所致性功能障碍；5.慢性丙型肝炎。

　　

　　2.1 治疗计划

　　

　　（1）减停美沙酮：以患者入院时每天美沙酮量（35ml）为起始量，每天减少5ml，同时给予洛非西定、罗痛定和镇静类药物，以保证减停美沙酮能平顺度过。

　　

　　（2）丁丙诺啡加纳洛酮治疗：在美沙酮减至10ml时，用丁丙诺啡加纳洛酮治疗，丁丙诺啡4mg开始，每天两次，每次用药后用纳洛酮0.4mg静脉滴注（也可肌内注射），丁丙诺啡每天减少1mg至停，纳洛酮用量不变。若丁丙诺啡不能完全停下来，可延长几天。

　　

　　（3）纳洛酮冲击疗法：上述方法达不到治疗目的，只有采用该法。该法是按患者体重计算东莨菪碱使用量加少量氯丙嗪静脉滴注，患者入睡后，使用7~10mg纳洛酮静脉滴注，一次性的使纳洛酮充分洗刷阿片受体上阿片类物质并占据该受体，达到完全脱毒目的[1]。

　　

　　（4）抗抑郁、焦虑治疗：患者入院时即开始使用帕罗西汀、阿普唑仑抗抑郁、焦虑治疗，帕罗西汀加至40mg，出院时继续服药2个月。

　　

　　（5）积极心理治疗：进行了积极心理干预、支持性心理治疗、认知行为治疗等。

　　

　　（6）辅助治疗：经颅磁、理疗、中药理疗等。

　　

　　2.2 治疗结果与随访

　　

　　（1）治疗结果：患者经治疗后抑郁症状明显减轻，抑郁自评量表：中度抑郁症状，担心回家后是否会反复，能否彻底戒毒成功，而心情欠佳。焦虑症状消失，焦虑自评量表：无焦虑症状；小便次数正常。患者仍有无力、失眠、饮食情况欠佳、发冷发热、肢体酸痛等不适，但认为在可控范围内，要求出院康复。于2019年10月16日出院。

　　

　　（2）随访情况：出院时告知患者，这些不适症状只会减轻，不会加重，要有坚定的信心。这些症状持续时间可能会比较长，心理要有充分准备。千万不能再回头，否则以后症状会更重，戒毒的难度更大。帕罗西汀继续服用，什么时候停用，与医师联系后定。对该患者进行了密集随访（微信或通话），开始10天，每天1次，11~20天内每2~3天1次，21天以后至今，每3~5天1次。目前患者情况，帕罗西汀已停用，抑郁情绪基本消失，停药后病情无波动；无焦虑症状，小便正常；饮食情况好，体重增加了10余斤；全身无力明显好转；性功能好转，但还是有点早泄；偶尔还有点打喷涕、腰、腿疼痛。总之，患者感到很好，已经上班了。

　　

　　

　　3.1 难治性美沙酮依赖综合征的概念

　　

　　本文提及难治性美沙酮依赖不是诊断问题，而是治疗的难易度方面的概念。戒美沙酮比戒海洛因难这是患者本人及戒毒科临床医务人员的共识。作者2016年即开始这项工作[2]，目前已治疗这类患者上百例，并取得了比较好的效果。一般情况下，使用美沙酮、丁丙诺啡和纳洛酮联合治疗美沙酮依赖大都可在15~30天成功戒除，成功率比较高，成功的标准是，治疗结束后，患者不用任何阿片类药物，也不用曲马多等药，只用一些镇静类药，没有明显戒断症状。本例患者下决心戒美沙酮后至今已半年余，先后到过3家不同戒毒医院，接受过美沙酮、丁丙诺啡和纳洛酮联合治疗方法，两次冲击疗法，目前还有轻微的稽延性戒断症状，从其治疗难度看，冠以难治性美沙酮依赖综合征是名副其实的。

　　

　　3.2 本例成功戒除美沙酮依赖的要素分析

　　

　　本例患者虽然目前仍有轻微稽延性戒断症状，但患者对疗效满意，现已经上班了。我们认为是成功的。其成功因素如下：

　　

　　（1）患者有坚定的戒毒决心和毅力：患者曾经是个军人，对年轻时误入歧途很后悔，早就想戒掉了。故在服美沙酮10年间，未使用过一次海洛因。随着年龄的增长，认识到服美沙酮给自己工作带来极大不便、外出旅游受限、做父亲的责任感和长期服用美沙酮所致的便秘、还伴有严重的抑郁、焦虑障碍、性功能障碍等，下死决心要彻底戒掉美沙酮。用他的话说，没有回头路可走。故出院后虽然有不适，能控制自己未再回头。

　　

　　（2）纳洛酮冲击疗法[3]使其停用丁丙诺菲含片成为可能：该法的原理是根据患者体重使用东莨菪碱、少量氯丙嗪，患者入睡后，使用7~10mg纳洛酮静脉滴注，一次性的使纳洛酮充分冲刷阿片受体上阿片类物质并占据该受体，达到完全脱毒目的。患者的第1次冲击疗法效果尚可，在院观察3天基本正常，回去后因种种原因再服美沙酮。但第2次冲击疗法前已住院22天，试图减停丁丙诺啡含片，但减至每天1mg时，患者全身不适，根本无法再减少。只有再次进行床进一步深入探索和研究。该法治疗后，患者虽然也有不适，但经处理后丁丙诺菲含片停下来了，为他彻底戒除美沙酮打下了基础。

　　

　　（3）积极抗抑郁、焦虑治疗：根据患者入院时有严重的抑郁和焦虑症状，入院后给予帕罗西汀、阿普唑仑抗抑郁、焦虑治疗，消除了焦虑症状，减轻了抑郁症状，为其戒除美沙酮做好了铺垫。

　　

　　（4）其他：积极的心理治疗、各种辅助理疗、出院后的随访，支持指导、鼓励等也起到了积极的作用。

　　

　　2.3 在临床上发现，很多美沙酮依赖患者因各种原因，其中不乏有美沙酮不良反应因素[4-5]，真心实意要求戒除美沙酮依赖者越来越多，随着美沙酮维持治疗时间的延长，戒除美沙酮依赖的难度越来越大。我们使用纳洛酮冲击疗法用于难治性美沙酮依赖患者的尝试，到目前为止，已做了14例次，均取得了很好的效果。